Одеський національний медичний університет Кафедра дитячих інфекційних хвороб методична розробка

практичного заняття для викладачів

Навчальна дисципліна «_____Дитячі інфекційні хвороби_________»

МОДУЛЬ №__ «____________________________________________»

(назва модуля)

Змістовий модуль №___ «____________________________________»

(назва змістового модуля)

Заняття №__1_ «Диференційна діагностика інфекційних захворювань з синдромом екзантеми»

Курс ______6_________Факультет _____медичний- педіатрія ______

Затверджено на методичній нараді

кафедри

« »________ 20__р.

Протокол № ___.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

_______________Харченко Ю.П.

Одеса – 20__р.

Модуль №__ «____________________________________________»

Змістовий модуль ___ «___________________________________________»

Тема практичного заняття № _1_: «Диференційна діагностика інфекційних захворювань з синдромом екзантеми» - 4 год.

1. Актуальність теми. Екзантеми є одним з найбільш яскравих і значимих у діагностичному і диференційно-діагностичному відношенні симптомів. Вони зустрічаються при багатьох інфекційних хворобах (кір, краснуха, черевний і висипной тифи, вітряна і натуральна віспа, скарлатина, герпетичні інфекції). При них висип – обов'язковий компонент клінічної картини захворювання, навколо її розвертається діагностичний процес, на неї спирається диференціальний діагноз. Кожний лікар (терапевт, сімейний лікар, лікар - педіатр) для постановки правильного діагнозу при інфекціях, які супроводжуються висипом, повинен враховувати наступне: час появи висипу від початку захворювання, послідовність поширення елементів висипу по поверхні тіла, його локалізацію, кількість елементів, їх розмір, форму, колір, порядок зникнення; у діагностиці захворювань, при яких спостерігається екзантема, обов`язково необхідно орієнтовно визначити їх етіологію ( вірусна, бактеріальна) тому що це важливо для призначення стартової терапії до отримання результатів додаткових методів досліджень.

Герпес-зостер та, зокрема, вітряна віспа, досить поширені інфекційні захворювання. Сприйнятливість до вітряної віспи наближається до 100%, особливо часто хворіють діти дошкільного віку. Захворювання може ускладнюватися енцефалітом та менінгоенцефалітом. Часто приєднується вторинна бактеріальна флора. Небезпечна вітряна віспа для новонароджених, дітей, які отримують гормони, цитостатики, хіміотерапію, які хворіють на лейкози, пухлини. Спостерігається зростання герпес вірусів у формуванні важкої хронічної патології різних органів та систем організму. Визначення джерела інфекції, шляхів передачі та клінічних симптомів дозволяє своєчасно поставити клінічний діагноз, провести необхідні протиепідемічні заходи, попередити спалах вітряної віспи. Стрептококова інфекція та псевдотуберкульоз мають широке розповсюдження та різноманітні клінічні прояви, а також викликають ускладнення безпечні для здоров´я та життя хворої дитини.

2. Цілі заняття:

2.1.Навчальні цілі ( з визначенням рівня засвоєння за Безпальком, що планується ви­ко­рис­тати):

- ознайомити студентів з особливостями етіології, епідеміології, патогенезу кору, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, скарлатини, псевдотуберкульозу

I рівень

- студент повинен засвоїти клінічні варіанти перебігу захворювань з синдромом екзантеми; засвоїти методи лабораторної діагностики; засвоїти принципи профілактики та лікування кору, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, скарлатини, псевдотуберкульозу

II рівень

- надати студентам можливість оволодіти на­вичками проведення диференційной діагностики захворювань з синдромом екзантеми (кір, краснуха, вітряна віспа, оперізуючий герпес, скарлатина, псевдотуберкульоз

III рівень

- надати студентам вміння клінічно досліджувати атиповий перебіг захворювань з синдромом екзантеми IV рівень

2.2. Виховні цілі пов΄язані з:

• формуванням у майбутніх лікарів клінічного мислення, оволодінням загальними принципами діагностики, лікування та профілактики;

• актуальними аспектами деонтологічної, екологічної, правової, пси­хологічної, патріотичної, професійної відповідальності тощо;

• вихованням професійної поведінки біля ліжка хворого та вміння спілкуватися з батьками хворого.

3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п.п.	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
1	Попередні дисципліни
	1. Нормальна анатомія	Будову шкіри	Вказати основні структурні елементи шкіри.
	2. Гістологія	Будова шкіри	Вказати клітинні елементи шкіри
	3. Мікробіологія	Знання про віруси з родини paramyxoviridae, РНК – вмисні віруси; знання вірусів з родини герпесвірусів 3 типу. Знання про стрептококову інфекцію, збудника псевдотуберкульозу.	Інтерпретація лабораторних досліджень: - бактеріологічних; -вірусологічних; -серологічних
	4. Пат. анатомія	Знати патологоанатомічні особливості запальних процесів у шкірі.	Вміти оцінювати морфологічні зміни у шкірі при різних видах ураження.
	5. Педіатрія	Розділ пропедевтики дитячих хвороб	Вміти провести об`єктивне дослідження дитини.
2.	Наступні дисципліни
	1. Дерматовенерологія	Захворювання з синдромом екзантеми, аллергічні дерматози, сіфіліс.	Вміти проводити диференціальну діагностику.
3.	Внутрішньо предметна інтеграція.	Час появи висипу від початку захворювання, послідовність поширення елементів висипу по поверхні тіла, його локалізацію, кількість елементів, їх розмір, форму, колір, порядок зникнення.	На підставі цього вміти проводити диференціальну діагностику захворювань з синдромом екзантеми.

4. Зміст заняття (надається у вигляді структурно-логічної схеми змісту, тез, або тексту змісту у розгорнутому вигляді).

