Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №_15_ «Диференційна діагностика менінгококової інфекції та менінгітів різної етіології у дітей»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »_______ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _15_: «Диференційна діагностика менінгококової інфекції та менінгітів різної етіології у дітей» - 6 год.

1. Актуальність теми.

Особливе місце серед всіх інфекційних хвороб належить нейроінфекціям, які займають перше місце в структурі органічних уражень нервової системи.

Висока частота менінгітів в дитячому віці обумовлена недостатнім імунітетом, наявністю анатомо-фізіологічних особливостей та недосконалістю гематоенцефалічного бар'єру. Найбільш часто менінгіти зустрічаються у дітей, які мають резидуально-органічний фон, обумовлений перинатальною патологією ЦНС. Приблизно 15% гнійних менінгітів припадає на долю дітей віком до 1 міс, 37% - віком до 1 року. Менінгококова інфекція та її генералізована форма мають швидкий розвиток і в високому відсотку приводять до летальності.

Найбільше зло завдають вірусні нейроінфекції, що пов'язано із високою летальністю, тяжкою інвалідізацією та великою поширеністю. Особливу актуальність має стан персистенції, що виникає при взаємодії вірусу з клітиною у хворих, які мають дефіцит імунітету

Вивчення теми має велику значущість у професійній підготовці майбутніх лікарів, особливо лікарів-педіатрів, сімейних лікарів.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

-ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудника менінгококової інфекції

I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію, клінічні варіанти перебігу менінгококової інфекції; класифікацію менінгітів; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування вказаних захворювань

II рівень

-надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення диференційной діагностики захворювань (менінгококової інфекціЇ та менінгітів, викликаних іншими збудниками)

III рівень

-надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг менінгококової інфекції, вміння виявляти ускладнення при менінгококовій інфекції та менінгітах

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого, вміти переконати у необхідності проведення спинномозкової пункції.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ пп	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Гістологія	Будова нервової системи	Вказати клітинні елементи нервової системи (ЦНС,ВНС)
	2. Мікробіологія	Знання про морфологічні, культуральні властивості менінгокока	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	3. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів нервової системи, при ураженні менінгеальних оболонок.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у нервовій та інших системах при різних видах ураження.
	4. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів
	5. Неврологія	Знати неврологічні зміни при ураженні ЦНС.	Вміти обстежувати неврологічний статус хворого. Вміти перевіряти менінгеальні симптоми, проводити диф.діагностику між парезами та паралічами.
2.	Наступні дисципліни
	1. Інфекційні хвороби	Захворювання з синдромом екзантеми. Захворювання із виникненням менінгіту.	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	2.Внутрішньо предметна інтеграція.	Час появи екзантеми від початку захворювання, наявність інтоксикаційного синдрому, менінгеального синдрому. Наявність ускладнень: міокардит, нефрит, артрит, полінейропатії, паралічі.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань.Розпізнати характер уражень ЦНС. Призначити комплекс терапевтичних заходів.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ

Менінгококова інфекція - гостре інфекційне захворювання, що спричиняється менінгококом, передається повітряно - краплинним шляхом і характеризується назофарингітом, менінгококцемією, гнійним менінгітом, які перебігають окремо, послідовно або одночасно, інфікування менінгококом часто приводить до бактеріоносійства. Менінгококова інфекція поширена всесвітньо. За даними ВООЗ вона реєструється у 200 країнах.

Збудник хвороби - Neisseria meningitidis, існує дев'ять різних серотипів менінгокока (А, В, С, Х тощо). Це грамнегативний диплокок, має форму кавового зерна, у типових випадках розміщується попарно всередині нейтрофільних гранулоцитів. Збудник малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, швидко гине при охолодженні, тому матеріал для дослідження треба доставляти у водяній бані при температурі 37° С. Джерелом інфекції є хворі та бактеріоносії. Механізм передачі менінгококової хвороби - повітряно-краплинний. Сприйнятливість людей до менінгокока досить значна. Для менінгококової хвороби характерна зимово-весняна сезонність.

