Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «______Дитячі інфекційні хвороби_________»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №__2_ «Диференційна діагностика інфекційних захворювань із синдромом ангіни та дифтерії мигдаликів у дітей»

Курс ______6________Факультет _____медичний-педіатрія________

Затверджено на методичній нараді

кафедри

« »________ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _2_: «Диференційна діагностика інфекційних захворювань із синдромом ангіни та дифтерії мигдаликів у дітей» - 4 год.

1. Актуальність теми:

Кожного року в Україні на інфекційні захворювання хворіють 550-800 тис. дітей без урахування грипу та ГРВІ. На сьогодні в структурі дитячої смертності інфекційні захворювання займають 5 місце.

Своєчасність та якість надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями також залежить від повноти застосування сучасних методів діагностики та лікування хворих.

Актуальність викладення матеріалу обумовлена також поширенням показника дифтерійної інфекції серед дітей, який перевищує аналогічний показник серед всього населення в 1,4 рази. Зростає кількість носіїв токсигенних штамів дифтерії серед дітей. Це свідчить про високе поширення дифтерійної інфекції в дитячому віці. За матеріалами проведених досліджень відзначається зростання захворюваності дітей в 1,7 рази, смертність зросла в 2 рази. Питома вага правильно щеплених серед захворілих дітей становить 66,5%, але перебіг дифтерійної інфекції в 71% випадків був у легкій формі.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

-ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу дифтерії.

I рівень

-студент повинен засвоїти клінічні варіанти перебігу дифтерії; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування; знати профілактику дифтерії. II рівень

-надати студентам можливість оволодіти на­вичками проведення диференційної діагностики захворювань: дифтерії та інших з синдромом ангіни.

III рівень

-надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг дифтерії та при виникненні ускладнень. IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Нормальна анатомія	Будова лімфоідної системи, будова ССС, нервової системи	Вказати основні структурні елементи лімфовузла. Вміти оцінювати анатомо-топографічні особливості лімфоїдної системи.
	2. Гістологія	Будова лімфовузлів	Вказати клітинні елементи шкіри, вказати клітинні елементи лімфовузла
	3. Мікробіологія	Знання про збудника дифтерії	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; - серологічних
	4. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів у лімфоїдній системи, ССС, нервової системи.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у лімфоідній тканині при різних видах ураження, у ССС, нервовій системі.
	5. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб.	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів.
2.	Наступні дисципліни
	1. Отоларингологія	Захворювання з синдромом ангіни	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	Внутрішньо предметна інтеграція.	Час появи ангіни від початку захворювання, наявність інтоксикаційного синдрому, полілімфоаденопатії, гепатолієнального синдрому. Наявність ускладнень: міокардит, нефрит, артрит, полінейропатії, основні клінічні симптоми.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань з синдромом ангіни, синдромом полілімфаденопатії.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Дифтерія - гостра бактеріальна антропонозна інфекція, яка спричиняється коринебактеріями, характеризується запальним процесом з утворенням фібринозної плівки на місці інвазії збудника (дифтеритичне або крупозне запалення), явищами загальної інтоксикації та токсичним ураженням органів кровообігу, нервової системи, надниркових залоз, нирок. Переважним шляхом передачі є крапельний.

Збудник - дифтерійна коринебактерія, не утворює спори, грампозитивна. Стійка при висушуванні та на холоді. Чутлива до високої температури і дезінфікуючих засобів. Характерна ознака збудника - токсиноутворення. Однак здатність токсиноутворення різних штамів збудника неоднакова, можлива навіть її втрата. Але під впливом бактеріофагів нетоксигенні варіанти можуть стати токсигенними. Найважливіший з токсинів - екзотоксин (гістотоксин), який визначає патогенність коринебактерій дифтерії. Виробляють збудники і інші біологічно активні речовини, зокрема гіалуронідазу, завдяки якій збудник проникає в навколишні тканини з ділянки локального специфічного процесу та полегшується всмоктування токсину в лімфу та кров. Період циркуляції токсину в крові не більший ніж 12-24 години через інтенсивну фіксацію його клітинами (у першу чергу нервової системи). За культуральними, морфологічними та біохімічними властивостями розрізняють 3 основних типи дифтерійних бактерій: gravis, intermedins і mitis. Вони можуть спричиняти різні по важкості перебігу клінічні форми хвороби.