Ураження шкіри та слизових оболонок відмічається при багатьох інфекційних захворюваннях та має велике значення в формуванні діагнозу. Висипка на шкірі називається екзантемою, а на слизових оболонках -енантемою. Висипка - це очагова реакція шкіри або слизової оболонки на дію мікробів або їх токсинів, яка виникає під дією гістаміноподібних речовин /алергічна висипка/. Ця реакція зумовлена первинним ураженням шкірних судин /гіперемія/ з подальшим розвитком запалення /інфільтрат, гранулема, некроз/. Екзантеми діляться на первинні та вторинні. До первинних відносять розеолу, пляму, еритему, геморагію, папулу, бугорок, вузол, везикули, були, пустули, пухир; до вторинних - луска, кірочка, пігментація, виразка, рубець.

При наявності плямистої висипки у хворого, слід в першу чергу думати про кір, при якій виділяють чотири періоди: інкубаційний, продромальний, або катаральний, висипки та реконвалесценції.

Слід пам'ятати, що тривалість інкубаційного періоду залежить від того, чи була вакцинована дитина, чи вводили їй на протязі останніх 3-х місяців гамаглобулін. В теперішній час інкубаційний період рахують як активну фазу хвороби, коли можуть спостерігатись ефемерні, іноді повторні підвищення температури, легкі катари верхніх дихальних шляхів, іноді ангіни, набряки та почервоніння нижніх повік - симптом Браунлі.

Продромальний або катаральний період характеризується яскраво вираженим запаленням верхніх дихальних шляхів та кон'юнктиви очей та все зростаючим посиленням всіх симптомів до моменту появи висипки. Хвороба починається з підвищення температури тіла до 38-39°С та вище, погіршується загальний стан; дитина в'яла, плаксива, знижується апетит, порушується сон. Із носа виділяється рясна слизова або слизово-гнійна рідина, яка подразнює ніздрі та верхню губу. Дитина часто пчихає. Кон'юнктивіт проявляється припухлістю краю верхніх та нижніх повік, набряком та гіперемією кон'юнктиви, ін'єкцією склер, часто спостерігається сльозотечія та світлобоязнь. Обличчя одутловате, червоне, губи припухлі. Катаральне запалення прогресує, переходить на слизову оболонку дихальних шляхів. Розвивається ларінготрахеобронхіт, при якому спостерігається сухий, грубий, "лаючий" кашель. Нерідко він частий, нав'язливий, аж до розвитку синдрому крупа. Змінюється тембр голосу, він стає сиплим. Слизова оболонка ротової порожнини помірно гіперемійована, спостерігається розрихленність слизової зіву та задньої стінки глотки. Ці прояви розгортаються в перші 12 годин від початку захворювання та при відсутності даних про контакт з хворим на кір, оцінюються як гострі респіраторні вірусні інфекції /ГРВІ/. На 2-3 день продромального періоду з'являється патогномонічний симптом кору - плями Бєльського - Філатова-Копліка, які надають можливість діагностувати кір в ранні строки. Вони проявляються у вигляді дуже дрібних білуватих крапок, які розташовані на слизовій оболонці щок, навпроти малих корінних зубів, виступають над її поверхнею та обмежені червоним обідком. Іноді плями локалізуються на слизовій оболонці губ та кон'юнктиві. Вони зберігаються 2-3 дні, після їх зникнення залишається лущіння слизової оболонки. Наприкінці продрому на фоні неяскравої гіперемії на м'якому та твердому піднебінні з'являється дрібноплямиста енантема. Приблизно у 25% випадках до кінця катарального періоду на щоках, підборідді, шиї, грудях може з'являтись блідо-рожева плямиста висипка /продромальна висипка, зникаюча після висипки/. Вважається, що перший день продромального періоду є і першим днем хвороби. Він частіше всього триває 3-4 дні, але може бути 1-2 або 6-8 днів.

Період висипки починається на 4-5 день хвороби, триває 3-4 дні, температура тіла підвищуєгься до 39-40°С, рідко посилюються катаральні явища слизових оболонок очей, дихальних шляхів. Зі сторони шлунково-кишкового тракту можуть з'явитись диспептичні розлади. Особливостями висипки при кору є: етапність висипки зверху до низу протягом 3 днів, розташування, висипки на звичайному фоні шкіри, плямисто-папульозний характер висипки з тенденцією до злиття. Висипка при кору є на обличчі, займає носогубний трикутник. Немає виборності до локалізації екзантем - вона однаково інтенсивно розташовується на внутрішніх та зовнішніх поверхнях верхніх кінцівок, грудях, спині, животі, сідницях. Екзантема з'являється спочатку за вухами, в області сосочковидного відростку, на лобі, щоках, носі, губах, повіках, шиї: на другий день вона розповсюджується на тулуб, проксимальний відділи верхніх кінцівок, на 3-4 день - на дистальні відділи рук та нижні кінцівки. Елементи висипки - це невеликі рожеві плями до 5 мм в діаметрі, неправильної форми, вони поступово збільшуються у розмірах, виступають над рівнем шкіри, приймають розеольозно-папульозний характер. Зливаючись між собою, вони утворюють піраміди або цілі поля еритеми. В деяких випадках висипка стає геморагічною або розвиваються елементи міліарної /міхурової/ висипки. Поетапно протягом 3-х днів на місці елементів висипки зникає її папульозний характер та розвивається пігментація. Цей процес йде у тому ж порядку, що і висипка та до 6 дня від початку з'явлення висипки /11-22день хвороби/ виникає пігментація.

