Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «______Дитячі інфекційні хвороби_________»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття№_7_ «Диференційна діагностика інфекційних захворювань з синдромом ГСЛТ та дифтерійного крупу у дітей. Невідкладна допомога»

Курс ______6________Факультет _____медичний-педіатрія_____

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »________ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _7_: «Диференційна діагностика інфекційних захворювань з синдромом ГСЛТ та дифтерійного крупу у дітей. Невідкладна допомога» - 6 год.

1. Актуальність теми:

Знання лікарем загальної практики клініки початкового періоду дитячих респіраторних захворювань, питань ранньої діагностики, принципів лікування і профілактики мають велике прогностичне та епідеміологічне значення.

Своєчасність та якість надання медичної допомоги дітям з інфекційними захворюваннями також залежить від повноти застосування сучасних методів діагностики та лікування хворих.

Необхідно звернути увагу на значну контагіозність захворювань, велику розповсюдженість. Практично всі люди сприйнятливі до респіраторних інфекцій. Як наслідок цього - масова захворюваність, виникнення епідемій, які можуть супроводжуватися численними летальними випадками. Крім того, вірусні респіраторні захворювання, які перенесено, можуть сприяти формуванню хронічних патологічних процесів у різних органах (міокардит, гломерулонефрит, неврит та ніші). Деякі віруси мають здатність тривало персистувати в організмі, викликаючи загострення хвороби.

Викладення теми пов'язано із медико-соціальними аспектами цієї проблеми. Так, в Сполучених Штатах щорічно жертвою грипу стає біля 50 млн. чоловік. В період епідемії на грип хворіє до 15% населення. Відносна кількість людей, які хворіють на грип, в деяких громадських закладах може досягати 60%.

В США щорічно грип та його ускладнення є причиною смерті від 20 до 40 тис. чоловік. В теперішній час смертність від грипу посідає друге місце через розвиток вторинної пневмококової інфекції.

Майбутні лікарі особливо педіатри та сімейні лікарі повинні пам'ятати, що вторинні ГРВІ сприяють алергізації організму, формуванню хронічних вогнищ інфекції, зниженню імунітету, затримці фізичного та психомоторного розвитку дитини, перешкоджають' проведенню профілактичних щеплень.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

-ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу дифтерії, ГРВІ; патогенезом розвитку крупу. I рівень

-студент повинен засвоїти клінічні варіанти перебігу дифтерії, ГРВІ, клінічну симптоматику крупу; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування; знати профілактику дифтерії, ГРВІ. II рівень

-надати студентам можливість оволодіти на­вичками проведення диференційної діагностики захворювань: дифтерії та ГРВІ, диф.діагностику крупу.

III рівень

-надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг захворювань: дифтерії, ГРВІ та при виникненні ускладнень - крупу. Вміти надавати допомогу при виникненні крупу.

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Мікробіологія	Знання про морфологічні, культуральні властивості вірусу грипа та інших ГРВІ, дифтерії	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	2. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів в дихальній, ССС, нервової системи, при ураженні менінгеальних оболонок.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у нервовій та інших системах при різних видах ураження.
	3. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів
	4. Неврологія	Знати неврологічні зміни при ураженні ЦНС.	Вміти обстежувати неврологічний статус хворого. Вміти перевіряти менінгеальні симптоми.
2.	Наступні дисципліни
	1. Інфекційні хвороби	Знати хвороби, які викликані вірусами з групи ГРВІ	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	2.Внутрішньо предметна інтеграція.	Знати основні клінічні симптоми при грипі та ГРВІ, дифтерії, знати симптоми неспецифічних реакцій з боку ЦНС при грипі. Знати симптоми крупу у дітей. Наявність ускладнень: міокардит, нефрит, артрит, полінейропатії, паралічі.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань.Розпізнати характер уражень ЦНС. Призначити комплекс терапевтичних та протиепідемічних заходів. Вміти надати невідкладну допомогу при синдромі крупу.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Гострі респіраторні вірусні інфекції ГРВІ - це група гострих інфекційних захворювань, що викликаються вірусами, передаються переважно повітряно-краплинним шляхом, супроводжуються катаром дихальних шляхів та синдромом загального токсикозу. ГРВІ найбільш росповсюджені інфекційні захворювання. Питома вага грипу та інших ГРВІ складає близько 75-80 % усієї інфекційної захворюванності, а в період грипозних епідемій цей показник зростає майже до 90%. ГРВІ займають перше місце як по захворюванності, гак і по летальності, особливо у дітей раннього віку.

