Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «________Дитячі інфекційні хвороби______»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №_14_ «Організація стаціонару на дому хворим на вірусний гепатит»

Курс ______6_________Факультет _____медичний-педіатрія______

Затверджено на методичній нараді

кафедри « »______20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _14_: «Організація стаціонару на дому хворим на ВГ» - 6 год.

1. Актуальність теми.

Вірусні гепатити - це група етіологічно неоднорідних захворювань, які супроводжуються переважним ураженням печінки - збільшенням її розмірів, порушенням функціональної здатності, а також симптомами інтоксикації.

Вірусні гепатити є значною проблемою серед населення різної вікової структури. Розповсюдженість вірусних гепатитів є значною, хоча офіційний рівень захворювань знаходиться у прямій залежності від якості діагностики. Найбільш поширена захворюваність на вірусний гепатит А переважно у дітей передшкільного та шкільного років. Вірусний гепатит А практично не має ускладнень, має благоприємний перебіг, тому може лікуватися в умовах домашнього стаціонару.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу збудників вірусних гепатитів (з ентеральним та парентеральним механізмом передачі)

I рівень

- студент повинен засвоїти патогенез, класифікацію, клінічні варіанти перебігу вірусних гепатитів; засвоїти клінічну симптоматику ускладнень при ВГ; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування гепатитів, знати показання щодо госпіталізації хворих у стаціонар

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками збору анамнеза, об´єктивного обстеження хворих, проведення диференційной діагностики захворювань, оволодіти принципами терапії та принципами проведення профілактичних заходів при вірусних гепатитах у дітей

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг вірусних гепатитів, вміння виявляти ускладнення при цих захворюваннях та організовувати стаціонар на дому

IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Мікробіологія	Знання про морфологічні, культуральні властивості вірусів з родини ентеровірусів, гепадновірусів, флавівірусів	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	2. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів в печінці.	Вміти оцінювати морфологічні зміни в печінці при різних видах ураження.
	3. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини за системами органів
	4. Біохімія	Знати особливості білірубінового обміну у дітей. Біохімічні показники ураження печінкових клітин.	Вміти оцінити відхілення за даними лабораторних результатів
2.	Наступні дисципліни
	1. Інфекційні хвороби	Знати клінічні симптоми різних видів жовтяниць, характеристику синдрому цитолізу	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	2.Внутрішньо предметна інтеграція.	Знати основні клінічні симптоми при вірусних гепатитах, клінічні ознаки при розвитку печінкової недостатності.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань.Призначити комплекс терапевтичних та протиепідемічних заходів. Вміти організувати стаціонар на дому, враховуючи показання .

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Вірусні гепатити - це група етіологічно неоднорідних захворюваннь що супроводжуються переважним ураженням печінки - збільшенням ії розмірів, порушеннями функціональної здатності, а також симптомами інтоксикації.

Згідно шляхів передачі, вірусні гепатити поділяють на ентеральні /А, Е/та парентеральні /B,C,D/. На стадіі вивчення знаходяться вірусні гепатити F та G.

ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ А

ВГА - гостре, циклічно протікаюче захворювання з короткочасними, частіше незначними, проявами інтоксикації, доброякісним прогнозом.

Джерелом інфекції є хвора людина. Значну небезпеку являють стерті, інапарантні та безжовтяничні форми захворювання які складають основну масу усієї захворюваності на гепатит А. Суттєвим є той факт що виділення вірусу починається задовго до перших клінічних проявів, а найбільша концентрація вірусу спостерігається у переджовтяничному періоді. З появою жовтяниці концентрація вірусу у екскрементах значно зменьшується, а тривалість виділення HAVa не перевищує 6-7 днів періода жовтяниці. Таким чином ефективність госпіталізації, як засоба ізоляції хворого дуже низька. Вірусний гепатит А є типово кишковою інфекцією. Сприятливість дітей дуже висока, на них припадає 70-80% усіх випадків вірусного гепатиту А. Носійство вірусу гепатиту А не встановлено. Функціональний стан печінки повністю відновлюється. Можливе формування залишкового фіброзу печінки. Хронічний гепатит не розвивається.