Джерело інфекції - хворі на дифтерію (заразні з початку до 15 - 25 дня хвороби) та бактеріоносії токсигенного штаму збудника. Основний механізм зараження - повітряно-краплинний, внаслідок стійкості збудника можливий також контактний шлях передачі. Індекс контагіозності - 0,15 - 0,2. Захворюють особи, в яких немає антитоксичного імунітету або напруженість його низька (вміст антитоксину нижче за 0,03 МО в 1 мл крові). Повторні випадки захворювання на дифтерію свідчать про відсутність або недостатню напруженість антитоксичного імунітету у окремих осіб, що перехворіли. Тому особам, що перенесли дифтерію, продовжують ревакцинацію.

В патогенезі дифтерії вирішальне значення має дія екзотоксину. В ділянці вхідних воріт збудник розмножується та виділяє екзотоксин, який проникає в кров, що призводить до токсемії, а в ділянці вхідних воріт до місцевого запального процесу. Ураження екзотоксином серця (кардіоміоцити, інтра - та екстракардіальний іннерваційний апарат, інтерстиціальна тканина), симпатичних гангліїв вегетативної нервової системи, наднирків, нирок (головним чином канальців) та універсальна капіляропатія призводять до гемодинамічних розладів. Особливо інтенсивно уражуються органи кровообігу: дегенеративне переродження м'язових волокон, продуктивні зміни в інтерстиціальній тканині, глибокі порушення обмінних процесів призводять до загибелі клітин і заміщенням їх сполучною тканиною. В периферичних нервах розвивається токсичний паренхіматозний неврит. Наслідком дифтерійної токсемії є також ураження інших відділів нервової системи, зокрема мієлінових оболонок периферичних нервів.

При токсичній дифтерії відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів. При цьому також ураджуються судини ниркових клубочків, можливий розвиток гострої недостатності нирок.

З дією токсину пов'язані місцеві ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, діючи як специфічний інгібітор аміноацетилтрансферази - ферменту, що бере участь у складанні поліпептидних ланцюгів з амінокислот. Місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз епітелію. Токсин зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин з формуванням на поверхні уражених покривів фібринозого наліту (плівка) - характерної ознаки дифтерії. Якщо фібринозна плівка випадає на слизові оболонки, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм, вона пронизує всю товщу слизової оболонки і щільно з нею зв'язана. Це дифтеритичне запалення (поняття патологоанатомічне). Якщо фібринозна плівка випадає на слизові оболонки, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм, вона не зв'язується з нею щільно і легко відділяється. Це крупозне запалення, що характерно для дифтерії гортані, трахеї, бронхів.

Проникнення токсину по лімфатичних судинах в регіонарні лімфатичні вузли обумовлює їх запалення.

Наслідком дифузного розповсюдження токсину, завдяки вмісту в ньому гіалуронідази, є періфокальний набряк. Бактеріемія дифтерії не властива.

Клініка дифтерії мигдаликів. Інкубаційний період 2-10 днів. В залежності від ступеня загальної інтоксикації та інтенсивності місцевого запального процесу розпізнають локалізовану, поширену та тяжку токсичну форми дифтерії мигдаликів. Локалізована дифтерія піднебінних мигдаликів. Характеризується незначною або помірною інтоксикацією та місцевим запальним процесом, обмеженим ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням, втратою апетиту, субфебрільним підвищенням температури, незначними болями при ковтанні помірним збільшенням мало болючих тонзилярних лімфовузлів. В залежності від характеру ураження мигдаликів відрізняють катаральну, острівцеву і плівчасту форми дифтерії мигдаликів.

Катаральна (атипова) форма розпізнається у вогнищах дифтерії при наявності у контактних помірного збільшення мигдаликів, незначної гіперемії з цианотичним відтінком їх слизової оболонки, субфебрільної температури та незначних симптомів загальної інтоксикації. Діагноз підтверджується виділенням токсигенного штаму збудника дифтерії.

Відсутністю будь-яких клінічних проявів відрізняється від катаральної форми дифтерії бактеріоносійство.