При постановці діагнозу кору слід рахувати такі факти, як вік /мається на увазі ранній дитячий/, чи вакцинована дитина, чи проводилася гамаглобулінопрофілактика. В цих випадках інфекційний процес розвивається на фоні імунітету та має деякі особливості: може не бути плям Бєльського-Філатова-Копліка, порушується етапність висипки, може не бути пігментації на місці висипки.

Необхідно також пам'ятати про реакцію на корову вакцину, яка може з'явитись не раніше 10-13 дня після імунізації, та по клініці нагадувати кір. Для реакції на вакцину характерна відсутність продромальних явищ, висипка з'являється водночас та також водночас зникає через 2-3 дні зі слабою пігментацією або без неї. В анамнезі є вказівки, на вакцинацію проти кору та відсутність контакту з коровими хворими.

Найчастіше серед групи плямистих висипок диференціюють кір з краснухою, особливо в теперішній час, в умовах масової вакцинації проти кору. Для краснухи характерна, відсутність продромального періоду, але якщо він є, то триває не більше доби. Катаральні явища зі сторони верхніх дихальних шляхів відсутні, температура субфебрильна. Перший день висипки є першим днем хвороби. Висипка мономорфна /дрібноплямиста/, окремі елементи можуть бути плямисто-папульозними, ніжно-рожеві, із цианотичним відтінком, дуже рідко зливаються, фон шкіри звичайний. Висипка концентрується на розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, в області спини, сідниць, зовнішній поверхні стегон. На грудях та животі висипки дуже мало, мало її і на обличчі. Слід звернути увагу на генералізовану лімфаденопатію, переважно задньошийних та потиличних лімфовузлів, підвищену кількість в крові плазматичних клітин.

В групі везикульозних екзантем перше місце посідає вітряна віспа. При ній також виділяють продромальний /передвисипний/ період. Він може проявлятись поганим апетитом, порушенням загального стану, підвищенням температури до 37,5-38°С, диспептичними розладами. В цьому періоді може бути передвісникова висипка реш. Із-за мало вираженої симптоматики та невеликої тривалості цей період проходить найчастіше непоміченим.

Період висипки характеризується появою дрібних плям з чіткими краями, червоного кольору. Через декілька годин пляма переходить в папулу, а далі - в везикулу. Міхур і є головним ведучим симптомом хвороби. Основні ознаки вітряночної висипки такі: вона розповсюджується на все тіло, навіть на волосисту частину голови, кон'юнктиву, слизові ротової порожнини, статтєвих органів, з переважним розповсюдженням на тулубі, в той час, як при природній віспі вона локалізується більш на обличчі та кінцівках. Елементи висипки - це округлі утворення, які нагадують, краплі дощу заповнені прозорою рідиною, м'які, навкруг яких червоний віночок. На відміну від природної віспи везикули посідають на м'якому основані, однокамерні /після проколу голкою везикула спадається/, без пупкообразного вдавлення по центру.

Висипка при вітряній віспі проходить протягом 4-5 днів, кожне підсипання супроводжується новим підвищенням температури, при природній віспі одномоментно /поетапно/ висипка співпадає з падінням температури, тому що елементи висипки проходять всі стадії метаморфозу, то вони мають поліморфний характер: на одній ділянці тіла можуть бути елементи різної стадії розвитку. При підсиханні на їх місці протягом 5-6 днів утворюється коричнева кірочка, коли вона відпадає, рубець не залишається. Для постановки діагнозу велике значення має епіданамнез.

Найчастіше при диференційному діагнозі вітряної віспи приходиться мати на увазі стрептодермію та строфульоз.

Оперізуючий лишай (herpes zoster, оперізувальний герпес) - cпорадичне захворювання, що виникає в результаті активізації латентного вірусу вітряної віспи. Характеризується запаленням задніх корінців спинного мозку і міжхребцевих гангліїв, а також появою лихоманки, загальної інтоксикації і везикульозної екзантеми по шляху залучених в процес чутливих нервів.

Хворіють особи, які раніше перенесли вітряну віспу. Хворіють переважно особи похилого та старечого віку. Частота захворювання варіює від 5 до 10 на 1000 осіб у віці 60-80 років. У деяких хворих (близько 2% серед хворих з нормальним імунітетом і у 10% хворих з імунодефіцитами) захворювання виникає повторно. При контакті з хворими на оперізувальний лишай дітей, які не хворіли раніше, у них розвивається типова вітряна віспа. Збудник захворювання - вірус сімейства Herpesviridae, що викликає оперізуючий лишай і вітряну віспу. Як і багато інших представників сімейства Herpesviridae, вірус нестійкий у зовнішньому середовищі: швидко гине при нагріванні, під впливом ультрафіолетових променів і дезинфікуючих засобів. Здатний довго зберігатися при низькій температурі і витримувати повторне заморожування.

Оперізуючий лишай часто виникає в осіб, які піддаються різним впливам, який послаблює імунітет (хворі лейкозами, лімфогранулематозом, новоутвореннями, отримують хіміотерапію, довго отримують кортикостероїди і імунодепресанти, особливо часто інфекція розвивається у хворих з синдромом набутого імунодефіциту). Хворіють особи похилого віку у зв'язку з віковим зниженням імунного захисту. В результаті активізується латентна інфекція вірусом вітряної віспи, який протягом кількох десятиліть зберігався в організмі, не викликаючи жодних клінічних проявів. Обов'язковим компонентом активізації інфекції є своєрідний вірусний ганглионеврит з ураженням міжхребцевих гангліїв (або гангліїв черепних нервів) і ураження задніх корінців. Вірус може залучати до процесу вегетативні ганглії і обумовлювати менінгоенцефаліт. Можуть уражатися і внутрішні органи. Таким чином, в картині оперізувального лишаю на відміну від вітряної віспи на перший план виступають не стільки епітеліотропні, скільки нейротропні властивості вірусу.