Носоглотка - місце первинної локалізації і розмноження менінгококів. У більшості випадків перебування збудника на слизовій оболонці носоглотки не супроводжується помітними змінами і закінчується здоровим носійством або назофарингітом. У випадках поширення менінгокока в організмі (основний шлях гематогенний) розвиваються генералізовані форми захворювання. Бактеріемія супроводжується масивним розпадом менінгококів - токсемією, що призводить до ураження ендотелію судин - менінгококцемія. При менінгококцемії уражується також судинна оболонка очей, синовіальна оболонка суглобів, можливо ушкодження надниркових залоз, нирок, ендокарду. У випадках проникнення збудника через гематоенцефалічний бар'єр виникає подразнення рецепторів м'якої мозкової оболонки та ліквороутворюючих систем токсичними факторами з розвитком запального процесу та збільшення секреції цереброспінальної рідини, набряку і набухання мозку і переподразнення оболонок мозку і корінців черепних і спинномозкових нервів. У патогенезі особливо тяжких форм менінгококцемії провідну роль відіграє інфекційно-токсичний шок, який виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних розладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ - синдрому), значного порушення метаболічних процесів, водно - електролітної рівноваги, функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно - токсичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх недостатності. Можливі також судинні та дегенеративні зміни паренхіматозних органів - септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит, ознак ураження головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

Клініка. Інкубаційний період триває 1-10 днів, найчастіше 5-7. Згідно до прийнятої класифікації за В.І.Покровським виділяють: 1) локалізовані форми (менінгококоносійство та гострий назофарингіт), 2) генералізовані форми (менінгіт, менінгококцемія типова та блискавична, менінгоенцефаліт, змішана форма), 3) рідкі форми (артрит, ендокардит, пневмонія, іридоцикліт тощо).

Менінгококоносійство не супроводжується клінічними проявами і виявляється при дослідженні контактних.

Гострий назофарингіт. Найбільш поширена форма. Характеризується головним болем, закладеністю носа, біль у горлі, слизові або гнійно-слизові виділення з носа, субфебрильна температура, яскрава гіперемія і набряк задньої стінки глотки. Запальні зміни спостерігаються 5 — 7 днів. У 30 - 50% хворих назофарингіт передує розвитку генералізованої форми хвороби.

Менінгіт може розвинутись услід за назофарингітом або перші ознаки хвороби з'являються раптово, серед повного здоров'я. Клінічна картина характеризується патогномонічною тріадою початкових симптомів: гарячка, головний біль, блювання. При наявності таких ознак лікареві завжди необхідно перевірити менінгеальні симптоми. Температура тіла підвищується раптово з ознобом, може досягати 40 - 41° С за кілька годин. Головний біль без певної локалізації, сильний посилюється при яскравому світлі, різких звуках. Блювання виникає раптово, без нудоти, фонтаном. Часто спостерігається загальна гіперестезія. Можливі тонічні, клонічні або змішані судоми, у дітей раннього віку поява судом може бути першою ознакою менінгіту. Під час об'єктивного обстеження виявляються менінгеальні симптоми, які з'являються у першу добу хвороби і швидко прогресують. Найбільш постійними є ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзінського (верхній, середній, нижній). У немовлят спостерігається тім'ячкова тріада: випинання, напруженість тім'ячка, відсутність його нормальної пульсації. Характерна поза хворого, він лежить на боці із закинутою головою і підтягнутими до живота ногами (поза зведеного курка або лягавого собаки). Вираженість менінгіального синдрому може не відповідати тяжкості хвороби. Іноді, особливо у дітей раннього віку, спостерігається дісоційований менінгеальний синдром, коли деяких провідних симптомів немає. При запаленні мозкових оболонок можливі так звані локальні симптоми, які зумовлені поширенням запального процесу на корінці черепних і спинномозкових нервів, речовину мозку. У деяких хворих можна виявити патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Россолімо тощо, зниження або зникнення спінальних рефлексів, косоокість, птоз, парези м'язів лиця, парези і паралічі кінцівок тощо. Часто уражується вегетативна нервова система (стійкий червоний дермографізм). Можуть бути також розлади свідомості: сопор, який переходить у глибоку кому з перших годин захворювання, є прогностичне несприятлива ознака. Активізується простий герпес, з'являється характерний висип на крилах носа, слизовій оболонці губ. При дослідженні крові – нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.