Острівцева форма в наш час найчастіше зустрічається у щеплених дітей. Спостерігаються щільно зв'язані з поверхнею помірно збільшених мигдаликів острівки нальотів білуватого або білувато-сірого кольору розміром від 1 до 3-4 мм, наліт можна зняти без труднощів, його відторгнення може не супроводжуватися кровоточивістю. Прояви загальної інтоксикації незначні: самопочуття порушено мало, температура субфебрільна, помірні болі при ковтанні, декілька збільшені регіонарні лімфатичні вузли. Важливе значення для діагностики має своєчасне бактеріологічне дослідження на дифтерійну паличку. Ускладнення при цій формі, навіть при самовилікуванні, спостерігається не у всіх дітей, в основному, легкі форми міокардитів.

Плівчаста (тонзілярна форма): початок гострий з підвищення температури до 38 - 39 С, головний біль, млявість, зниження апетиту, іноді блювання. Слизова оболонка набрякла, гіперемічна здебільш з ціанотичним відтінком, мигдалики збільшені, на їх поверхні білуваті, білувато-сірі нальоти з гладкою або хвилястою поверхнею. Нальоти щільно зв'язані з прилеглою тканиною, важко знімаються шпателем, при знятті спостерігається кровотеча. Знята плівка має фібринозний характер (еластична, не розтирається між шпателями). Плівчаста форма дифтерії мигдаликів часто супроводжується набряком слизової оболонки (піднебінних дужок, язичка) та, навіть, паратонзилярних тканин. Іноді виявляються клінічні ознаки ураження серцево-судинної системи (тахікардія, розширення границь серцевої тупості, приглушення тонів серця, ніжний систолічний шум). Перебіг цієї форми до 6-7 днів: температура знижується через 2-3 дні, нальоти зберігаються до 6-7 днів.

Поширена форма дифтерії мигдаликів характеризується чіткіше вираженими проявами загальної інтоксикації: температура 38 Сі вище, блідість, млявість, анорексія, появляється помірний біль у горлі, особливо при ковтанні. Щільні сірувато-білого або брудно-сірого кольору нальоти з хвилястою поверхнею поширюються за межи мигдаликів на передні піднебінні дужки, язичок, носоглотку. Нальоти не знімаються шпателем, при відторгненні плівки поверхня під нею кровоточить, а знята плівка має фібринозний характер (еластична, не розтирається, зберігає форму). Слизова оболонка дещо гіперемійована з ціанотичним відтінком, спостерігається чіткий набряк слизової оболонки навколо ділянки ураження нальотами (періфокальний набряк). Набряк може охоплювати навколомигдаликові тканини. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, помірно болючі. При поширеній формі з перших днів хвороби виявляються симптоми ураження серцево-судинної системи.

У порівняні з локалізованою формою нальоти зберігаються більш тривалий час - до 10 - 12 днів (без серотерапії). При умовах своєчасного введення сироватки захворювання закінчується доброякісно, ускладнення тяжкими не бувають.

Тяжка (токсична) форма дифтерії мигдаликів починається гостро, іноді при прогресуванні процесу з локалізованої та поширеної форм. Початок гострий, температура 40 С, сильний головний біль, блювання, анорексія, блідість, наростаюча слабкість. Слизова оболонка набрякла, гіперемійована з ціанотичним відтінком. Мигдалики значно збільшені, їхня поверхня вкрита товстими білувато-сірими, брудно-сірими, сірими нальотами з нерівною поверхнею. У перші години захворювання нальоти тонкі, легко знімаються, але на цьому місці з'являються знову. Нальоти поширюються на передні дужки, язичок, м'яке та тверде піднебіння, задню стінку глотки. Голос має носовий відтінок. Дихання стає шумним. Лице бліде, губи сухі, потріскані. Рот напіввідкритий, з рота солодко-гнилий приторний запах. При огляді ротоглотки відчувається неприємний солодкувато-гнилий запах. Спостерігається інтенсивний перифокальний набряк, набряк розповсюджується на підшкірну основу шиї. Шкіра над ділянкою набряку не змінена. Набряк шиї двобічний, щільнуватий. В останні роки спостерігається значна щільність набряку шиї, інколи змінений (частіше синюшний) колір шкіри цієї ділянки. В залежності від розповсюдження набряку прийнято було говорити про токсичну дифтерію І ступеня - набряк поширюється до середини шиї, II ступеня - до ключиці і III ступеня - нижче ключиці. Таке визначення ступеню токсикозу на основі розповсюдження перифокального набряку тільки орієнтовне. Для повної оцінки тяжкості хвороби слід враховувати сукупність ознак загальної інтоксикації, зокрема - прояви ураження серцево-судинної та нервової систем, а також характер інших локальних змін (поширеність нальотів на слизовій оболонці глотки, глибину її ураження, щільність набряку шиї тощо). Тому доцільно токсичну форму дифтерії характеризувати як тяжку форму хвороби з токсикозом, ступінь якого визначається за сукупністю локальних змін та характерних проявів загальної інтоксикації. При токсичних та гіпертоксичних формах дифтерії існує небезпека розвитку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ). Шок може розвинутись також про послідовному ускладненні форми (від субтоксичної до токсичної III ступеня), особливо при комбінації з іншими локалізаціями (носоглотка, ніс, гортань) без своєчасного лікування.