Летальність при грипі у дітей до 6 міс. у 3 рази вище, ніж у дітей другого півріччя і у 5 разів вище, ніж у дітей 1-го, 2-го року. Особливу небезпеку складають ГРВІ у дітей із групи "ризику".

Розрізняють самостійні нозологічні форми хвороб найважливішим з яких є грип, парагрип, аденовірусна, респіраторно-сінцитіальна ріновірусна інфекції. Збудником ГРВІ можуть бути деякі типи ентеровірусів, вірус герпесу, а також мікоплазмена інфекція.

Діти перших місяців життя хворіють рідко, оскільки перебувають у відносній ізоляціі і багато з них зберігають пасивний імунітет, отриманий від матері трансплацентарно до більшості епідеміологічно актуальних інфекцій. Проте і вони можуть хворіти на ГРВІ, особливо, якщо природжений імунітет виявився ненапружений або повністю відсутній.

Повторні ГРВІ суттєво впливають на розвиток дитини. Вони сприяють ослабленню захисних сил організму, формуванню хронічних вогнищ інфекції, сприяють алергізації організму, перешкоджають проведенню профілактичних щеплень, затримують психомоторний та фізичний розвиток дитини. У багатьох випадках часті ГРВІ патогенетично пов'язані з астматичним бронхітом, бронхіальною астмою, хронічним пієлонефритом, поліартритом, хронічними захворюваннями носоглотки і багатьма іншими захворюваннями.

Зараз доведено, що практично всі так звані простудні захворювання мають вірусну природу, тому нерідко джерелом зараження є дорослі, особливо ті, хто переносить ГРВІ на ногах у вигляді легкою катару верхніх дихальних шляхів, риніту або тонзиліту.

Загальність рис патогенезу обумовлена епітеліотропністю вірусів. їх токсичним впливом та наявністю віремії, а також зниженням захисних сил організму, що визиває розвиток вторинних бактеріальних ускладнень. Нашарування бактеріальної інфекції внаслідок активації ендогенної флори або екзогенного бактеріального інфікування є причиною виникнення багатьох патологічних процесів і ускладень, що обтяжує перебіг ГРВІ і погіршує прогноз.

Вхідними воротами при ГРВІ є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. В теперішній час велике значення у розвитку захворювання приділяють наявності місцевого імунітету верхніх дихальних шляхів /вміст у секреті верхніх дихальних шляхів секреторних імоноглобулінів А, інтерферону/. При наявності достатнього місцевого імунітету не відбувається генералізації інфекції, а вірус нейтралізується у вхідних воротах. Якою місцевий імунітет недостатній, вірус починає швидко розмножуватись викликаючи відповідні ураження: риніт, фарингіт, ларингіт, бронхіт, бронхіоліт, вірусну пневмонію. При цьому відбувається дегенеративно-десквамативний процес у верхніх та нижніх дихальних шляхах з частковою загибеллю циліндричного епітелію. Слизова оболонка стає вхідними воротами для вторинної бактеріальної інфекції. У патологічний процес утягується підлегла тканина, судинна система виникає гіперемія, набряк, крововиливання, що клінічно проявляється катаральним синдромом /нежить, кашель, гіперемія та зернистість слизової оболонки горла/.

Із слизової оболонки дихальних шляхів вірус проникає у кров та" виникає віремія. Віремія та токсичні продукти взаємодії вірусу та клітин викликають розвиток синдрому інтоксикації. Особливо це відображається на центральній нервовій системі та її сосудах, що веде до розвитку гемодинамічних порушень. Гемодинамічні порушення та пряма токсична дія на нервові клітини можуть привести до розвитку синдрому менінгізму, нейротоксикозу у дітей раннього віку з несприятливим преморбідним фоном /родова травма, тощо/ енцефалічного синдрому, набряку головного мозку.

Окрім циркуляторних порушень у головному мозку можливий розвиток вірусних енцефалітів, менінгоенцефалітів.

Найбільші порушення виявляються у дихальній системі:

1.Судинно-інтерстиціальні порушення викликані гемодинамічними порушеннями /інтерстиціальна або вірусна пневмонія/.