Основними критеріями оцінки важкості хвороби при ВГА, як і інших вірусних гепатитів, є прояви інтоксикації - іх наявність та ступень проявів. При гепатиті А переважають легкі форми хвороби - безжовтянична або жовтянична. Середньоважка форма зустрічається меньш ніж у І/З хворих, важка у 0,1-0,3%. При легкій формі -загальна інтоксикація незначна, жовтяниця не інтенсивна, печінка може збільшуватись до 3 см, стає щільною. Рівень білірубіну не вище ніж 85 мкмоль/л (вільний непрямий до 25мкмоль/л), тимолова проба підвищується помірно, активність печінково-клітинних ферментів перевищує норму в 5-10 разів.

Середньотяжка форма - інтоксикація виражена помірно, температура підвищується до 38-39° С, з появою жовтяниці зберігається млявість, анорексія, іноді нудота. Жовтяниця достатньо інтенсивна, триває 2-6 тижнів, печінка збільшується до 4-5 см., селезінка також збільшена. Рівень загального білірубіну в сироватці крові 86-200 мкмоль/л (вільний непрямий до 50 мкмоль/л). Висока активність печінково-клітинних ферментів, показники тімоловоі проби збільшені, може знижуватись протромбіновий індекс (до 70-60%).

Тяжка форма ВГА зустрічається рідко. Інтоксикація значна, з ураженням ЦНС: підвищена температура, адинамія, млявість, анорексія, повторне блювання, загальмованість, інколи збудження, порушення сну, головна біль. На шкірі висип алергічного або геморагічного характеру. Симптоми швидко наростають: жовтяниця надзвичайно інтенсивна, кал ахолічний, сеча темна, олігурія. Печінка значно збільшена, щільна. Наростання жовтяниці дає посилення інтоксикації: запаморочення, повторне блювання, носові кровотечі, брадікардія. Вміст білірубіну в сироватці крові більш ніж І70-200мкмоль/л (вільний непрямий більш ніж 50 мкмоль/л). Протромбіновий індекс нижче 40%), рівень ферментів різко підвищений, наростає гіпоальбумінемія, підвищується рівень гамаглобуліну.

Безжовтяничиа форма - жовтяничне забарвлення шкіри та склер відсутнє. Спостерігається короткочасне підвищення температури, зниження апетиту, нудота, слабкість, біль у животі, збільшення печінки. Колір сечі та калу може змінюватись. У сироватці крові підвищується активність ферментів (АлАТ, АсАТ), тимолова проба. Рівень білірубіну нормальний. Тривалість змін 3-7 днів.

Стерта форма - незначний субфібрілітет, короткочасна жовтяниця (2-3 дня), поява темної сечі та ахолічного калу. Стерту форму називають "рудіментариою", як варіант легкоі форми.

Субклінічна (інапарантна) форма - клінічні прояви відсутні, виявляється підвищення активності ферментів (АлАТ, АсАТ), у сироватці крові виявляються антитела класу І, М. Особливо часто іпапарантиі форми зустрічаються у вогнищі ВГА, нерідко залишаються клінічно не діагностованими і підтримують епідемічний процес.

Діагностика ВГА в типових випадках не викликає утруднень. Опорні критерії первинної діагностики ВГА:

1. Контакт з хворим на ВГА на протязі 35 днів до захворювання.

2. Сезонність з максімумом захворюваності у вересні та жовтні. Дитячий, підлітковий чи молодий вік захворівших.

4. Гострий початок з вираженої температурної реакиії та проявами інтоксикації.

5. Збільшення печінки нерідко із збільшенням селезінки.

6. Короткий преджовтяничний період (4-6 днів), переважно з диспептичними розладами.

