2. Медицинская экспертиза

В экспертных целях в диагнозе БА необходимо указывать степень тяжести течения (определение трудового прогноза и исходного объема базисной терапии), фазу заболевания: ремиссия (нестойкая, стойкая – после 3-х лет отсутствия симптомов болезни), обострение с указанием степени тяжести (определение показаний к госпитализации, сроков временной нетрудоспособности, объема терапии на момент обострения); наличие дыхательной недостаточности, осложнений заболевания и проводимого лечения и других проявлений аллергии.

Примерная формулировка диагноза при решении экспертных вопросов:

Бронхиальная астма легкое персистирующее течение, обострение средней степени тяжести, ДН 1 ст. Вазомоторный ринит.

Бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, нестойкая ремиссия, ДН 0-1 ст.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:

• легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность (ДН), ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочного ствола и легочных артерий;

• внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность (ХСН), гипоксические язвы и др.;

• осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и др.

В клинической практике наиболее часто используют классификацию ДН по степеням тяжести:

I степень: одышка возникает при значительной физической нагрузке, цианоз не определяется, характерна быстрая утомляемость, но вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Качество жизни пациентов не страдает.

II степень: одышка при выполнении привычной повседневной нагрузки, определяется нерезкий цианоз, утомляемость выражена, при нагрузке в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. II степень подразделяется на II А ст., при которой ограничения качества жизни незначительны, и II Б – выполнение большинства нагрузок затруднительно.

III степень: одышка в покое, имеются резко выраженный цианоз и утомляемость, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выполнение даже минимальных нагрузок больными не возможно.

Показания к выдаче листка нетрудоспособности:

• обострение БА;

• развитие осложнений.

В период обострения заболевания больные временно нетрудоспособны. Сроки ВН при БА определяются характером и тяжестью обострения (табл. 30), эффективностью лечения, выраженностью осложнений как самого заболевания, так и терапии.

Таблица 30.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при астме с преобладанием аллергического компонента

Степень тяжести обострения	Сроки нетрудоспособности, дни
Легкая	12-18
Средней степени тяжести	30-60, трудоустройство в зависимости от условий труда
Тяжелая	85-90, МСЭ
Астматический статус	30-60, МСЭ

При неаллергической, смешанной формах БА сроки нетрудоспособности зависят от характера и тяжести инфекционного процесса, выраженности осложнений, эффективности лечения.

Всем больным БА противопоказаны следующие виды и условия труда:

• тяжелый физический труд;

• работа, связанная со значительным нервно-психическим напряжением;

• работа с воздействием аллергенов;

• работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры, давления, повышенная влажность и другие), в условиях запыленности, загазованности;

• трудовая деятельность, внезапное прекращение которой в связи с приступом удушья, может привести к аварийной ситуации (водительские профессии, работа на высоте, с движущимися механизмами, на конвейере и др.);

• длительные командировки.

Требования к условиям производства повышаются при присоединении ДН и нарастании ее тяжести. При развитии ДН II степени противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня. При необходимости трудоустройство осуществляется через ВК. В редких случаях при трудоустройстве, связанном с утратой профессии, устанавливается III группа инвалидности для переквалификации.

Трудоспособность больных БА средней степени тяжести значительно ограничена из-за наличия ДН, большинству этих больных эксперты бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) устанавливают III группу инвалидности. Им доступна работа с незначительным физическим и умеренным нервно-психическим напряжением в теплом, сухом помещении (при отсутствии запыленности и загазованности), вблизи от места жительства.

При тяжелом течении БА больные полностью утрачивают трудоспособность из-за выраженной ДН (II, III степени) и недостаточности кровообращения. Им устанавливается III группа инвалидности, а при декомпенсации хронического легочного сердца больные не только нетрудоспособны, но и нуждаются в посторонней помощи и уходе (инвалиды I группы).

Показания для направления в бюро МСЭ:

• наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудоустройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности;

• неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т.д.).

Медико-социальная экспертиза у больных с заболеваниями органов дыхания осуществляется на основании комплексной оценки состояния здоровья, степени ограничения жизнедеятельности по результатам клинических, социальных и психологических данных пациента.

Оценка ограничений жизнедеятельности больного БА по всем категориям жизнедеятельности: способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, обучению, общению и основывается на диагностике, включающей клинико-функциональную, психологическую и социальную диагностику.

Критерии инвалидности: при оценке ограничений категорий жизнедеятельности учитывают форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений заболевания и проводимой терапии, эффективность лечения; тяжесть сопутствующих заболеваний; социальные факторы, такие как образование, профессия, квалификация, характер и условия труда и др.

Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I-II степени с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I степени, работающим в противопоказанных видах и условиях труда, нуждающимся в рациональном трудоустройстве.

Инвалидность II группы устанавливают больным со средней тяжести и тяжелым персистирующим течением БА со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН II-III степени, ХСН IIA стадии); нарушениями функции эндокринной системы (СД, надпочечниковая недостаточность), обусловленных терапией глюкокортикостероидами, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II степени. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.

Инвалидность I группы может быть установлена при тяжелом течении БА, рефрактерном к лечению, развитии ДН III степени, ХСН II Б-III стадии, других необратимых осложнений, с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, общению III степени.

Причиной ВН и инвалидности вследствие БА признается профзаболевание, если работа связана с профессиональными вредностями, предусмотренными списком профзаболеваний, утвержденным Минздравом РФ.

Важным является проведение социально-трудовой реабилитации: исключение влияния вредных факторов у работающих и рекомендации по правильной профессиональной ориентации при выборе профессии.