2. Бронхіти.

3. Бронхіоліти.

4. Бронхопневмонії, які є ускладненням, а не проявом ГРВІ.

З боку нирок можливий розвиток порушень токсичного характеру /протеінурія, мікрогематурія/. Деякі вчені припускають можливість розвитку гострого гломерулонефриту.

В матеріалах від померлих від ГРВІ хворих знаходили прояви дистрофії та дегенерації.

У шлунково-кишковому тракті можливе дегенеративно-десквамативне ураження слизової оболонки тонкої кишки, що може привести до розвитку

діареї. У одних випадках діарея розцінюється як синдром /грип, парагрип/, а в інших як вірусна /аденовірусна, ентеровірусна/ інфекції.

Грип та інші ГРВІ спроможні викликати зміни у ендокринній системі у вигляді різноманітних порушень функції.

Дуже важливою часткою патогенезу грипу та інших ГРВІ є суттєве зниження специфічної реактивності, що приводить до розвитку різноманітних ускладнень.

Особливістю патогенезу ГРВІ у дітей першого року життя є відсутність токсичних форм у зв'язку з приниженою чутливістю організму дитини до дії токсину. У хворих цієї вікової групи часто виникає генералізація вірусного та бактеріального процесу. Захворювання у дітей раннього віку перебігає частіше з усього як мікстінфекція.

Важливою особливістю перебігу ГРВІ у дітей є часто виникнення синдрому крупу. Синдром крупу може виникнути при гострому респіраторному загострюванні будь-якої природи, але частіше у хворих знаходять віруси парагрипу 1 та 2 типу.

Синдром крупу при ГРВІ спостерігається головним чином у дітей до З років, що пояснюється анатомо-фізолот ічними особливостями побудови дихальних шляхів. Гортань має у дітей лейкоподібну форму її хрящі м'які, еластичні. Надгортанник вузький і втягнутий, голосові складки непропорційно короткі. Стінки дихальних шляхів багаті на рихлу сполучну тканину, численні лімфатичні та кровоносні судини, слизові залози. Усе це сприяє набряку всієї слизової оболонки особливо голосових складок та міжскладкового простору де міститься рихла клітковина.

Стенозування гортані і трахеї зумовлено трьома компонентами: набряк та інфільтрація слизової оболонки гортані і трахеї, підскладкового простору, спазмом, м'язів гортані, трахеї та бронхів. Важливе значення має також гіперсекреція залоз слизової оболонки трахеї та бронхів, скупчення густого слизо-гнійного відділення. Ці чинники ведуть до звуження просвіту дихальної трубки наростання стенозу гортані сприяє порушенню гемодінамики в малому колі кровообігу, накопиченню кисневих та гідроксильних радикалів, недоокислених продуктів та гістаміноподібних речовин, які підвищують проникність клітинних мембран і збільшують набряк.

Основними клінічними ознаками гострого стенозувального ларинготрахеїту є грубий "гавкаючий" кашель, сиплість голосу, гучне дихання з утрудненим вдихом, а у важких випадках участь в акті дихання допоміжних м'язів з утягуванням міжреберних проміжків, над ключичних та підключичних ямок.

Залежно від ступеню дихальної недостатності розрізняють 4 ступені стенозу:

1 ст. /компенсована стадія/ спостерігається помірне роздування крил носа, незначний ціаноз носогубного трикутника. Голос гучний, але інколи хриплий, періодично "гавкаючий" кашель. У спокої задишки немає, при фізичних навантаженнях відмічається утруднення дихання.

2 ст. /субкомпенсована стадія/ спостерігається виражена інспіраторна задишка в спокої, в диханні беруть участь допоміжні м'язи, нерізке западання податливих місць грудної клітини та епігастрію. З'являється періоральний ціаноз, блідість, тахікардія, грубий "гавкаючий" кашель, сиплість голосу, психомоторне збудження дитини.

3 ст. /декомпенсована стадія, фібрінозно-гнійна форма/ стан хворого тяжкий. Спостерігається різка блідість шкіри, ціаноз губ, кінчики пальців, носа, холодний піт, дитина збуджена, наростають симптоми дихальної недостатності у вигляді вираженого втягування всіх податливих місць грудної клітини та епігастрію. Дихання часте парадоксальне, тахікардія, ацидоз.

