Патогенез

БА – это хроническое заболевание с краткосрочными (например, симптомами) и отдаленными последствиями (повреждением и ремоделированием дыхательных путей), причиной которых является хроническое воспаление в дыхательных путях.

Основными краткосрочными последствиями воспаления являются: повторное появление симптомов, бронхиальная обструкция, обострения и ухудшение качества жизни. Длительно текущее воспаление приводит к структурным изменениям дыхательных путей, в результате – к снижению функции легких. Процесс ремоделирования может развиваться с самого начала заболевания, даже до появления симптомов.

Основными признаками ремоделирования являются:

• повышение васкуляризации (ангиогенез);

• повреждение эпителия;

• увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия);

• утолщение сетчатой базальной мембраны.

Хроническое воспаление также обусловливает развитие БГР, которая приводит к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром.

БГР отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым «триггерным» факторам или «триггерам», способным вызывать появление симптомов БА. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов.

Выраженная БГР указывает на высокую активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Результаты оценки БГР обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ₁ (как правило, на 20%).

Провокационные пробы позволяют выявить БГР, которая обычно сохраняется у пациентов с астмой даже в отсутствие выраженных симптомов.

После ингаляции вещества, провоцирующего бронхоспазм (гистамин) у здорового человека показатель функции легких (ОФВ₁) лишь незначительно снижается и быстро возвращается к исходному. Напротив, у пациента с гиперреактивностью бронхов ингаляция гистамина вызовет значительное снижение ОФВ₁, нередко сопровождающееся клиническими симптомами.

Необходимо помнить, что провокационные пробы сопровождаются риском развития тяжелого обострения БА и не относятся к стандартным методам диагностики БА. Они показаны для уточнения диагноза пациентам с типичными для БА жалобами, но нормальной функцией легких при спирометрии и должны проводиться только в специализированных учреждениях, где имеются условия для проведения сердечно-легочной реанимации.

2. Диагностика

Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Достоверность диагноза значительно повышается при определении ФВД, особенно, обратимости обструкции. Выявлению и устранению факторов риска помогает оценка аллергического статуса.

Диагноз БА часто можно предположить при наличии следующих симптомов:

• свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе);

• одышка (затрудненное дыхание), обычно приступообразная;

• чувство «заложенности» в грудной клетке;

• кашель, чаще непродуктивный;

• иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья.

Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром. Существенное значение имеет появление симптомов после случайного контакта с аллергеном или после физической нагрузки, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

При подозрении на БА пациенту необходимо задать следующие вопросы:

• Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

• Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

• Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

• Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами, поллютантами?

• Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

• Уменьшается ли выраженность симптомов после применения противоастматических средств?

Физикальное обследование. В связи с вариабельностью проявлений БА клинические симптомы заболевания во время осмотра могут отсутствовать. Чаще всего у пациентов выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции.

Исследование функции легких значительно повышает достоверность диагноза. Это связано с тем, что больные БА, особенно с длительным стажем заболевания, часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть. Врач также может ошибиться при выявлении таких симптомов как одышка и свистящие хрипы. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА. Для диагностики бронхиальной обструкции используются спирография (определение ОФВ₁ и ФЖЕЛ)) и пикфлоуметрия (измерение ПСВ). Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ₁, ФЖЕЛ, ПСВ, показатели гиперреактивности дыхательных путей. Правила пикфлоуметрии и подготовки к проведению спирометрии представлены в приложениях 1, 2.

ПСВ – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин).

Диагноз БА вероятен, если ПСВ периодически становится <80% от должного показателя; через 15–20 минут после ингаляции КДБА (обычно b₂-агониста сальбутамола 400 мкг) ПСВ увеличивается на 60 мл или 20% и более; отмечается высокая вариабельность ПСВ (разница между утренней и вечерней ПСВ >20%).

Постоянная регистрация ПСВ помогает подтвердить диагноз БА (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%); улучшить контроль над астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания; выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов БА.

Клиническая диагностика БА включает также рентгенографию органов грудной клетки, аллергологическое обследование, анализ мокроты, бронхопровокационные тесты с аллергенами. Необходимо помнить, что измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии, хотя при уровне общего IgE более 100 МЕ атопия весьма вероятна, при уровне 25-100 МЕ – атопию нельзя исключить, а при уровне до 25 МЕ атопия мало вероятна.

Врачу необходимо помнить, что клиническое состояние, которое сопровождается свистящими хрипами, должно расцениваться как БА, пока не будет установлен другой диагноз.