КЛІНІКА Інкубаційний період при оперізувальному лишаї (від перенесення первинної інфекції до активізації) триває багато років. Початковий період захворювання може проявлятися продромальними ознаками: головним болем, нездужанням, субфебрильною температурою тіла, диспептичними розладами. Одночасно можуть виникати болі, печіння і свербіж, а також поколювання і парестезії по ходу периферичних нервових стовбурів в зоні майбутніх висипань. Інтенсивність цих суб'єктивних локальних ознак різна в окремих хворих. Тривалість початкового періоду варіює від 1 до 3-4 діб; у дорослих його спостерігають частіше і він зазвичай довший, ніж у дітей.

У більшості випадків захворювання починається гостро. Температура тіла може підвищуватися до 38-39°С; її підйом супроводжують загальноксичні реакції (головний біль, нездужання, озноб). В цей же час в зоні іннервації одного або декількох спінальних гангліїв з'являються шкірні висипання з характерними для них болючими та іншими суб'єктивними відчуттями. Спочатку екзантема має вигляд обмежених рожевих плям величиною 2-5 мм, проте в той же або на наступний день на їхньому тлі утворюються дрібні, тісно згруповані везикули з прозорим серозним вмістом, розташовані на гіперемованій і набряковій підставі. У більшості випадків екзантему супроводжують збільшення і болючість регіонарних лімфатичних вузлів; у дітей часто виявляють ознаки катару верхніх дихальних шляхів. Екзантема локалізується відповідно проекції того чи іншого чутливого нерва. Найчастіше ураження буває одностороннім: по ходу міжреберних нервів, гілок трійчастого нерва на обличчі, рідше по ходу нервів кінцівок. У ряді випадків спостерігають ураження шкіри в області геніталій. В динаміці захворювання з проміжками в кілька днів можуть з'являтися нові плями з розвитком на їх фоні везикулярних елементів. Через кілька днів еритематозний фон, на якому розташовуються везикули, блідне, їх вміст стає каламутним. Надалі везикули підсихають, утворюються скориночки, відпадають до кінця 3-го тижня захворювання, залишаючи легку пігментацію. Підвищенатемпература тіла тримається кілька днів, симптоми токсикозу зникають з її нормалізацією.

Виділяють такі клінічні форми оперізувального лишаю: 1) гангліошкірна; 2) вушні і очні; 3) гангренозна (некротична); 4)оперізувальний лишай з ураженням вегетативних гангліїв; 5) менінгоенцефалітична; 6) дисемінована; 7) абортивна.

Найбільш поширена гангліошкірна форма хвороби починається гостро з лихоманки, симптомів загальної інтоксикації та різко виражених пекучих болів в місці майбутніх висипань. Через 3-4 дні (іноді тільки через 10-12 днів) з'являється характерне висипання. Локалізація болю й висипу відповідає ураженим нервам (частіше міжреберних) і має оперізувальний характер. Болі іноді стають нестерпними, посилюються при найменшому дотику до шкіри, при охолодженні, русі. На місці везикульозного висипу спочатку виникає інфільтрація і гіперемія шкіри, на якій потім згруповано з'являються бульбашки, заповнені прозорим, а потім і каламутним вмістом. Бульбашки засихають і перетворюються в скоринки. Іноді хвороба характеризується інтоксикацією і невралгічними болями, висип відсутній. При появі шкірних висипань болі стають зазвичай менш інтенсивними. Характерні клінічні симптоми мають очна і вушна форми оперізувального лишаю.

При очній формі уражається трійчастий вузол (Гассер вузол) і висипання локалізуються по ходу гілок трійчастого нерва (на слизових оболонках ока, носа, на шкірі обличчя). При вушній формі в процес втягується колінчастий вузол, а висипання з'являються на вушній раковині і навколо неї, можуть бути і в зовнішньому слуховому проході. Може розвинутися параліч лицьового нерва. Висипанням передують симптоми загальної інтоксикації і лихоманка. різко виражена невралгія трійчастого нерва, яка може тривати протягом декількох тижнів. При очній формі спостерігаються специфічний вірусний кератит, рідше ірит, глаукома.