Менінгококцемія характеризується бурхливим початком. Температура підвищується до 39-41° С і утримується на високому рівні протягом 2-3 днів. Одночасно з гарячкою появляється головний біль, різка загальна слабкість, блідість або ціаноз лиця, кінцівок. Артеріальний тиск на початку підвищується, у разі шоку може різко знижуватись (до колапсу). Постійна ознака менінгококцемії - екзантема. Висип на шкірі з'являється через 5 — 15 годин, іноді - на 2-й день від початку хвороби. Найбільш типовій висип - геморагічний, неправильної форми, з чіткими контурами зірчастий висип. Елементи мають різну величину - від крапчастих петехій до значних крововиливів. Внаслідок підсипання висип різного забарвлення, яскравості, часто з типовим, ледь помітним сіруватим (сталевим) відтінком, некротизацією глибоких і великих крововиливів, утворенням дефектів, що довго не загоюються, з подальшим рубцюванням. Можливі випадки некрозу вушних раковин, кінчика носа, кінцевих фаланг пальців. Найбільш типові місця локалізації висипу - сідниці, задні поверхні стегон, повіки, склери, вушні раковини. Геморагічний висип нерідко поєднується з розеольозними, папульозними, розеольозно-петехіальними елементами. Гістологічно екзантема є лейкоцитарно-фібринозною тромбоемболією (тромби або емболи містять менінгокок). Шкірний висип при менінгококцемії - це метастатичні вогнища інфекції. Друге місце за локалізацією метастазів займають суглоби (артрит і поліартрит), а також судинна оболонка ока (ірит, іридоцикліт, увеїт). Це призводить іноді до розвитку характерної тріади - геморагічний висип, артрит, ірит. При дослідженні крові виявляють помірний або значний нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних і мієлоцитів, збільшення ШОЕ, часто тромбоцитопенію.

Серед ускладнень менінгококового менінгіту основними є набухання і набряк головного мозку та інфекційно - токсичний шок. Клінічно набряк мозку характеризується симптомами швидко зростаючої внутрішньочерепної гіпертензії: інтенсивний головний біль, блювання фонтаном, послаблення зору. Колір обличчя багрово-синюшний. Часто спостерігаються судоми, збудження, безпричинна гикавка. Різка задишка та розлади дихання за типом Чейн -Стокса. Звичайно набряк мозку розвивається в першу добу хвороби.

Опорними симптомами клінічної діагностики при менінгококовому менінгіті є гострий початок, гарячка, головний біль, блювання, наявність менінгіального синдрому (загальна гіпертензія, ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга та ін.), у грудних дітей - вип'ячування тім'ячка, нейтрофільний плеоцитоз у цереброспінальній рідині. При менінгококцемії - бурхливий початок, гарячка, типовий геморагічно-некротичний зірчастий висип, іноді - ураження суглобів і судинної оболонки

ока.

Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:

– раптовий, гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40°С;

– виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкірних покривів;

– у більшості хворих через декілька годин на шкірі з’являється плямисто-папульозний висип без певної локалізації. Ще через декілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба утворюються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до декількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз;

– можуть спостерігатися крововиливи у склери, слизові оболонки ротогорла, носові, шлункові кровотечі;

– при блискавичних формах – швидко наростають прояви інфекційно-токсичного шоку, на тілі утворюються гіпостатичні синюшні плями.