4 ст. /асфіктична, виразково-некротична форма / дитина перебуває в надзвичайно важкому стані, сили вичерпані, адинамія блідість, непритомність, нитчатоподібний пульс, аритмія дихання, тони серця глухі, брадикардія, можливі судоми, зупинка серця та дихання.

Синдром крупу може бути першим проявом ГРВІ. Розвинувшись раптово його симптоми можуть також швидко ліквідуватись. Під час ларингоскопічного дослідження в цих випадках дифузну гіперемію слизової оболонки гортані /голосових складок, а також підскладкового простору. Синдром крупу, який виникає у розпалі ГРВІ можна розглядати як реакцію слизової оболонки гортані на вплив збудника хвороби - вірусу. За відсутності нашарування бактеріальної флори перебіг крупу сприятливий і звичайно короткочасний. Симптоми крупу зникають через 3 дні. У разі нашарування бактеріальної флори важкість клінічних прояв крупу посилюється, а захворювання може набувати тривалого хвилеподібного перебігу.

У гортані трахеї інколи в бронхах виявляють гнійно-некротичні і навіть фібринозне запалення, найчастіше важкий перебіг крупу спостерігають у хворих на грипі.

Дифтерія-гостра бактеріальна антропонозна інфекція, яка спричиняється коринебактеріями, характеризується запальним процесом з утворенням фібринозної плівки на місці інвазії збудника (дифтеритичне або крупозне запалення), явищами загальної інтоксикації та токсичним ураженням органів кровообігу, нервової системи, надниркових залоз, нирок. Переважним шляхом передачі є крапельний.

В патогенезі дифтерії вирішальне значення має дія екзотоксину. В ділянці вхідних воріт збудник розмножується та виділяє екзотоксин, який проникає в кров, що призводить до токсемії, а в ділянці вхідних воріт до місцевого запального процесу. З дією токсину пов'язані місцеві ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, діючи як специфічний інгібітор аміноацетилтрансферази - ферменту, що бере участь у складанні поліпептидних ланцюгів з амінокислот. Місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз епітелію. Токсин зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин з формуванням на поверхні уражених покривів фібринозого наліту (плівка) - характерної ознаки дифтерії. Якщо фібринозна плівка випадає на слизові оболонки, що вкриті багатошаровим плоским епітелієм, вона пронизує всю товщу слизової оболонки і щільно з нею зв'язана. Це дифтеритичне запалення (поняття патологоанатомічне). Якщо фібринозна плівка випадає на слизові оболонки, що вкриті одношаровим циліндричним епітелієм, вона не зв'язується з нею щільно і легко відділяється. Це крупозне запалення, що характерно для дифтерії гортані, трахеї, бронхів.

Проникнення токсину по лімфатичних судинах в регіонарні лімфатичні вузли обумовлює їх запалення.

Наслідком дифузного розповсюдження токсину, завдяки вмісту в ньому гіалуронідази, є періфокальний набряк. Бактеріемія дифтерії не властива.

Дифтерія гортані характеризується поступовим розвитком симптомів крупа: утруднене шумне дихання, наростаючий стеноз, афонія. Ознаки інтоксикації при ізольованій формі дифтерії гортані виражені слабо, у зв'язку з розвитком крупозного запалення, а тяжкість захворювання визначається ступенем стенозу гортані. У розвитку дифтерійного крупу виділяють 3 стадії:

1. Катаральну (дисфонічну) 1-3 дні;

2. Стенотичну (від кількох годин до 2-3 діб);

3. Асфіксичну (від 15 хв до 2-3-х годин). Провідні симптоми катаральної (дисфонічної) стадії - грубий «гавкаючий» кашель і наростаюча осиплість голосу. У стенотичній стадії голос стає афонічним, кашель беззвучним. Хворий блідий, неспокійний, дихання шумне з подовженим вдихом і втягнення поступливих місць грудної клітки. В асфіксичній стадії дихання стає частим, поверхневим, потім аритмічним. Наростають ціаноз, пульс стає ниткоподібним, артеріальний тиск. Порушується свідомість, з'являються судоми, настає смерть від асфіксії.

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ДИФТЕРІЇ:

1.Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

2.Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

3.Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

4.РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5.РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.

6.РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС - визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

Дослідження для діагностики ускладнень:

7.Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8.Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

9.Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.