7. Поліпшення загального стану хворих при появі жовтяниці.

8. Слабка інтоксикація та мала тривалість жовтяниці.

9. Рідкий розвиток важких форм хвороби.

10. Відсутність хронизації процесу.

11.Збільшення АлАТ нерідко значно виражено, збільшення тімоловоі проби з перших днів хвороби.

І2.Виявлення у крові amiHAV IgM початковому періоді та HAV-PHK, у фекаліях

HAag.

В умовах домашнього стаціонару можуть лікуватися діти старшого віку і тільки з легким перебігом хвороби за умови забезпечення регулярного спостереження лікаря, гарного догляду та відсутності вдома декретованих контингенту. Дітей з вірусним гепатитом В слід обов'язково госпіталізувати. При підозрі на вірусний гепатит лікар зобов'язаний зібрати ретельно анамнез (контакт з хворим на гепатит за місяць до захворювання, отримання крові, плазми, оперативні втручання, в періоді від 2 до 6 міс до захворювання), ретельно оглянути хворого. При відсутності сумнівів відправити хворого в інфекційний стаціонар. При сумнівних даних і хорошому самопочутті хворого можна на дому обстежити хворого лабораторно - визначити білірубін, трансамінази крові, тимолову пробу, уробілін сечі, стеркобілін калу. При організації лікування вдома необхідно ізолювати хворого в окрему кімнату, забезпечити індивідуальним посудом, білизною, ретельно обробляти із застосуванням деззасобів горщик, туалет, руки хворого. Людина, обслуговуючий хворого, повина вжити всіх заходів для попередження розносу інфекції в будинку. У відношенні хворого необхідно насамперед створити щадний режим роботи печінки . «Принцип охорони хворої печінки» передбачає не тільки огорожу її від додаткових енерговитрат, а й захист від медикаментів .

Лікування. Основним у лікуванні ВГА є базова терапія - комплекс заходів спрямованиих на створення найбільш сприятливих умов для функціонування печінки. Хворий повинен дотримуватись постільного режиму (2-3 тиж. незалежно від загального стану і тяжкості хвороби до зникнення жовтяниці, легка форма потребує напівпостільного режиму, а тяжка - суворого постільного режиму). Поліпшення самопочуття та апетиту, зменшення симптомів інтоксикації, нормалізація кольору сечі та калу -основні показники для розширення режиму.

Складаючи дієту слід ураховувати зниження функціональної спроможності печінки. В разі повноцінного складу за компонентами харчування, щоб задовільнити фізіологічні погреби та енергетичні втрати організму. Співвідношення білків, жирів та углеводів відповідає вікові. З їжі виключають м'ясні екстрактивні страви (бульйони), смажене м'ясо та рибу, копчені та солоні страви, консерви, ка¬као, шоколад. Можна призначити парове або відварне м'ясо чи рибу (м'ясо курки, телятину, яловичину, кролятину, виключаючи свинину-баранину, гусятину, качатину). Молочні продукти - кефір, кисле молоко, сир, вершки, сметана, вершкове масло. Жири у добовому раціоні мають бути на 60-70% у вигляді рослинноі олії. Вуглеводна іжа - каші, картопля, овочеві супи, мед, компоти, киселі, соки, свіжі фрукти. Виключаються овочі та фрукти жовтогарячого кольору: морквяний томатний соки, апельсини, мандарини, гарбуз, шо містять багато каротину, бо надлишок каротину може посилювати жовтяницю та шкодити організму. Керуючись дієтичними столами за Певзнером, у 1-му та 2-к періодах захворювання призначають дісту №5а, а в 3-му - №5. Необхідно слідкувати, шоб хворий випивав достатню кількість рідини /1-2 л на добу/. Лужні мінеральні води, чай, відвар шипшини. Годувати треба частіше, 4-5 раз малими порціями. Доцільно призначати комплексні вініліни. По закінченні ахолії дають жовчогогші препарати /аллохол, холензім, відвари жовчогінних трав і зборів/.