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при менінгококової інфекції вважають швидке поширення висипки, її локалізацію на обличчі та слизових оболонках, значна гіперпірексія (вище 40°С), відсутність менінгеальних симптомів, швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10 х 10 9/л) або лейкопенія, тромбоцитопенію (нижче 100х106/л) та нормальну або знижену швидкість зсідання еритроцитів (нижче 10 мм/год.). Сучасним лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при МІ вважається низький рівень С-реактивного протеїну. Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ – низька ФВ лівого шлуночка (30-40% і менше).

Лабораторна діагностика менінгококової інфекції - це виявлення менінгококу в цереброспінальній рідині, із слизу носоглотки та крові. Допоміжне значення має бактеріоскопічний метод виявлення менінгококів в осаді цереброспінальної рідини і товстій краплі крові. Для дослідження цереброспінальної рідини застосовується загальноклінічний метод (тиск, прозорість, колів, клітинний склад), бактеріоскопічний та бактеріологічний методи і біохімічне дослідження (кількість білка та цукру). При менінгококовому менінгіті тиск цереброспінальної рідини підвищений, вона мутна та гнійна. В 1 мкл нараховується тисячі клітин, з яких 70 - 80% становлять нейтрофільні гранулоцити. Кількість білка від 1 до 7 г/л, глобулінова реакція Панді позитивна.

Менінгеальний синдром може спостерігатися при інших менінгітах вірусної та бактеріальної етіології. Основні критерії менінгококового та вторинного гнійного менінгіту, до якого відноситься пневмококовий, стрептококовий та стафілококовий, наведені у таблиці 1.

Таблиця 1. Діагностичні критерії менінгококового і вторинного гнійного менінгіту

Критерій	Менінгококовий менінгіт	Вторинний гнійний
Анамнез життя		Травма черепа, отит, загострення риніту та ін.
Анамнез хвороби	Назофарингіт	Загострення отиту, синуситу, пневмонія, гарячкова хвороба перед менінгітом та ін.
Початок хвороби	Гострий	Гострий або поступовий
Озноб	Частий	Рідко при отогенному менінгіті
Гарячка	Постійна		Септична або постійна
Герпетичний висип	Часто (85- 87%)		Рідко (2 - 4%)
Висип на шкірі	Часто геморагічний (40%)		Немає
Клінічні дані	Супутніх хвороб немає, у 5		Отит, синусит, пневмонія,
	- 10% артрити		інші гнійні вогнища
Парези периферійних	Дуже рідко		Відносно часто
нервів
Характер	Мутна, білувата або		Мутна, іноді з жовтим або
цереброспінальної	жовтувата		зеленуватим відтінком
рідини
Бактеріологічне	Менінгокок		Пневмокок, стафілокок,
дослідження			гемофільні палички, інші збудники

Лікування. Терапевтична тактика залежить від клінічної форми, тяжкості перебігу та наявності ускладнень.

Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у спеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).

Всі хворі на МІ при надходженні до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги мають бути оглянуті лікарем-анестезіологом та інфекціоністом. Хворих на легкі форми МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення. Хворих на середньо тяжкі, тяжкі та блискавичні форми МІ госпіталізують до відділення анестезіології та інтенсивної терапії або, за його відсутності, до палати інтенсивної терапії.

Антибактеріальна терапія:

Препаратами вибору при тяжких формах менінгококової інфекції є цефотаксим або цефтриаксон, що призначаються внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині хлориду натрію. Цефотаксим повинен бути антибіотиком першої лінії при менінгококемії у випадках, коли на госпітальному етапі передбачається застосування розчинів, що містять у своєму складі кальцій (розчин Рингера тощо). Однак цефтриаксон можна розглядати в якості препарату для продовження терапії менінгококемії після гострої фази, коли введення розчинів кальцию більше не потрібне.