10.ЕКГ – дослідження у динаміці.

11.Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.

12.Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.

13.Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14.Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

ЛІКУВАННЯ

1.Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2.Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

3.Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

-При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.

-Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.

-При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

-При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

-При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 - 40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 - 150 000
Локалізований круп	15-20 тис.
Поширений круп	30-40 тис.

4.Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

5.Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

6.Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

7.Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

Засобами запобігання поширенню дифтерії є раннє виявлення, ізоляція та лікування хворих і носіїв коринебактерій. Після ізоляції проводять заключну дезинфекцію. Нагляд за осередком інфекції здійснюють протягом 7 днів з обов'язковим бактеріологічним дослідженням слизу з носа та мигдаликів на дифтерію у всіх осіб, що мали контакт з хворими.

УСКЛАДНЕННЯ:

Дифтерійна кардіопатія, міокардит, токсична полінейропатія, метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку, токсичний нефрозонефрит, імунокомплексний нефрит, гостра ниркова недостатність, ІТШ, ДВЗ – синдром, серцево-судинна недостатність, дихальна недостатність, поліорганна недостатність. Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія..

АЛГОРИТМ надання невідкладної допомоги при СИНДРОМІ КРУПА в клініці дитячих інфекційних хвороб Захворювання, при яких можливий розвиток синдрому крупа: ГРВІ - парагрип, аденовірусна інфекція,грип; кір, вітряна віспа та інш.

1 ступінь Компенсований круп	Симптоми основного захворювання. Осиплість голоса, задишка інспіраторного характеру, з помірним втягненням на вдиху міжреберної і яремної ямки, при фіз.навантаженні та/або неспокої. Ціанозу нема.В спокої задишки немає.	Амбулаторно або в інфекційному відділенні: забезпечення доступу прохолодного і вологого повітря, тепле пиття, сухе тепло на шию, емоційний спокій. Теплі парові або лужні інгаляції. Аскорутин та антигістамінні препарати (димедрол, супрастин) у вікових дозах - при необхідності.
2 ступінь Субкомпенсований круп	Симптоми основного захворювання. Задишка виражена в покої.Дихання гучне, свистяще, чутне на відстані.Постійне втягнення грудини на вдиху(с-м «гойдалок»).Ціаноз носогубного трикутника, занепокоєння, тахикардія.Аускультація легень - жорстке або ослаблене дихання симетрично, провідні та\або нечисленні крупнопухирчаті хрипи.	Негайно, після діагностики 2 і 3 ступеня: -Подача зволоженого кисню -Преднізолон в дозі 5 мг\кг на добу або в\в, в 3-4 прийоми -Супрастин 2% розчин або димедрол 1%розчин в дозі 2-3мг\кг в 2 прийоми,\м. -Якнайшвидша госпіталізація у ВАІТ У стаціонарі (лікування у ВАІТ)при 2 і 3 ступені: -Постійна оксигенація зволоженим киснем -Інгаляції через нембулайзер 0,1%р-н адреналіну, розведеного дистильованою водою 1:10, тривалістю 5-15 хв кожні 1,5-2 год. до зменшення проявів стенозу. -Преднізолон 10мг\кг\добу.на 3-6 введень,в\в струминно -Димедрол 1%розчин або супрастин 2%розчин в дозі 10мг\кг\добу на 4 введення в\м або в\в струминно. -Седативна терапія: сибазон 5%р-н в разовій дозі 0,3-0,5мг\кг;ГОМК 20%р-р 50-100мг\кг\м або в\ст. -Теплі лужні інгаляції 1%р-н натрію гідрокарбонату з гідрокортизоном, еуфіліном, 3-4 рази на добу. При наявності в'язкого секрету -інгаляції амброксолу, ацетилцистеїну(обережно) -Можливо після премидикації р-ном атропіну 0,1% провести загальну анестезію, пряму ларингоскопію, інтубацію трахеї.
3 ступінь Декомпенсований круп	Різке занепокоєння. Ціаноз губ, обличчя, акроціаноз.Одишка різко виражена., з постійною участю допоміжної мускулатури, грудина втягується «до хребта».Сірий ціаноз шкіри з мармуровостю. Пульс частий, слабкого наповнення. Аускультація легень: різко ослаблене дихання, грубі «скребучі» хрипи. При відсутності лікування - епізоди апное - ознака втоми дихальних м'язів і провісник зупинки дихання.Аускультація легень: вологі хрипи, крепітація (набряк легенів)
4 ступінь Асфіксія	Вкрай важкий стан. Гіпоксична кома, дихання безшумне, поверхневе, аритмічне, ниткоподібний пульс, брадикардія. Шкіра ціанотична, зіниці широкі.	Реанімаційну допомогу (оксигенація, інтубація трахеї, ШВЛ, підтримання кровообігу і реанімаційну допомогу, лікування ускладнень (набряк головного мозку, некардіогенний набряк легенів тощо)
		-Усім хворим необхідний постійний венозний доступ,оскільки хворобливі в\м ін'єкції завжди викликають посилення дихальної недостатності. - Антибіотики призначаються при підозрі на приєднання бактеріальної інфекції.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1).Поняття про дифтерію, ГРВІ. 2).Особливості обстеження хворого. 3).Диференційний діагноз ГРВІ, дифтерії та крупу. 4).Порівняльна клінічна характеристика синдрому крупу при дифтерії та ГРВІ. 5).Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування.	1- 2 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні	Наявність хворого, наявність історії хвороби, Р-грами ОГК, УЗД	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опиту опиту. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Яких збудників гострих респіраторних вірусних інфекцій ви знаєте?