Первинні гіпертоксичні форми дифтерії спостерігаються рідко. Клінічна симптоматика їх зводиться до проявів інфекційно-токсичного шоку з надшвидкими темпами прогресування патологічного процесу, швидким розвитком синдрому ДВЗ (геморагічна форма): кровоточивість місць ін'єкцій, кровотечі, крововиливи. Прояви інфекційно-токсичного шоку можуть інколи випереджувати розвиток локального запального процесу на мигдаликах. В окремих випадках не встигають утворитися характерні для дифтерії фібринозні нальоти, що створює значні діагностичні труднощі. Локальні зміни обмежуються значним набряком м'яких тканин ротоглотки та підшкірної основи шиї. Прогноз несприятливий. Хворі помирають в перші 2-3 дня хвороби.

У дітей раннього віку, а також у дітей старшого віку при тяжких супутніх захворюваннях при токсичних формах відмічається незначне збільшення регіонарних лімфатичних вузлів і слабка вираженість набряку підшкірної клітковини шиї.

Ускладнення. Найтиповішим є ускладнення з боку органів кровообігу -міокардит, який характеризується загальними ознаками ураження серцевого м'язу з порушенням ритму. Несприятливою ознакою є тріада: блювання, біль у животі, ритм галопу. На ЕКГ фіксуються ознаки ураження міокарда, блокада передсердношлуночкового пучка або повна передсердношлуночкова блокада.

Ускладненням з боку нервової системи є множинний токсичний паренхіматозний неврит (поліневрит). За клінічними ознаками поліневропатичний синдром змішаний, відмічаються чутливі, рухові і вегетативні розлади. Паралічі носять периферичний характер з гіпотонією і атрофією м'язів і зникненням сухожилкових рефлексів. Часто спостерігаються не повні паралічі, а парези. Характерна послідовність розвитку синдрому: спочатку бульбарні розлади (параліч або парез м'якого піднебіння, параліч акомодації, а згодом приєднується поліневрит з ураженням дистальних відділів кінцівок).

У гострому періоді може розвитися нефроз з протеїнурією, лейкоцитурією та цилиндрурією, можлива гостра недостатність нирок з олігоанурією та гіперазотемією.

Клінічна діагностика дифтерії мигдаликів зв'язана з певними труднощами. Наявність багатьох клінічно подібних хвороб вимагає їх виключення. Диференціально-діагностичні ознаки дифтерії мигдаликів та клінічне подібних хвороб (фолікулярна ангіна, лакунарна ангіна, флегмонозна ангіна-паратонзиліт інфільтративний або абсцедуючий, скарлатинозна некротична ангіна, ангіна Сімановського-Венсана, ангіни при лейкозах, агранулоцитозі та інших системних хворобах) систематизовані на таблиці 1.

Дифтерію диференціюють також з інфекційним мононуклеозом.

Диференціальна діагностика поразок ротоглотки

при дифтерії (локалізована і розповсюджена форми)