Гангренозна (некротична) форма оперізувального лишаю розвивається зазвичай у ослаблених осіб. Відзначається глибоке ураження шкіри з формуванням в подальшому рубців. Можна думати, що в генезі цих форм певну роль грає нашарування бактеріальної інфекції. Менінгоенцефалітична форма зустрічається відносно рідко. Захворювання відрізняється важким перебігом, летальність вище 60%. Ця форма починається з гангліошкірних проявів, частіше в області міжреберних нервів, хоча може бути і в шийному відділі. Надалі з'являються симптоми менінгоенцефаліту (атаксія, галюцинації, геміплегія, менінгеальні симптоми, може настати кома). Час від появи шкірних висипань до розвитку енцефалопатії коливається від 2 днів до 3 тижнів. Генералізована форма. Іноді через кілька днів після виникнення локалізованої екзантеми одиничні або множинні везикули з'являються на всіх ділянках шкіри і навіть на слизових оболонках, що нерідко помилково розцінюють як приєднання до оперізуючого герпесу вітряної віспи. При генералізованому характері екзантеми, а також у тих випадках, коли локалізований герпес не проходить протягом 2-3 тижнів, слід підозрювати імунодефіцит або розвиток злоякісних новоутворень. Абортивна форма. Характерні швидке зникнення еритематозно-папульозного висипу і відсутність везикул. Будь-яка з наведених вище форм може супроводжуватися ураженням вегетативних гангліїв з розвитком незвичайних для оперізуючого лишаю симптомів (вазомоторні розлади, синдром Горнера, затримка сечовипускання, запори або пронос). Тяжкість захворювання часто безпосередньо пов'язана з локалізацією екзантеми. Випадки з розташуванням висипань в області іннервації надочноямкового, лобового і носореснічного нервів відрізняють інтенсивні невралгічні болі, гіперемія і набряк шкіри, ураження повік, а іноді і рогівки. Тривалість клінічних проявів оперізувального герпесу при абортивній формі складає в середньому кілька днів, при гострому перебігу - 2-3 тижні, при затяжному - більше місяця. Болі в області екзантеми при оперізуючому лишай мають виражений вегетативний характер: вони пекучі, нападоподібні, посилюються в нічні години і нерідко супроводжуються вираженими емоційними реакціями. Часто спостерігають локальні парестезії і розлади шкірної чутливості. Можливі корінцеві парези лицьового і окорухових нервів, кінцівок, черевних м'язів, сфінктера сечового міхура. Захворювання може протікати з розвитком серозного менінгіту; запальні зміни в лікворі не завжди супроводжуються вираженою менингеальною симптоматикою. У рідкісних випадках в гострий період спостерігають енцефаліт і менінгоенцефаліт. Описані випадки полірадікулоневропатіі і гострої мієлопатії. За першим епізодом оперізувального лишаю звичайно відбувається стійка ремісія; рецидивування захворювання спостерігають не більш ніж в кількох відсотках випадків. Більшість хворих одужують без залишкових явищ, проте невралгічні болі можуть зберігатися довго, протягом декількох місяців і навіть років. Ускладнення оперізуючого лишаю: поперечний мієліт, що супроводжується руховим паралічем. Оперізуючий лишай у ВІЛ-інфікованих і з іншими імунодефіцитами протікає важче. Найбільшому ризику розвитку прогресуючого оперізуючого лишаю схильні хворі лімфогранулематозом або лімфомою, приблизно у 40% з них може бути висипання, поширена по всій поверхні шкіри. У 5-10% осіб з дисемінованими шкірними проявами розвивається вірусна пневмонія, менінгоенцефаліт, гепатит та інші важкі ускладнення. Діагностика оперізуючого лишаю (оперізувальногогерпесу): При розгорнутій клінічній картині гангліошкірних форм оперізуючого лишаю діагноз труднощів не представляє. Помилки часто виникають в початковому періоді хвороби, коли є симптоми інтоксикації, лихоманка і різкі болі. У цих випадках помилково ставлять діагноз стенокардії, плевриту, інфаркту легені, ниркової кольки, гострого апендициту та ін диференціюють від простого герпесу, пики, гострої екземи; генералізовану форму оперізуючого лишаю - від вітряної віспи. Для лабораторного підтвердження діагнозу використовуються виявлення вірусу при мікроскопії або за допомогою імунофлюоресцентного методу, виділення вірусу на культурах тканин, серологічні методи. Лабораторну діагностику оперізуючого лишаю в широкій практиці не проводять.

Лікування оперізувального лишаю (оперізувального герпесу): В перші дні хвороби проводяться заходи, спрямовані на боротьбу з інтоксикацією, зняттям болю і попередженням генералізації інфекції.. Обов'язково введення людського імуноглобуліну при лікуванні осіб, у яких хвороба виникла на тлі застосування цитостатиків, кортикостероїдів, імунодепресантів, при наявності тяжких супутніх захворювань (лейкози, лімфогранулематоз, ВІЛ-інфекція та ін.) Препарати, що пригнічують імуногенез, повинні бути скасовані. Антибіотики призначають лише при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень. Призначають вітаміни. Важке завдання представляє зняття болісних болів. Використовують ненаркотичні анальгетики в поєднанні з транквілізаторами, іноді доводиться вдаватися до призначення наркотиків. Додатково проводять електрофорез новокаїну, новокаїнову блокаду, призначають діатермію. При появі герпетичних висипань місцево застосовують ті ж препарати, що і при вітряній віспі. При гангренозних формах повторно вводять збільшені дози (10-20 мл) нормального людського імуноглобуліну, внутрішньом'язово призначають антибіотики, що володіють протівостафілококковою активністю (оксацилін, еритроміцин, гентаміцин, рифампіцин). Місцево використовують мазі, що містять антибіотики (тетрациклінова, ерітроміцінова). При важких формах хвороби використовують внутрішньовенне введення рибавірину в дозі 15 мг /кг на добу у вигляді тривалої (протягом 12 год) внутрішньовенної інфузії. Введення ацикловіру не зменшує болів, але попереджає розвиток вісцеральних ускладнень. Прогноз сприятливий, за винятком енцефалітичної форми. Профілактика оперізуючого лишаю (оперізувального герпесу): Профілактичні заходи в осередку не проводяться.

В групі дрібноточкових висипок на першому місці - скарлатина. Інкубаційний період коливається від декількох годин до 7 днів, в середньому 2-4 дня. Початковий /продромальний/ період від виникнення перших симптомів хвороби до появи висипки /декілька годин - 1-2 доби/. Як правило, захворювання починається гостро. Класична тріада хвороби: підвищення температури, біль у горлі, блювота. Температура тіла підвищується до 38°-39°С, іноді супроводжується ознобами, або з'являється після ознобів, триває протягом 2-3 днів. При ангіні спостерігається збільшення мигдаликів, їх гіпертрофія, розповсюдження запалення на язичок майже до його основи, на дужки. На цій ділянці гіперемія має чіткі контури у вигляді півкруглих ліній. В цей період відмічається набрякання язичка, іноді воно розповсюджується на задню стінку глотки. На мигдаликах часто зустрічаються гнійні, нальоти, енантема по м'якому піднебінні. Люба ангіна, яку супроводжує блювота, потребує виключення скарлатини.

