Этапы и используемые препараты

• Премедикацией – подготовкой пациента к погружению в медикаментозный сон. Используются промедол, фентанил, сибазон. Профилактика расстройств сердечной деятельности в ходе обезболивания представлена введением атропина;

• Вводным наркозом – непосредственным введением головного мозга в наркотический сон при помощи барбитуратов. Используются тиопентал, гексенал, каллипссол. Все они угнетают функцию дыхательного центра, поэтому вводятся постепенно под четким контролем оксигенации;

• Мышечной релаксацией – полным расслаблением мышц. После засыпания больного и адекватного насыщения организма кислородом вводится релаксант дитилин, что необходимо для интубации трахеи. Длительное поддержание релаксации достигается введением ардуана;

• Эндотрахеальная интубацией – введением специальной пластиковой трубки нужного диаметра в трахею. С ее помощью осуществляется свободная подача газовой смеси определенного состава и концентрации в легкие. На конце трубки имеется воздушная манжета, плотно перекрывающая вход в дыхательные пути, что предупреждает попадание в них инородных предметов (в первую очередь, рвотных масс);

Основные показания

Операциях в традиционной абдоминальной хирургии, когда нужно абсолютное расслабление мышц брюшного пресса (вмешательства, на желудке, кишечнике, печени, поджелудочной железе, при больших вентральных грыжах);

• Операциях в торакальной и кардиохирургии. Они требуют строжайшего контроля за состоятельностью дыхания;

• Операции в лапароскопической хирургии, требующие максимального расслабления брюшной стенки, что увеличит объем живота и уменьшит внутрибрюшное давление;

• Вмешательствах на головном мозге, в связи с необходимостью обеспечения адекватной оксигенации его клеток;

• Любых продолжительных операциях, когда другие методы общего или регионарного обезболивания не могут обеспечить достаточной глубины анестезии.

Последствия и осложнения

1. Невозможность интубации по техническим причинам;

2. Регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, приводящая либо к асфиксии, либо к тяжелым послеоперационным пневмониям;

3. Повреждение слизистых оболочек ротоглотки, структур гортани и трахеи;

4. Перегиб или обтурацияэндотрахеальной трубки;

5. Ларинго- и бронхоспазм – непредвиденное сужение просвета дыхательных путей, что затрудняет ИВЛ;

Введение трубки в один из магистральных бронхов, что становится причиной пневмоторакса, разрыва легкого, неадекватной оксигенации организма.

65. Показания для проведения неотложных мероприятий в кардиологии. Алгоритм оказания неотложной помощи. Порядок реанимационных мероприятий. Электроимпульсная терапия. Критерий эффективности реанимационных мероприятий.

Выделяют 3 стадии СЛЦР по П. Сафару:

1 стадия – элементарного поддержания жизни, главной целью осуществления которой является общая оксигенация.

Она состоит из 3 этапов:

а) восстановление проходимости дыхательных путей

б) проведение ИВЛ

с) проведение наружного массажа сердца

II стадия – дальнейшее поддержание жизни. Главной задачей этой стадии является восстановление самостоятельного кровообращения. Эти мероприятия проводит специализированная бригада медицинской помощи или врачи стационара. Различают такие этапы этой стадии:

а) медикаментозное лечение

б) проведение ЭКГ-контроля с целью определения вида остановки кровообращения

с) проведение дефибрилляции в случае фибрилляции желудочков.

III стадия – длительное поддержание жизни. Ее цель – церебральная реанимация, дальнейшая терапия нарушений гомеостаза, осложнений. Она проводится также в 3 этапа:

а) оценка состояния больного в смысле возможности его полноценного оживления

б) мероприятия, направленные на восстановление нормального мышления

с) интенсивная терапия осложнений постреанимационного периода

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется тройным приемом по Сафару - запрокидывание головы, предельное смещение вперед нижней челюсти и открывание рта больного.

ИВЛ на этапе доврачебной помощи осуществляется «рот в рот» выдыхаемым воздухом. При этом об эффективности вдоха судят по подъему грудной клетки.