Необхідність захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовнопатогенної флори в критичних станах та при агресивній підтримуючій терапії (катетеризація центральних вен і сечового міхура, проведення ШВЛ) диктує необхідність призначення другого антибіотика. Доцільнішим при цьому є застосування аміноглікозидів (амікацин 15 мг/кг/добу, нетилміцин - дітям до 1 року 7,5-9 мг/кг, дітям старше 1 року 6-7,5 мг/кг). Всі препарати вводяться внутрішньовенно.

Антибактерійна терапія повинна починатися за умови початку проведення внутрішньовенних інфузій в обсязі, що достатній для підтримки адекватної центральної гемодинаміки.

При середньотяжких формах менінгококемії введення антибіотиків розпочинають внутрішньовенно. При легких формах менінгококемії може бути призначений бензилпеніцилін. Антибіотиками резерву при цьому є ампіцилін, цефтриаксон, цефотаким або левоміцетин сукцинат.

Дози основних антибактерійних препаратів, шлях, кратність та спосіб їх введення при менінгококемії

Антибіотик	Оптимальний шлях введення	Добова доза	Кількість введень
Цефтриаксон	Болюсне, повільна інфузія в/в	100 мг/кг	2
Бензилпеніцилін	Болюсне в/в	300-500 тис. од/кг	6 – 8
Левоміцетину сукцинат	Болюсне в/в	100 мг/кг	2 – 4
Цефотаксим	Болюсне введення, повільна інфузія в/в	150 мг/кг	2 – 4
Ампіцилін	Болюсне в/в введення	300 мг/кг	4 – 6

Тривалість антибактерійної терапії при МІ 7-10 днів.

Серозні менінгіти - поліетіологічна група інфекційних уражень нервової системи, яка характеризується гострим розвитком гіпертензійно-гідроцефального і менш значного менінгіального синдромів з сприятливим перебігом хвороби. Виділяють первинні серозні менінгіти (етіологія - віруси Коксаки та ECHO, вірус хоріоменінгіта Армстронга) та вторинні (пов'язані з паротитною хворобою, герпесом, кором, грипом, поліомієлітом. Зустрічаються серозні менінгіти бактеріальної природи (туберкульоз, черевний тиф, бруцельоз і т.п.)

В основі розвитку патологічних змін при серозних менінгітах знаходиться серозне запалення м'яких мозкових оболонок та судинних сплетінь, що призводить до збільшення кількості ліквору з порушенням його відпливу, гостро розвивається гіпертензійно-гідроцефальний синдром, клінічними проявами якого є головний біль та блювота центрального ґенезу.

Типові клінічні ознаки: початок гострий, температура до 38° С і вище, значний головний біль, повторна блювота. Менінгеальні ознаки є з першого дня хвороби, однак незначні. У дітей раннього віку можливі судоми, втрата свідомості марення. У 30-40% випадків появляються осередкові симптоми (парез лицьового нерву центрального типу, гіпер- і анізорефлексія і атаксія). Гострий період триває 1-3 доби с поступовим полегшенням стану, менінгеальні ознаки зникають до 14-20 доби.

Найбільше значення мають ентеровірусний менінгіт та ураження мозкових оболонок при паротитній хворобі.

Серозний менінгіт ентеровірусної природи характеризується запаленням оболонок мозку з усіма ознаками гіпертензивного синдрому. Найбільш типова форма хвороби починається гостро з підвищення температури тіла до 39°С і вище, хворі скаржаться на різкий головний біль, запаморочення, нудоту. Стан швидко погіршується, багаторазове блювання не дає полегшення. Іноді спостерігаються корчі, марення, значна гіперестезія. З перших днів хвороби виявляються менінгеальні симптоми — ригідність м'язів потилиці, симптоми Брудзінського, Керніга тощо. Під час огляду хворого виявляється незначна гіперемія лиця, можливий дрібний кореподібний висип, що швидко зникає ( ефемерний). Через 4-10 днів від початку хвороби температура тіла нормалізується, але можуть бути і повторні підвищення з інтервалом у 3 - 5 днів. Менінгеальні симптоми зникають на 3 - 5-й день, але нормалізація показників цереброспінальної рідини значно відстає від клінічного видужання. Рецидиви серозного менінгіту спостерігаються дуже рідко. Цереброспінальна рідина прозора, безбарвна, витікає струменем або частими краплями. Виявляється плеоцитоз від 15 —30 до 1000 - 1500 в 1 мкл (в середньому 100 — 300 в 1 мкл), в перші дні хвороби змішаний, лімфоцитарно -нейтрофільний. Кількість білка незначно збільшена, вміст глюкози та хлоридів незмінений. Прогноз сприятливий. Діагноз встановлюється при виділенні вірусу з змиву з