Із запальних симптомів у хворого відмічається почуття тривоги, збудження, безсоння, іноді можуть виникнути кишково-шлункові розлади. Тривалість початкового періоду 12-36 годин.

Період висипки є найбільш чітко окресленням, хоча характер інтоксикації та змін в зіві в продромі дозволяє запідозрити скарлатину іще до з'явлення головної ознаки хвороби - висипки. Цей період можна розділити на дві фази: розпалу /1-2 дні/ та згасання /3-4 дня/. Висипка з'являється з початку на шиї, далі - на тулубі, грудях, животі, проксимальних ділянках кінцівок, висипка триває протягом декількох годин.

За морфологією висипка дрібнокраплинна, розташована на гіперемійованій шкірі, рясна. Шкіра стає сухою, шершавою за рахунок гіпертрофії волосяних фолікулів. Гіперемія шкіри зберігається 1-2 дні, найчастіше в природних складках шкіри. На 4-5 день зникає повністю. Висипка найбільш сконцентрована в пахових та пахвинних ділянках, ліктьових згинах, в області попереку, в проксимальних відділах кінцівок та на згинальних поверхнях. Висипка ще може бути дрібнопапульозною, міліарною /у вигляді міхурів/, наповнених серозною рідиною, до 1 мм в діаметрі, геморагічною - в згибах, плямисто-папульозною - на сідницях та в області суглобів. Характерна симетричність висипки /в пахових та пахвинних ділянках/'. Висипки ніколи не буває в носогубному трикутнику, з'являється, так названа, скарлатинозна маска по Н.Ф.Філатову: щоки дуже повнокровні, червоного кольору, шкіра навколо роту та носу бліда. Блідий носогубний трикутник тримається до 7 дня. Через підвищену ламкість судин можуть з'являтися геморагічні елементи, як правило, місцях, де є тиск одежі. Часто бувають позитивними симптом джгута /Кончаловського/ та симптом Пастіа. У дітей раннього віку висипка скудна, фон шкіри слабо гіперемійований або блідий. Висипка зникає через 3-5 днів, але може зникнути через декілька годин, не залишивши пігментації.

З інших симптомів в період розпалу хвороби слід відзначити інтоксикацію, ангіну з регіональним лімфаденітом, зміни з боку язика, білий дермографізм. Інтоксикація починається підвищеною температурою тіла, змінами з боку серцево-судинної системи. Хворі скаржаться на болі в горлі при ковтанні, на мигдаликах з'являються нальоти /фолікулярна, лакунарна ангіни/ з відчерченою гіперемією "палаючий зів", який зберігається до 6 дня хвороби. Шийні та підщелепні лімфовузли збільшені, помірно щільні та болючі при пальпації. Патологічні зміни з боку регіональних лімфовузлів зникають на 4-5 день хвороби. З першого дня висипки язик починає очищуватись від нальоту, з початку з кінчика, а потім а бокових поверхонь /до 4-5 дня хвороби/, сосочки язика збільшуються у розмірах, набухають, /"малиновий язик"/. Гіпертрофія сосочків зберігається до 10-12 дня хвороби. Губи хворого потовщуються, стають яскраво-червоні або вишневі легко розтріскуються.

Зі сторони серцево-судинної системи в початковий період відмічається відносна тахікардія, помірне підвищення артеріального тиску, послаблення тонів серця, з 4-5 дня з'являється відносна брадикардія, гіпотонія.

Наприкінці першого та на початку другого тижня починається період реконвалесценції. В цьому періоді може з'явитися крупно-пластинчасте лущіння шкіри. Воно починається з кінчиків пальців китиць та ступнів, розповсюджується на долоні та підошви. Епідерміс відділяється крупними пластинами, іноді знімається у вигляді рукавички. Лущіння закінчується через 2-3 тижні. В цей, період хворий, відчуває себе добре, головні клінічні симптоми відсутні.

При наявності дрібнокраплинної висипки у хворого слід провести диференційний діагноз між скарлатиною, псевдотуберкульозом, вітряною віспою.

Псевдотуберкульоз - далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка /ієрсиніоз/ у типових випадках починається гостро - підвищується температура тіла, з'являється головний біль, слабкість, безсоння, нудота, іноді блювота. Але висипка при псевдотуберкульозі з'являється значно пізніше, ніж при скарлатині - на 3-5 день хвороби, частіше на незміненому фоні. Висипка концентрується на окремих симетричних ділянках тіла, навколо суглобів та на згинальних поверхнях, має поліморфний характер: поряд з дрібнокраплинною висипкою можна знайти папульозні та дрібноплямисті елементи, немає насиченості в області природних складок. Обличчя, як правило, та рідше шия, не мають висипки, немає блідого носогубного трикутника, гіперемія та набряк долоней /симптом рукавичок/ та підошвинної поверхні ступнів. Висипка з'являється водночас та зберігається 2-3 дні.

При скарлатиноподібній гарячці піднебінні мигдалики не змінені, немає реакції регіональних шийних лімфовузлів, слизові оболонки зіву негіперемійовані. Як виняток, з'являються нальоти на мигдаликах або яскрава гіперемія слизових зіву. Із загальних явищ слід підкреслити, що ступінь інтоксикації при псевдотуберкульозі значно вище, загальний стан хворих важкий має місце довгий гарячковий період хвилеподібного рецидивуючого характеру, часто супроводжується ознобами. У більшості випадків у період висипки відмічається ураження шлунково-кишкового тракту /термінальний ілеїт/, печінки /аж до розвитку жовтяниці/, суглобів; при пальпації справа від пупка відзначається збільшення мезентеріальних лімфовузлів. Характерна поява дрібного вісівковидного лущіння на тулубі та крупнопластинчастого на долонях та ступнях. При псевдотуберкульозі воно з'являється частіше і раніше /5-6 день хвороби/, більш рясне, ніж при скарлатині. Для діагностики, також звертають увагу на епІданамнез - поява в дитячих колективах групових спалахів з поліморфною клінікою. Слід мати на увазі, що відсутність ефекту при псевдотуберкульозі від пеніцілінової терапії, в той час як при скарлатині вже на другу добу поліпшується загальний стан, температура тіла стає нормальною. Картина крові при псевдотуберкульозі характеризується більш підвищеним лейкоцитозом та ШОЕ.