і ангінах кокової етіології

Дифтерія ротоглотки	Ангіни кокової етіології
Характер місцевого запального процесу Збільшення мигдаликів
Головним чином за рахунок набряку, рельєф мигдаликів згладжується, темпи збільшення швидкі	Переважно за рахунок інфільтрації, структура їхньої поверхні виражена чітко, темпи збільшення більш повільні
Гіперемія мигдаликів і піднебінних дужок
Частіше помірна, рівномірна, з ціанотичним відтінком і чіткими межами. При сполученні з ГРВІ можуть спостерігатися більш розлита і яскрава гіперемія мигдаликів, піднебінних дужок і піднебіння, а також задньої стінки глотки, їхня зернистість, соковитість, ін'єкція судин	Частіше яскрава, розлита чи відмежована, відзначаються ділянки більш вираженої гіперемії й інфільтрації
Біль у горлі при ковтанні
Слабка	Інтенсивна, більш виражена при стрептококових ангінах
Реакція тонзилярных лімфовузлів
Помірно збільшені, слабко болючі	Збільшені помірно (чи більш значно при повторних ангінах), болючі, що більш виражено при стрептококових ангінах
Характер нальотів
Островкова форма На поверхні мигдалин розташовуються одиничні чи множинні острівці нальоту, щільної консистенції, важко знімаються. (Таким змінам у зіві відповідає короткочасна невисока температура тіла, загальний стан порушений мало)		Фолікулярна ангіна Гнійне розплавлювання (мікроабсцеси) фолікулів. Фолікули з'являються повторно слідом за кожним підвищенням температури тіла. Змінам у зіві частіше відповідає висока і більш тривала температура тіла, іноді з коливаннями, значне порушення загального стану

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ДИФТЕРІЇ:

1.Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2.Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3.Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження–виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4.РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5.РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6.РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7.Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8.Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9.Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10.ЕКГ – дослідження у динаміці.

11.Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12.Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13.Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14.Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

ЛІКУВАННЯ

1.Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2.Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3.Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

-При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.

-Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

-При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

-При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

-При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 -150 000

4.Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

5.Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

6.Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

7.Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Провідну роль у боротьбі з дифтерією відіграє активна імунізація. З цією метою застосовують адсорбовану кашлюшно-дифтерійно-правцева (АКДП) вакцина, дифтерійно-правцевий (АДП) анатоксин та анатоксини із зменшеним вмістом антигенів (АДП-М та АД-М). Щеплення АКДП - вакциною здійснюють з тримісячного віку тричі з інтервалом ЗО днів ( по 0,5 мл внутрішньом'язово). Ревакцинацію проводять у 18 міс. (АКДП - вакцина 0,5 мл), а подальші ревакцинації - одноразово АДП - анатоксином (0,5 мл) в 6,11,14 і 18 років. Внаслідок того, що дифтерія "подорослішала", схема активної імунізації передбачає ревакцинацію дорослих кожні наступні десять років (28, 38, 48) АДП - М - анатоксином (0,5 мл) одноразово. Щеплення особам у віці понад 50 років проводиться за епідпоказаннями. АДП-анатоксин та АДП-М-анатоксин застосовуються у дітей з протипоказаннями або у перехворілих на кашлюк. Вакцинація такими препаратами складається з двох введень вакцини по 0,5 мл з проміжком ЗО днів, перша ревакцинація проводиться через 9-12 місяців, подальше введення препарату проводиться згідно віку. Охоплення щепленнями 95% сприйнятливого до даної інфекції населення гарантує максимальний успіх.

Засобами запобігання поширенню дифтерії є раннє виявлення, ізоляція та лікування хворих і носіїв коринебактерій. Після ізоляції проводять заключну дезинфекцію. Нагляд за осередком інфекції здійснюють протягом 7 днів з обов'язковим бактеріологічним дослідженням слизу з носа та мигдаликів на дифтерію у всіх осіб, що мали контакт з хворими.

УСКЛАДНЕННЯ:

Дифтерійна кардіопатія, міокардит, токсична полінейропатія, метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку, токсичний нефрозонефрит, імунокомплексний нефрит, гостра ниркова недостатність, ІТШ, ДВЗ – синдром, серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність, поліорганна недостатність. Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.

Синдромальная терапія

При токсичних формах уводять:

• реополиглюкін, альбумін, 10% розчин глюкози з інсуліном, аскорбіновою кислотою і хлористим калієм. Співвідношення колоїдів і кристаллоїдів 1:2 з розрахунку вікових фізіологічних норм, загальним обсягом від 50 до 100 мол/кг у добу під контролем діурезу;

• гідрокортизон — 5-10 мг/кг чи преднізолон — 1,5-2,5 мг/кг маси в добу.

При виникненні тромбогеморагічного синдрому призначають інгібітори протеаз (контрикал, гордокс і ін.), гепаринів під контролем коагулограми.