При отсутствии кровообращения немедленно приступают к непрямому массажу сердца. Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего и кисть одной руки кладет на нижнесрединную треть грудины, а кисть второй – сверху, поперек первой для увеличения давления. Плечи реаниматора должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не согнуты. Ритмичными толчками проксимальной части кисти надавливают на грудину с целью смещения ее в направлении к позвоночнику приблизительно на 4-5 см. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из участников бригады мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну. Число сжатий грудной клетки должно быть 100 в 1 минуту.соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания у детей 15:2, если СЛР проводят 2 человека, 30:2 – если ее проводит 1 человек.

На II стадии на фоне ИВЛ и массажа сердца вводят медикаментозные средства.

Как можно быстрее, в идеале одновременно с началом массажа, в вену вводится адреналин и атропин. При невозможности в/в введения препараты применяют эндотрахеально в дозах, в 10 раз превышающих в/в у детей. Предварительно препараты разводят 10мл дистиллированной воды. Каждые 3-5 минут вводят 1 мг адреналина в/в или 2-3 мл эндотрахеально. Атропин – вводится 3 мг в/в однократно.

На II этапе проводится электрокардиография для определения вида остановки кровообращения.

Различают 3 вида остановки кровообращения:

- асистолия (изолиния на ЭКГ)

- фибрилляция желудочков – (некоординированные сокращения отдельных мышечных волокон), на ЭКГ - в виде беспорядочных зубцов разной амплитуды

- «неэффективное сердце» - электрическая активность сердца сохранена, но сердечные сокращения резко ослаблены или отсутствуют. На ЭКГ комплексы сохранены, но чаще они деформированы, с низкой амплитудой.

При фибрилляции желудочков эффективное средство восстановления сердечной деятельности – электрическая дефибрилляция. Рекомендуется проведение разрядов в 200, 200 и 360 Дж (4500 и 7000 В). Все последующие разряды - 360 Дж.

При фибрилляции желудочков после 3-его разряда вводится кордарон в начальной дозе 300 мг (в 20мл физраствора или 5%раствора глюкозы), повторно – по 150 мг ( максимум до 2 г). При отсутствии кордарона вводят лидокаин – 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.

Соду вводят (4% - 100 мл) только в случае тяжелого ацидоза, после 20-25 минут СЛЦР.

Сернокислая магнезия – 1-2 г в/в в течение 1-2 минут, повторить через 5-10мин.

III стадию проведения СЛЦР начинают после доставки больного в ОРИТ. Ее эффективность зависит от тяжести исходного состояния (до остановки кровообращения), длительности остановки кровообращения, выраженности нарушения основных жизненных функций и характера осложнений, которые возникли после реанимации.

Электроимпульсная терапия.

ЭИТ — высокоэффективный метод лечения тахиаритмий, незаменимый при критическом состоянии больного.

Показания к экстренной ЭИТ. Абсолютными жизненными показаниями для проведения экстренной ЭИТ являются вызванные тахиаритмией шок или отек легких.Экстренная ЭИТ обычно выполняется и в случаях выраженной (более 150 в 1 мин) тахикардии, при нестабильной гемодинамике, сохраняющейся ангинозной боли или противопоказаниях к применению антиаритмических средств.

Необходимое оснащение. Для проведения ЭИТ нужно иметь то же оснащение, что и для выполнения усложненной СЛР (дефибриллятор-монитор или дефибриллятор и электрокардиограф, аппарат ИВЛ, воздуховоды, лекарственные препараты и растворы, кислород). Больной должен находиться в положении, позволяющем при необходимости проводить интубацию трахеи и закрытый массаж сердца. Обязательно иметь надежный венозный доступ (желательна катетеризация периферической вены; в противном случае следует обратить внимание на надежность фиксации иглы в вене).

Подготовка больного. Перед проведением ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям, как правило, нет времени для должной подготовки больного. По возможности проводят оксигенотерапию 100 % увлажненным кислородом. Коррекцию электролитного баланса и КОС осуществляют исключительно по специальным показаниям и при наличии времени.