найбільш часті ускладнення скарлатини:

• лімфаденіт

• отит

• сінусіт

• нефріт

• сіновіт

• гнійний артрит

• мастоідіт

а також основні фактори, що лежать в основі їхнього походження

• алергія

• реінфекція

• суперінфекція

• терміни появи алергійних і гнійних ускладнень;

• контингенти дітей, у яких найбільш ймовірний розвиток ускладнень.

Після обговорення ускладнень скарлатини та псевдотуберкульозу студенти спитуються викладачем відносно основних напрямків неспецифічної профілактики скарлатини та псевдотуберкульозу : термін ізоляції хворих, умови госпіталізації, профілактичні заходи в осередку інфекції. Слід підкреслити, що специфічної профілактики скарлатини та псевдотуберкульозу не існує.

Обговорюються профілактичні заходи по попередженню поширення захворювань з синдромом екзантеми:

• планова вакцинація згідно з календарем профілактичних щеплень;

• термін ревакцинації;

• термін ізоляції хворих;

• умови госпіталізації;

• профілактичні заходи в осередку інфекції

5. План та організаційна структура заняття.

№№ п.п.	Основні етапи за­нят­тя, їх функції та зміст.	Навчальні цілі у рівнях засвоєння.	Засоби нав­чання та кон­тролю.	Матеріали щодо мето­дичного за­­безпечення наочності за­няття, кон­тролю знань тих, хто навча­­єть­ся.	Термін ( у хвилинах або у %) від загального часу занят­тя.
1	2	3	4	5	6
1	Підготовчий етап.
	1.Визначення навчальних цілей. 2.Забезпечення позитивної мотивації. 3.Тестовий контроль вихідного рівня знань	1 1-2	Бесіда. Усне опитування	Журнал обліку присутності. Тести	2% 3%
2	Основний етап.
	2. Викладення матеріалу. План: 1).Поняття про екзантеми та енантеми: первинні та вторинні елементи висипу. 2).Особливості обстеження хворого з екзантемами. 3).Інфекційні та неінфекційні екзантеми, диференційний діагноз: плямисті висипи (кір, краснуха, скарлатина, псевдотуберкульоз, алергічні висипи); група везикульозних екзантем (вітряна віспа, оперізуючий герпес, синдром Лайєла та Стівена Джонсона); 4).Порівняльна клінічна характеристика кожного з захворювань з екзантемами. 5).Проведення курації, визначення схеми обстеження та лікування. Складання плану протиепідемічних заходів.	1-2 3 3 3 3-4	Бесіда, опитування. Робота біля хворого у відділенні Письмове оформлення курації	Фотокартки різного висипу. Наявність хворого, наявність історії хвороби Ситуаційні завдання з профілактики	85%
3	Заключний етап. 1. Загальні висновки. Контроль рівня професійних вмінь та навичок 2. Відповідь на можливі запитання. 3. Завдання для самопідготовки студента. Завдання на наступне заняття.	4 1-2	Бесіда,опитування. Рішення тестових завдань, типових та атипових клінічних ситуаційних завдань	Тести різного рівня, типові та атипові за дачі Список літератури, тести, питання, завдання	5% 3% 2%

6. Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.

6.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, задачі, тес­ти.

Питання:

1. Що таке екзантема?

2. Які анатомо-фізіологічні особливості шкіри у дітей?

3. Які принципи серологічної та вірусологічної діагностики?

4. Знати, як проводити опитування хворого з екзантемою.

5. Особливості місцевого імунітету у дітей різного віку.

6.Особливості збудників кору та краснухи, вітряної віспи, скарлатини, псевдотуберкульозу.

7.Епідеміологія кору, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, скарлатини, псевдотуберкульозу (джерело інфекції, шляхи передачі, сприйнятливість).

8.Особливості патогенезу.

9.Основні періоди хвороби, їх характеристика, тривалість. Клінічні симптоми хвороб в різні періоди хвороби.

10.Диференційний діагноз висипу при кору та краснусі, вітряній віспі, оперізуючому герпесі, скарлатини, псевдотуберкульозу.

11.Результати лабораторних досліджень.

12.Класифікація хвороб за типом, важкістю та перебігом.

13.Особливості перебігу у дітей раннього віку.

14.Краснуха у вагітних.

15.Ускладнення кору та краснухи, ускладнення вітряної віспи та оперізуючого герпесу, ранні та пізні ускладнення скарлатини, псевдотуберкульозу.

16.Профілактика кору та краснухи, вітряної віспи та оперізуючого герпесу, скарлатини, псевдотуберкульозу.

17.Термін та умови ізоляції хворих на кір, краснуху, вітряну віспу та оперізуючий герпес, скарлатину, псевдотуберкульоз.

Задачі:

1. Дитину 2 років госпіталізовано до лікарні з діагнозом ГРВІ. Хворіє 3 доби. Висока температура, катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, сухий кашель, сльозотеча та світлобоязнь. При обстеженні - гіперемія слизової оболонки ротової порожнини, на м'якому піднебінні енантема, на слизовій оболонці щік плями Бельського-Філатова, за вухами з'явилася дрібна плямисто-папульозна екзантема.