При розвитку інфекційно-токсичного шоку лікування починають з негайного в/венного краплинного введення ПДС під прикриттям преднізолону (30-50 мг у/венно перед уведенням сироватки), далі преднізолон уводиться з розрахунку 5-20 мг/кг маси чи тіла гідрокортизон 20-75 мг/кг. При шоку 3-4 ступеня глюкокортикоїдні гормони вводяться кожні 30 хвилин під контролем артеріального тиску. Проводиться інфузійна терапія з корекцією КІС і електролітного балансу.

З метою відновлення гемодинаміки і функції бруньок повільно вводять допамин, трентал, коргликон і ін.

З метою дезинтоксикации можливе застосування плазмафереза чи гемосорбції до 2-3 разів.

При діагностуванні дифтерії дихальних шляхів хворі, крім ПДС, одержують:

• інгаляційну терапію (2% р-р гідрокарбонату натрію, гідрокортизон, мукалтин, еуфиллин, димедрол у дозах для інгаляцій);

• відсмоктування плівок і слизу;

• зволожений кисень.

При розвитку стенозу гортані 3 ступені необхідно негайно відновити прохідність дихальних шляхів за допомогою интубации, а в хворих з розповсюдженим крупом і при сполученні з дифтерією гортані з токсической формою дифтерії ротоглотки показана трахеотомія.

Терапія ускладнень

При виникненні міокардиту (на 1-2 тижні) призначають:

• строгий постільний режим;

• кардиомониторинговое спостереження:

• преднізолон 2 мг/кг маси в добу;

• курантил, трентал, рибоксин;

• глюкозо-інсулінову суміш з кокарбоксилазой, панангином;

• діуретики (лазикс);

• нітрат стрихніну 0,1% у вікових дозуваннях.

При виникненні невритів лікування проводять прозерином, галантамином, нітратом стрихніну, дибазолом, вітамінами групи В и С, а також призначають:

• кортикостероїдні гормони;

• нестероїдні протизапальні препарати (вольтарен, индометацин);

• сечогінні препарати (триампур, верошпирон і ін.).

• В особливо важких випадках показане застосування плазмафереза, ГБО і при необхідності хворі переводяться на ИВЛ.

Додаткові умови

Лікування хворих дифтерією краще проводити в боксированних відділеннях, що мають блок інтенсивної терапії. Лікування здійснює педіатр разом з Лор-лікарем, кардіологом і невропатологом. Хворі одержують вітамінізовану, калорійну, щадяще оброблену їжу. При бульбарних розладах годівлю роблять через зонд.

Спостереження і контроль

Хворі дифтерією лікуються ПДС до чи розплавлювання зникнення нальотів; виписка зі стаціонару здійснюється після зникнення клінічних симптомів хвороби та ускладнень, при негативному бактеріологічному дослідженні: при легких та середньотяжких формах — на 14-21 день, при важких — на 30-60 день.

Спостереження за перехворілими дифтерією здійснює педіатр за місцем проживання до повного видужання (3-6 мес.), після чого визначають рівень антитоксичного імунітету і при його відсутності вводять дифтерійний анатоксин.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1).Поняття про дифтерію. 2).Особливості обстеження хворого. 3).Диференційний діагноз дифтерії та ангін іншої етіології. 4).Клінічна характеристика дифтерії. 5).Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування.	1- 2 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні	Фотокартки ангін різної етіології. Наявність хворого, наявність історії хвороби, Р-грами ОГК, УЗД лімфовузлів	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опиту опиту. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Особливості збудників дифтерії та його властивості.

2.Епідеміологія дифтерії (джерело інфекції, шляхи передачі, сприйнятливість). Який матеріал відсилається в лабораторію для вірусологічного та серологічного дослідження.

3.Принципи бактеріологічних досліджень, принципи серологічного дослідження.

4.Особливості патогенезу, термін мінімального та максимального періодів інкубації.

5.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість.

6.Диференційний діагноз дифтерії.

7.Результати лабораторних та інструментальних досліджень.

8.Класифікація дифтерії за типом, важкістю та перебігом. Класифікація типових та атипових форм дифтерії.

9.Особливості перебігу у дітей раннього віку. Клінічна симптоматика.

10.Ускладнення дифтерії.

11.Профілактика дифтерії.