Хворим із легким перебігом хвороби та у більшості дітей із середньотяжким перебігом можна обмежитись призначенням постільного режиму, дієти та вітамінів. У разі тяжкого перебігу ВГА внутришньовенно краплинно вводять гемодез, реополіглюкіи, 10% розчин глюкози для дезінтоксикації. Затяжна форма хвороби потребує проведенім курсу лікування ессиціале, легалоном, карсілом.

Хворих виписують (або закінчують лікувати вдома) із стаціонару на 21 день початку жовтяниці за відсутності симптомів інтоксикації, в разі зникнення жовтяниці, зменьшения печінки, нормального рівня білірубіну в сироватці, значного зниження активності ферментів.

Реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс. (через 1,3 і б міс). Протягом 1 міс. після виписування реконвалесцентам показаний режим із зниженням навантажень (протягом дня 1-2 год. відпочивати у ліжку). Харчування таке, як у гострий період хвороби. Протягом 6 міс заняття фізкультурою проводять у спецгрупах лікувальної фізкультури. Показана, якщо необхідно, реабілітація в спеціальних відділеннях при стаціонарах, або місцевих спеціалізованих санаторіях.

Профілактика. Госпіталізують хворих в інфекційні відділення (обов'язковий режим поточної дезінфекції). Після госпіталізації в осередку обов'язково проводять заключну дезінфекцію силами санепідстапціі. Усі контактні підлягають медичному спостереженню протягом 35 днів. У дитячих закладах з появою хвороби встановлюють карантин на 36 днів. Велике значення має гігієнічне виховання дітей.

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1)Поняття про вірусні гепатити з ентеральним та парентеральним механізмом інфікування 2)Особливості обстеження хворого на вірусні гепатити 3)Проведення диференційного діагнозу. 4)Діагностика ускладнень при вірусних гепатитах, діагностика печінкової недостатності. 5)Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Визначення показань щодо госпіталізації у стаціонар. Організація стаціонару на дому. Складання плану диспансерного нагляду та протиепідемічних заходів.	1-2 3 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Питання Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з діагностики та лікування, організації стаціонара нат дому; з профілактики хвороб	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3.Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові задачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1.Яким шляхом вірус гепатиту потрапляє в гепатоцити при ентеральному та парентеральному шляхах інфікування?

2. Які патологічні синдроми зустрічаються при ушкодженні печінки?

3. Який в нормі рівень білірубіну в сироватці крові?

4. Які ви знаєте типи жовтяниць?

5. Які печінково-клітинні ферменти Вам відомі?

6. Що таке жовчні пігменти?

7. Класифікація вірусних гепатитів в залежності від шляхів передачі інфекції.

8.Розповсюдженість вірусних гепатитів, сприйнятливість до інфекції дітей різного віку (вірусні гепатити А, В, С, Д, Е).

9.Етіологія, епідеміологія, клініка, особливості перебігу, діагностика, диференційна діагностика, виходи, лікування, профілактика гепатиту А.

10.Етіологія, епідеміологія, клініка, діагностика, диференційна діагностика, особливості перебігу важких форм, гепатодистрофія у дітей, лікування, профілактика гепатиту В.

11. Лабораторна діагностика гепатитів. Маркерна діагностика вірусних гепатитів

12.Принципи організації стаціонару на дому хворим на ВГ

Задачі:

1. В дитячому садку двоє дітей захворіло на вірусний гепатит А. При обстеженні контактних дітей у одної дитини виявлено: печінка виступає з-під реберного краю на 4 см, селезінка на 0,5 см. Шкіра бліда, колір сечі та випорожнень не змінений. Білірубін -18,8ммоль/л, АЛТ - 2,25ммоль/л, тимолова проба - 4 ОД, ACT - 2,05ммоль/л.

1. Який попередній діагноз.