2.Чому діти першого року життя хворіють на ГРВІ рідше?

3.Яке значення у розвитку захворювання приділяють місцевому імунітету верхніх дихальних шляхів?

4. Шляхи передачі інфекції при ГРВІ та дифтерії.

5. Чи існує вірусоносійство при грипі та ГРВІ, дифтерії.

6. З якого віку дитина може захворіти на грип та інші ГРВІ, дифтерію.

7. Чи можливо знаходження хворого на грип в соматичному відділенні лікарні. Строк заразності хворого на грип та ГРВІ, дифтерію.

8. До яких синдромних груп можна віднести симптоми грипу та ГРВІ.

9.Симптоми катарального синдрому при ГРВІ. Симптоми крупу при ГРВІ та дифтерії.

10. Диференційна діагностика синдрому ГСЛТ

11. Особливості перебігу ГРВІ та крупу у дітей першого року життя.

12. Лікувальні заходи при ГРВІ та їх ускладнення. Невідкладна допомога при синдромі крупу.

13. Профілактичні заходи при грипі та ГРВІ, дифтерії.

Тести:

1. Збудник дифтерії відносять до: А. Віруси В. Бактерії С. Гриби Д. Простіші Е.Плазмодії 2. Які препарати можуть бути використані для етіотропної терапії дифтерії: А. Ремантадін В. Гептрал С. Цефтріаксон Д. Фуразолідон Е. Ніфуроксазід 3. Які симптоми характеризують стеноз гортані: А.Спастичний кашель В. «Гавкаючий» кашель С. Експіраторна задишка Д. Інспіраторна задишка Е. Апное 4. Госпіталізовано дитину 6-ти років з діагнозом дифтерія мигдаликів, локалізована форма; дитина хворіє 3-й день, при огляді на тлі помірно виражених симптомів інтоксикації відзначається застійна гіперемія слизової оболонки зіва, щільні білуваті нальоти на обох мигдаликах. Який препарат слід використати для лікування дифтерії?

А. Дифтерійний анатоксин B. Імуноглобулін C. Протидифтерійну сироватку D. Бактеріофаг E. Інтерферон

5. Вірус грипу переважно пошкоджує:

A. Слизову оболонку носоглотки

B. Слизову оболонку бронхів

С Слизову оболонку гортані та трахеї

Д. Альвеоли

Е. Бронхіоли

6.Дитина 9 міс, захворіла гостро: підвищилася температура тіла до 37,8˚С, кашель , нежить. На 3 -й день хвороби вночі стан дитини різко погіршився , став неспокійний , метушитесь , з'явився « гавкаючий » кашель , голос охриплий , задишка інспіраторного характеру . Діагностовано круп. Який із збудників найімовірніше викликав хворобу? А.Грип В.Парагрип С.РС - інфекція Д.Ріновірус Е.Аденовірус