Тести:

1. Збудник дифтерії відносять до: А. Віруси В. Бактерії С. Гриби Д. Простіші Е.Плазмодії 2. Які препарати можуть бути використані для етіотропної терапії дифтерії: А. Ремантадін В. Гептрал С. Цефтріаксон Д. Фуразолідон Е. Ніфуроксазід 3. Які симптоми характеризують стеноз гортані: А.Спастичний кашель В. «Гавкаючий» кашель С. Експіраторна задишка Д. Інспіраторна задишка Е. Апное 4. Госпіталізовано дитину 6-ти років з діагнозом дифтерія мигдаликів, локалізована форма; дитина хворіє 3-й день, при огляді на тлі помірно виражених симптомів інтоксикації відзначається застійна гіперемія слизової оболонки зіва, щільні білуваті нальоти на обох мигдаликах. Який препарат слід використати для лікування дифтерії?

А. Дифтерійний анатоксин B. Імуноглобулін C. Протидифтерійну сироватку D. Бактеріофаг E. Інтерферон

5. Ангіну з утворенням нальотів на мигдаликах можуть викликати всі збудники, за винятком:

А.Вірус інфекційного мононуклеозу

В.Стрептокок

С.Аденовірус

Д.Вірус краснухи

Е.Дифтерійна паличка

6. Госпіталізовано дитину 6-ти років з діагнозом дифтерія мигдаликів, локалізована форма; дитина хворіє 3-й день, при огляді на тлі помірно виражених симптомів інтоксикації відзначається застійна гіперемія слизової оболонки зіва, щільні білуваті нальоти на обох мигдаликах. Який препарат слід використати для лікування дифтерії?

А. Дифтерійний анатоксин B. Імуноглобулін C. Протидифтерійну сироватку D. Бактеріофаг E. Інтерферон 7.Госпіталізовано дитину 5-ти років, яка була у контакті з хворим дифтерією, при бактеріологічному дослідженні мазків із зіву виділена паличка дифтерії, токсигена. Що необхідно виключити при використанні для санації дитини в стаціонарі? A. Еритроміцин B. Протидифтерійну сироватку C. УФО мигдаликів D. Полівітаміни Е.Полоскання ротоглотки розчинами антисептиків 8. У стаціонарі обстежується дитина 5-ти років зі скаргами на фебрільну лихоманку, плямисто-папульозну висипку, затруднене носове дихання, біло-жовті нальоти на піднебінних мигдаликах, збільшення всіх груп лімфовузлів, особливо задніх, збільшення печінки і селезінки. В аналізі крові - лейкемоїдна реакція моноцитарного типу. Для якого захворювання характерна дана симптоматика? А.Кір В.Дифтерія мигдаликів С.Інфекційний мононуклеоз Д. Скарлатина Е. Псевдотуберкульоз

Задачі:

1. У дитини 8-ми років, повністю прищепленого проти дифтерії, на початку захворювання було діагностовано лакунарна ангіна. На 3-ій день хвороби отримано відповідь з баклабораторії про виділення дифтерійної палички тип gravis.При повторному огляді видно окремі острівці біло-сірих плівчастих нальотів на мигдаликах. 1. Поставте клінічний діагноз. 2. Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу. 3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику? 4. Призначте лікування. 5. Які профілактичні заходи слід провести.

2. Дитина 4-х років, контактна по дифтерії в дитячому саду. При обстеженні із зіву виділена дифтерійна паличка тип gravis токсигена. Об'єктивно: зів чистий, нальотів немає. Дитина активна, катаральних явищ немає. З боку внутрішніх органів без патології. 1. Поставте діагноз. 2. Потрібні додаткові лабораторні дослідження для постановки діагнозу чи ні? Якщо так, то які? 3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику? 4. Призначте лікування дитині. 5. Коли дитина може відвідувати дитячий колектив?

3. Дитина 6 років переведена в інфекційну лікарню з районної на 4 день хвороби з діагнозом: дифтерія мигдаликів, локалізована форма, виділена дифтерійна паличка тип gravis. Проти дифтерії щеплена правильно. При огляді: зів помірно гіперемований, мигдалини пухкі, нальотів немає. Температура нормальна. Стан задовільний. З направлення відомо, що в 1-й день хвороби на мигдаликах були точкові нальоти. Відвідує дитячий садок. 1. Поставте попередній діагноз. 2. Складіть план лабораторного обстеження. 3. Призначте лікування. 4. Які щеплення дитина отримала проти дифтерії. 5. План протиепідемічних заходів.

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на дифтерію за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус (характеристика ангіни, кашлю, наявність ускладнень).

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями (синдром ангіни).

5. Скласти план лікування.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.