носоглотки, фекалій та з цереброспінальній рідини. Серологічна діагностика полягає дослідженні парних сироваток крові, отриманих від хворого з інтервалом у 2 - 3 тижні, в РЗК і РНГА.

Ураження центральної нервової системи при вірусній паротитній хворобі виявляється в 50 —80% випадків і перебігає у вигляді серозного менінгіту, менінгоенцефаліту, рідше - невритів черепних нервів, полірадикулоневриту. Паротитний менінгіт починається через 3-6 днів після розвитку симптомів паротиту, рідше передує їм або розвивається одночасно з припухлістю слинних залоз. Можливий ізольований розвиток менінгіту без втягнення в процес залоз. Ураження оболонок мозку проявляється підвищенням температури тіла, головним болем, багаторазовим блюванням, менінгеальними симптомами. Встановлено, що оболонки мозку уражуються частіше, ніж клінічно діагностується менінгіт, оскільки запальні зміни в цереброспінальній рідині можливі і при відсутності менінгеальних симптомів. Цереброспінальна рідина прозора, плеоцитоз становить до 300 - 500 іноді до 2000 клітин в 1 мкл, переважають лімфоцити. Кількість білка в межах норми або дещо підвищена, вміст глюкози нормальний. Менінгіт паротитної етіології відрізняється доброякісним перебігом. Менінгоенцефаліт належить до тяжкої форми уражень нервової системи, але перебіг його сприятливий. Діагностика паротитного менінгіту при наявності збільшення слинних залоз достатньо проста. Розпізнавання ізольованого ураження мозкових оболонок паротитної етіології має значні труднощі. Важливо враховувати епіданамнез. Виділення вірусу з цереброспінильної рідини є тривалим і на практиці не використовується. Можлива серологічна діагностика із застосуванням РГГА, діагностичний титр якої 1:80, а також наростання титру антитіл в чотири рази в динаміці хвороби.

Найбільш важлива диференціальна діагностика означених форм з туберкульозним менінгітом, який характеризується поступовим розвитком з наростаючим головним болем, нечастою блювотою, підвищення температури, сповільнення пульсу, поява красного дермографізму. Менінгеальні ознаки проявляються на прикінці першого тижня, а судоми, порушення свідомості та паралічі на другому тижні хвороби. У спинномозковій рідині підвищена кількість білка, плеоцитоз лімфоцитарного типу, зниження кількості глюкози та хлоридів, при стоянні у лікворі випадає ніжна фібрінова плівка, з якої можливо вилучення туберкульозної мікобактерії. У дітей раннього віку можливий бурхливий початок хвороби. Важливе значення для діагностики має наявність туберкульозу у сім'ї.