7.Госпіталізована дитина 6 міс зі скаргами на утруднене дихання , сухий , грубий кашель , ціаноз навколо рота. Захворів напередодні, коли на тлі підвищення температури тіла до 38,6 С, з'явилися ознаки ГРВІ. Отримував жарознижуючі , інтерферон. Лікар поставив діагноз: ГРВІ , гострий стенозуючий ларинготрахеїт . Які симптоми не характерні для крупа при грипі ? А. «Гавкаючий» кашель В.Відчуття нестачі повітря С.Затрудненний і подовжений вдих Д. Поширений ціаноз Е. Утруднений видих 8.Дитина 5 міс, температура тіла 37,8˚С, закладеність носа, чхання, сухий нав'язливий кашель , експіраторна задишка. Акроціаноз. Ціаноз носогубного трикутника. Незначна гіперемія слизових зіва. Над легенями - легеневий звук з коробочним відтінком , аускультативно- з двух сторін рясні хрипи . На R- грамі легень ознаки емфіземи. Ваш діагноз ? А.Респіраторно - сінтіціальная інфекція В.Грип С.Парагрип Д.Аденовірусна інфекція Е.Ріновірусна інфекція 9.Госпіталізована дитина 4 -х років з діагнозом : Дифтерія дихальних шляхів ( дифтерійний круп), стенотична стадія , стеноз гортані 1 ступеня. Які препарати слід насамперед призначити дитині? А.Інтубація гортані В.Введення специфічної протидифтерійної сироватки С.Введення цефотаксима Д.Екстрена трахеотомія Е.Введеня гідрокортизону

Задачі:

1. Дитина 3 міс. госпіталізована на 4-й день хвороби. Дитина народилася в строк, з вагою 3.400. На першому місяці життя переведена на штучне вигодовування, хворіла на ГРВІ, отит. Захворіла гостро, температура підвищилася до 37,8°, кашель, закладеність носу. На 3-й день хвороби стала неспокійною, зригує, відмовляється від їжі, сон порушений. Об'єктивно - стан важкий, неспокійна, тяжке дихання, задишка, кашель, гіперемований зів, ціаноз носогубного трикутника. Над легенями з двох боків вологі хрипи. Тони серця приглушені, живіт м'який. Печінка +2 см, випорожнення нормальні. Тім'ячко не випинає, не напружено. Вага тіла 4.950 гр.

1. Який діагноз.

2. Оцінити перебіг хвороби.

3. Які причини ускладнень, які виникли.

4. Призначте лікування.

2 . Дитина 6 міс. захворіла 2 дні тому, коли піднялася температура тіла до 37,8˚С, стала млявою, примхливою . Погано їла. Носове дихання утруднене . З'явилися серозні виділення з носа , покашлювання. Вчора кашель посилився , став грубим , «гавкаючий» , голос осиплий . До вечора стан дитини погіршився , різко неспокійний , лихоманить до 39˚С , відмовляється від їжі. Дихання утруднене , задишка в спокої до 40 разів на хв , в акті дихання беруть участь усі допоміжні м'язи . Блідий , навколо рота ціаноз. Тахікардія . Над легенями вислуховується жорстке дихання , «провідні» хрипи. За внутрішніми органами без особливостей. 1 . Поставте діагноз і обгрунтуйте його . 2 . З чим пов'язано погіршення стану дитини? 3 . Яку допомогу терміново необхідно надати дитині? 4 . Проведіть диф.діагностику 5 . Призначте лікування .

3. Дитина 4-х років поступила в діагностичне відділення на третій день хвороби з діагнозом: некротична ангіна. Хлопчик захворів гостро: підвищилася температура тіла до 39˚С, з'явився біль у горлі, збільшилися тонзилярні лімфовузли, з'явився набряк підшкірної клітковини, що доходить до середини шиї. На другий день від початку захворювання з'явився кашель, осиплість голосу, утруднений вдих. У приймальному відділенні стан розцінено як тяжкий. Відзначені фібринозні нальоти, які важко знімаються, на мигдалинах, дужках, м'якому небі. Голос сиплий, кашель «глухий». 1. Поставте діагноз. Обґрунтуйте його. 2. Які лабораторні дослідження допоможуть підтвердити діагноз? 3. Призначте лікування хворому. 4. Які щеплення отримала дитина за графіком? 5. Які умови виписки дитини із стаціонару.

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на дифтерію, ГРВІ за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус (характеристика ангіни, кашлю).

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування. Надання невідкладної допомоги при крупі при дифтерії та ГРВІ.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.