2. Які додаткові лабораторні обстеження треба провести дитині.

3. Призначити лікування.

3. Які протиепідемічні заходи повинні бути проведені у дитячому садку.

2.Дитина 3-ох років відвідує дитячий садок. На протязі 4-х діб у дитина відмічається субфебрильна температура, 2 рази рідкий стілець, зниження апетиту, скаржився на болі в животі. На 5-ту добу мати звернула увагу на потемніння сечі та висвітлення фекалій, в зв´язку з чим звернулась до дільничного лікаря.

1. Який попередній діагноз?

5. Призначте лабораторні обстеження для уточнення діагнозу.

6. З якими захворюваннями необхідно провести диф.діагностику?

7. Призначте лікування дитині.

8. Проведіть комплекс протиепідемічних заходів.

3. Дитині 5 міс 2 дні, 2 доби тому мати відмітила потемніння сечі та висвітлення фекалій у дитини. Самопочуття дитини не змінилось. Контакта з інфекційними хворими не було. 3 міс тому у зв´язку з важкою пневмонією отримувала плазму внутрішньо вено. При огляді виявлена субіктеричність склер. Печінка виступає на 3 см із-під краю реберної дуги, еластична, хвороблива. Селезінка выступає на 2 см із-під краю реберної дуги. Серце і легені без особливостей.

11. Поставте попередній діагноз

12. Призначте додаткове обстеження дитині для уточнення диагнозу.

13. Проведіть диф.діагностику

14. Призначте лікування дитині.

15. Які протиепідемічні заходи необхідно провести у вогнищі?

Тести:

1. Вірус гепатиту В відносять до групи:

A. герпес-віруси

B. ентеровіруси

C. ротавіруси

Д. флавівіруси

Е. гепатовіруси

2. Лабораторними ознаками, які характерні для синдрому холестазу при вірусних гепатитах є всі перераховані за винятком:

A. підвищення прямого білірубіну

B. підвищення лужної фосфатази

C. підвищення АЛТ

Д. підвищення ACT

Е. позитивна реакція Пауля-Буннеля

3. Основним етіологічним фактором легких форм вірусного гепатиту є:

A. вірусний гепатит А

B. вірусний гепатит В

C. вірусний гепатит С

Д. вірусний гепатит Д

Е. вірусний гепатит В та Д

4.Хлопчика 10-ти років госпіталізовано в інфекційну лікарню з синдромом жовтухи, збільшенням печінки. Враховуючи те, що в школі спостерігались випадки захворювання вірусним гепатитом А, у хлопчика запідозрили те ж захворювання. Які показники відповідають цьому захворюванню?

A. а НВс - IgG

B. а НВс - IgM

C. aHAV-IgM

D. aHBsAg

E. aHCV-IgM

5. В школі-інтернаті на протязі 3-х місяців відмічались випадки захворювань вірусними гепатитами. Санепідемстанція провела обстеження хворих з метою уточнення етіології захворювань. Які лабораторні обстеження дають змогу встановити етіологію вірусних гепатитів?

A. Тимолова проба

B. Трансамінази сироватки крові

C. Білірубін крові по фракціям

D. Серологічні маркери з визначенням класів імуноглобулінів

E. Альфа-1-антитрипсинова активність сироватки крові

6.Дівчинка 6-ти років перехворіла гострим ВГА в легкій формі. В теперішній час на 14-й день хвороби стан задовільний, жовтухи нема вже 5 діб, печінка у реберного края. Коли їй можна відвідувати дитячий садок?

A. На 21 день від початку хвороби

B. Через тиждень після закінчення жовтухи

C. Через місяць після закінчення жовтухи

D. Через 35 днів від початку хвороби

E. Через 21 день від початку жовтухи

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на вірусний гепатит за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус, лабораторні дослідження. Виявити наявність ускладнень, розвиток ускладнень та печінкової недостатності.

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування. Організувати стаціонар на дому.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.