1. Який діагноз?

2. Який період хвороби?

3. Скільки діб дитина ще буде вважатися заразною?

4. Куди потрібно госпіталізувати дитину?

2. На 7-й день захворювання скарлатиною у дитини 3-х років відзначено знову підвищення температури до 38,5С, явища інтоксикації (млявість, зниження апетиту, одноразово блювання), біль у лівому вусі, збільшення і болючість підщелепних лімфовузлів. Висипки на шкірі немає, відзначається лущення на кінчиках пальців. З боку внутрішніх органів відхилень не виявлено. В аналізі крові: Л-16,4 г/л, зсув лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ-24 мм/год 1. Поставте розгорнутий клінічний діагноз, обґрунтуйте його. 2. З чим пов'язане погіршення стану дитини? 3. Призначте лікування дитині. 4. Коли дитину можна виписати зі стаціонару? 5. Коли дитину можна допустити в школу? 3. Дитина 4-х років поступила зі скаргами на підвищення температури тіла до 39,2С, нападоподібні болі в животі, поява блювоти та рідкого рясного стільця 3 рази з домішками слизу. Захворіла вчора, напередодні їла салат зі свіжих овочів. При огляді: стан середньої тяжкості, млява, скаржиться на болі в м'язах, температура 38,8С. Обличчя гіперемійоване, набрякле. Набряклі пальці кистей, стоп, гіперемія кон'юнктиви, задньої стінки глотки. На шкірі грудей, живота, пахвових западинах, пахової області мілкоплямиста рясна висипка. В легенях везикулярне дихання, тахікардія, тони серця приглушені. Пальпація живота болюча в епігастральній, ілеоцекальній області, печінка + 0,5см нижче краю реберної дуги. Мочиться достатньо, стілець рідкуватий, 3 рази. В загальному аналізі крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз з палочкоядерним зрушенням, прискорена ШОЕ, еозинофілія. 1. Поставте попередній діагноз 2. Складіть план обстеження дитини 3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику? 4. Призначте лікування 5. Проведіть протиепідемічні заходи в осередку

Тестові завдання:

1. Макуло-папульозний висип на звичайному фоні шкіри, етапність його появлення, тенденція до злиття, етапний розвиток пігментації типові для:

A. Ентеровірусна інфекція

B. Скарлатина

С Кір

Д. Краснуха

Е. Псевдотуберкульоз

Відповідь-С.

2. Наявність пігментації протягом 1,5-2 тижнів після висипу є характерним для:

A. Скарлатина

B. Краснуха

C. Менінгококцемія

Д. Алергічний висип

Е. Кір

Відповідь - Е.

3. Афтозно-виразковий стоматит є типовим для первинних проявів якої інфекції?

А.Оперізуючий герпес

В.Цитомегаловірусна інфекція

С.Інфекційний мононуклеоз

Д.Звичайний герпес

Е.Вітряна віспа

Відповідь -Д.

4. При якому захворюванні мінімальний інкубаційний період становить 11 днів?

А.Оперізуючий герпес

В.Вітряна віспа

С.Звичайний герпес

Д.Цитомегаловірусна інфекція

Е.Інфекційний мононуклеоз

Відповідь – В.

5.До родини герпесвірусів відносять усі перелічені віруси за винятком:

А.Віруси звичайного герпесу 1 та 2 типу

В.Віруси герпеса тостера

С.Міксовіруси

Д.Віруси Епштейна-Барра

Е.Цитомегаловіруси

6. Дитина 7-ми років захворіла раптово: піднялась t° тіла, головний біль, біль в горлі при ковтанні, два рази блював. Через 3 години в пахових та пахвинних ділянках з'явилась мілка червона висипка на гіпермійованованому фоні. Слизова оболонка ротоглотки гіпермійована, сірі нальоти на мигдаликах, підщелепні лімфовузли збільшені та хворобливі.

Ваш діагноз?

A. Кір

B. Дифтерія

C. Інфекційний мононуклеоз

D. Ентеровірусна інфекція

E. Скарлатина

7.Дитина 12-ти років, перенесла 2,5 тижні тому скарлатину. Сьогодні піднялась t° тіла, з'явились болі у спині, в сечі - гематурія, протеінурія. Запідозрено гломерулонефрит.

Причина вірогідного ускладнення?

A. Токсичний фактор

B. Бактеріальний (стрептокок)

C. Имуний

D. Приєднання іншої інфекції

E. Токсико-інфекційний

8.Хворий 14-ти років потрапив у стаціонар на 5-ий день хвороби зі скаргами на іктерічність шкіри і слизових оболонок, скарлатиноподібну висипку, позитивні симптоми «рукавичок», «шкарпеток», «капюшона», частий рідкий стілець. Про яке захворювання можна подумати?

A. Вірусний гепатит А

B. Інфекційний мононуклеоз

C. Лептоспіроз Д. Туляремія

Е. Псевдотуберкульоз

6.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: про­фе­сійні алгоритми, орієнтуючі карти для формування практичних вмінь та на­ви­чок, навчальні завдання.

1. Провести обстеження хворих на кір, краснуху, вітряну віспу, оперізуючий герпес, скарлатину, псевдотуберкульоз за загальними вимогами: скарги, анамнез, епідеміологічний анамнез, об'єктивний статус (характеристика висипу).

2. Скласти план додаткового лабораторного та інструментального обстеження хворого.

3. Ознайомитися з лабораторними даними з історії хвороби.

4. Провести диф.діагностику з подібними захворюваннями.

5. Скласти план лікування.

6. Скласти план протиепідемічних заходів у вогнищі інфекції.