Обезболивание и седация. Перед проведением ЭИТ всем больным, находящимся в сознании, необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Для этого внутривенно медленно вводят 0,05 мг фентанила. При исходном угнетении дыхания применяют ненаркотические анальгетики (2,5 г анальгина). Введение в медикаментозный сон осуществляют с помощью диазепама (седуксен, реланиум): 5 мг препарата вводят внутривенно струйно медленно, а затем добавляют по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания больного. Для предотвращения угнетения дыхания следует использовать минимально возможные дозы наркотических анальгетиков и диазепама. В момент засыпания пациента особое внимание нужно обратить на дыхание, так как в это время вероятность его нарушения наиболее высока.

Техника проведения.Необходимую энергию разряда определяют исходя из того, что при наджел уд очковых тахикардиях и трепетании предсердий для первого воздействия достаточно 50 Дж, при мерцании предсердий или желудочковой тахикардии — 100 Дж, в случае полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж. При каждом последующем разряде его энергию увеличивают вдвое вплоть до максимальной (360 Дж).

Для максимального снижения электрического сопротивления при ЭИТ кожу под электродами обезжиривают спиртом или эфиром; используют марлевые прокладки, хорошо смоченные изотоническим раствором натрия хлорида, или специальные пасты; плотно и с силой прижимают электроды к грудной стенке; наносят разряд в момент полного выдоха больного.

Сразу после ЭИТ необходимо оценить ритм, и в случае его восстановления зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.

Использование антиаритмических средств. Если три разряда с нарастающей энергией не восстановили сердечный ритм, то четвертый — максимальной энергии (360 Дж) — наносят после внутривенного введения антиаритмического препарата, показанного при данном нарушении ритма. При желудочковой тахикардии с этой целью чаще всего используют лидокаин, при над-желудочковой — верапамил, при тахикардиях неясного генеза или устойчивых к лидокаину и верапамилу — новокаинамид. Соответствующий антиаритмический препарат назначают и для закрепления полученного эффекта.

Неэффективность ЭИТ может быть связана с нарушением методики проведения, тяжелыми расстройствами электролитного баланса или КОС, что требует соответствующей коррекции.

Осложнения ЭИТ. Постконверсионные аритмии, и прежде всего фибрилляция желудочков, обычно развиваются в случаях нанесения разряда в ранимую фазу сердечного цикла. При возникновении фибрилляции желудочков немедленно наносят повторный электрический разряд с начальной энергией 200 Дж.

Тромбоэмболии (легочной артерии или артерий большого круга кровообращения) чаще развиваются у больных с тромбо-эндокардитом и при длительно существующем мерцании предсердий. В этих случаях для предупреждения тромбоэмболии коррекцию ЧСС лучше проводить с помощью лекарственных препаратов (дигоксин, верапамил и др.). Для лечения развившихся тромбоэмболических осложнений используют тромболитические препараты, гепарин, кислород.

Нарушения дыхания являются следствием неадекватной премедикации и анальгезии. Для предупреждения угнетения дыхания перед ЭИТ надо, если позволяет время, проводить полноценную оксигенотерапию. Для введения больного в медикаментозный сон следует использовать минимально возможные дозы препаратов, вводить лекарственные средства внутривенно дробно или очень медленно

Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов большой энергии. Для предупреждения ожогов при наличии времени кожу под электродами надо тщательно обезжирить; лучше использовать не пасты, а прокладки, смоченные токопроводящим раствором, причем размер прокладок должен быть чуть больше размера электродов. ЭИТ необходимо проводить разрядом как можно более низкой энергии. Разряд следует наносить в момент выдоха, с силой прижимая электроды к грудной стенке.

Артериальная гипотензия после ЭИТ развивается редко, обычно не выражена и сохраняется недолго.

Отек легких изредка возникает через 1-3 ч после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существующим мерцанием предсердий.

Изменения реполяризации на ЭКГ после ЭИТ разнонаправле-ны, неспецифичны и могут сохраняться несколько часов.

Повышение активности ферментов (АсАТ, ЛДГ, КФК) связано в основном с влиянием ЭИТ на скелетные мышцы. Активность кардиоспецифичных ферментов (MB КФК) увеличивается лишь при многократных разрядах высокой энергии.