Хворі на серозний менінгіт потребують негайної госпіталізації, суворого постільного режиму. Досить ефективною є люмбальна пункція, як лікувальний засіб для зменшення внутрішньочерепного тиску. Інтенсивна терапія ґрунтується на досягненні дегідратуючого, десенсибілізуючого і детоксикаційного ефекту (внутрішньовенні вливання гіпертонічних розчинів глюкози, розчинів Рінгера та натрію хлоріду, які поєднуються з лазіксом, манітолом тощо). У тяжких випадках застосовують глікокотикостероїди, седативні та протисудорожні засоби. Вважається, що внутрішньом'язове введення рибонуклеази (0,5 мг/кг 4-5 разів на добу протягом 7 — 10 днів) і людського лейкоцитарного інтерферону дає позитивний терапевтичний ефект. Антибіотики, як правило, не застосовують. Постільний режим триває 12-15 днів.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про менінгококову інфекцію 2)Особливості обстеження хворого з менінгококовою інфекцією та менінгітами 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Діагностика ускладнень при менінгококовій інфекції. 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Складання плану протиепідемічних заходів.	1-2 3 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та ускладнень; з профілактики хвороб	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда, опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1. Які анатомофізіологічні особливості у дітей раннього віку сприяють розвитку менінгітів?

2. Які відомі Вам збудники здатні викликати серозні та гнійні процеси в нервовій системі? Які властивості збудника менінгококової інфекції.

3. Які симптоми входять до складу менінгеального синдрому?

4. Яка різниця між менінгітом та енцефалітом?

5. При генералізованих формах менінгококової інфекції призначають бензілпеніцилін, а при блискавичній формі менінгококцемії використовують левоміцетіну сукцинат. З якими властивостями антибіотиків це пов'язано?

6. Чим відрізняється ліквор при вірусному серозному менінгіті від серозного менінгіту туберкульозної етіології?

7. Яких ускладнень потрібно остерігатись при проведенні спинномозкової пункції?

8. Клінічна симптоматика менінгококової інфекції.

9. Методи лабораторної та інструментальної діагностики хвороб.

10. Принципи лікування менінгококової інфекції.

11. Принципи проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекційної хвороби.

Задачі:

1. При обстеженні дітей в групі дитячого садочка, де був випадок захворювання на менінгококову інфекцію, виявлено дитину у якої був виділений з носоглотки менінгокок. При обстеженні температура тіла нормальна, незначна нежить, слизова оболонка та мигдалики гіперемійовані, збільшені фолікули по задній стінці глотки.

1. Поставте діагноз

2. Які захворювання слід виключити?

3. Які додаткові дослідження потрібні для уточнення діагнозу

4. Призначте лікування

5. Проведіть протиепідемічні заходи у дитячому садочку.

2 . Дитина 1 року 3 міс., вага 11 кг, захворіла гостро з підвищенням температури тіла до 39,5˚С, відмовою від їжі, млявістю, неспокоєм, одноразовою блювотою. Протягом 8 годин стан дитини погіршився, з'явилася на стегнах і нижніх кінцівках геморагічна висипка. При огляді стан важкий. Дитина неспокійна. Шкіра бліда, на сідницях, нижніх кінцівках - одиночні зірчастої форми геморагічні елементи, неправильної форми, несиметричні . Кінцівки на дотик - холодні . ЧСС - 160 уд / хв , ЧД - 52 уд / хв , АТ - 90 / 40 мм рт. ст. , t - 38,6 ° С. Тони серця ослаблені. Дихання в легенях везикулярне. Живіт м'який. Гіперстезія. Менінгеальних симптомів немає. 1 . Поставте розгорнутий клінічний діагноз . 2 . Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу?

3 . З якими захворюваннями слід провести диф.діагноз? 4 . Призначте лікування дитині . 5.Умови виписки дитини із стаціонару 3 . Дитина 1 року 3 міс., вага 12 кг , захворіла гостро з підвищенням температури тіла до 39˚С , відмовою від їжі , млявістю , неспокоєм , одноразовою блювотою. Протягом 10 годин стан дитини погіршився, з'явилася на стегнах і нижніх кінцівках геморагічна висипка. При огляді стан важкий. Дитина неспокійна . Шкіра бліда , на сідницях , нижніх кінцівках - одиночні зірчастої форми геморагічні елементи , неправильної форми , несиметричні . Кінцівки на дотик - холодні . ЧСС - 156 уд / хв , ЧД - 54 уд / хв , АТ - 80 / 30 мм рт. ст. , t - 37,6 ° С. Тони серця ослаблені. Дихання в легенях везикулярне. Живіт м'який. Гіперстезія. Менінгеальних симптомів немає.        1 . Поставте розгорнутий клінічний діагноз .        2 . Які дослідження потрібно зробити для підтвердження діагнозу?        3 . Призначте лікування дитині .        4. Надайте невідкладну допомогу на до - та госпітальному етапі        5 . Умови виписки дитини із стаціонару

Тестові завдання:

1. Коли є можливим відмінити антибіотики при лікуванні менінгококового гнійного менінгіту:

A. При плеоцитозі до 50 клітин в лікворі

B. При плеоцитозі до 100 клітин в лікворі

С. Через 3 дні після нормалізації ліквору

Д. При нормальному аналізі крові та ліквору

Е. Якщо немає клінічних симптомів

2. Що є показанням для призначення гормональної терапії при менінгококовій інфекції?

A. Гнійний менінгіт

B. Менінгококцемія з інфекційно-токсичним шоком

С Менінгококцемія без симптомів шоку

Д. Гнійний менінгіт з менінгококцемією без симптомів інфекційно-токсичного

шоку

Е. Генералізована форма менінгококової інфекції

3.Дитина 10місяців хвора на гостру респіраторну інфекцію з явищами токсикозу. На шкірі живота з(явився геморагічний висип, було двічі блювання “кавовою гущею”, відмічалася макрогематурія. Які лабораторні обстеження необхідно провести для уточнення причин геморагічного синдрому?

A Коагулограму

B Аналіз випорожнень на приховану кров

C Аналіз крові на вміст імуноглобулінів

D Аналіз сечі

E Стерильну пункцію для дослідження кісткового мозку

4.У дитини 2-х років на тлі високої гарячки (39⁰С), головного болю, нудоти та блювання відмічені – ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Брудзінського, Керніга. Яке з досліджень найбільш інформативне для верифікації діагнозу?

A Аналіз спинно-мозкової рідини.

B ЕЕГ.

C ЕхоЕГ.

D Рентгенографія черепа.

E Бактеріологічне дослідження крові.

5.У дитини 2-х років на тлі високої гарячки (39⁰С), головного болю, нудоти та блювання відмічені – ригідність потиличних м’язів, позитивні симптоми Брудзінського, Керніга. Яке з досліджень найбільш інформативне для верифікації діагнозу?

A Аналіз спинно-мозкової рідини.

B ЕЕГ.

C ЕхоЕГ.

D Рентгенографія черепа.

E Бактеріологічне дослідження крові.

6.Госпіталізовано дитину 8 років із скаргами на підвищення температури тіла до 39,8^оС, млявість, помірний головний біль, блювання. При огляді виявлені менінгеальні симптоми. Проведено люмбальну пункцію. Отримано рідину під підвищеним тиском, прозору, цитоз 450 клітин в 1мкл (переважно лімфоцити – 90%), вміст глюкози 2,6 ммоль/л. Яким збудником може бути викликано захворювання у дитини?

A Ентеровірус

B Менінгокок

C Туберкульозна паличка

D Стафілокок

E Пневмокок

7.Хлопчик 10 років, захворів гостро, після перебування на морі. Увечері багаторазове блювання, з′явився головний біль, висока температура тіла. Менінгеальні знаки позитивні. При люмбальній пункції – рідина прозора, тиск високий, цитоз 350 клітин в 1 мм куб (лімфоцити 80%), сахар 2,21 ммоль/л, білок 0,66 г/л, реакція Панді +. Ваш діагноз?

А.Серозний менінгіт вірусної етіології

В.Гнійний менінгіт

С.Менінгіт туберкульозної етіології

Д. Харчова токсикоінфекція

Е.Кліщьовий енцефаліт

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на менінгококову інфекцію та менінгіт за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження.

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.