Введение
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих до 5-10% всей популяции, ухудшающим качество жизни пациентов, приводящим к значительным социальным и экономическим потерям. Проведенные в России эпидемиологические исследования распространенности астмы указывают высокий уровень гиподиагностики заболевания: согласно проведенным исследованиям распространенность астмы составляет от 5,6% (Москва) до 7,3% (Иркутск), а по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2002 г. - 0,66%.
Диаграмма 1.
При изучении эпидемиологии БА установлено, что определенному уровню заболеваемости, как правило, соответствует распределение по степени тяжести течения.
Заболеваемость на 1000 населения |
Степень тяжести течения, % |
||
Легкое |
Средней тяжести |
Тяжелое |
|
5 |
30 |
50 |
20 |
10 |
60 |
30 |
10 |
80 |
95 |
3,9 |
1,1 |
Представленные статистические данные указывают на отсутствие своевременной диагностики БА легкого течения.
При этом БА в России социально отягощена, по имеющимся данным при достаточно низкой распространенности заболевания зарегистрирована самая высокая в мире смертность (диаграмма 1).
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике БА, разработке и внедрении в клиническую практику эффективных схем лечения, современных средств доставки лекарств и контроля заболевания, статистика свидетельствует о росте заболеваемости астмой, инвалидизации и смертности, связанных с этим социально-экономических потерь.
Определение
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление у предрасположенных людей обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности (БГР), приводящей к эпизодам «свистящего» дыхания, одышки, чувства заложенности в груди и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются обычно распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая, хотя бы частично, обратима, спонтанно или под влиянием терапии.
Этиология и патогенез
Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания и факторы, провоцирующие появление симптомов.
Факторы, обусловливающие развитие заболевания:
Внутренние:
генетические (если у одного из родителей имеется БА, риск развития заболевания у ребенка составляет 50%, если у обоих родителей – 65%);
ожирение;
пол.
Внешние (рис. 1):
аллергены: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, пыльца;
инфекции;
профессиональные сенсибилизаторы;
курение табака (в том числе пассивное);
загрязнение воздуха;
продукты питания.
Факторы, провоцирующие появление симптомов:
курение;
физическая нагрузка;
метеофакторы;
загрязнение окружающей среды;
респираторные инфекции.
Рисунок 1.
Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания — так, профессиональные сенсибилизаторы относятся к обеим категориям. Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов БА, например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены, которые напрямую не связаны с развитием астмы.
Аллергены. Хотя хорошо известно, что домашние и внешние аллергены могут вызывать обострения БА, их специфическая роль в развитии заболевания не вполне ясна. Показано, что для некоторых аллергенов, например, аллергенов клещей домашней пыли и тараканов, частота сенсибилизации прямо коррелирует с длительностью контакта. По некоторым данным, аллергены клеща домашней пыли могут обусловливать развитие БА, в других исследованиях это предположение подвергается сомнению. Показано, что присутствие в доме тараканов является важным фактором аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах.
Что касается собак и кошек, то в некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что ранний контакт с этими животными может защищать ребенка от аллергической сенсибилизации или развития астмы. до настоящего времени этот вопрос остается открытым. У детей, выросших в сельской местности, частота развития БА ниже, что может быть связано с наличием в окружающей среде эндотоксина.
Инфекции. Различные вирусные инфекции в младенческом возрасте связаны с формированием астматического фенотипа. Репираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа вызывают ряд симптомов, включающих бронхиолит, во многом сходных с проявлениями БА у детей. Как показали результаты эпидемиологических исследований примерно у 40% детей, госпитализированных с подтвержденной РСВ-инфекцией, сохраняются свистящие хрипы или в старшем возрасте развивается БА. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ-инфекция, могут защищать от развития астмы.
В соответствии с «гигиенической гипотезой» развития БА, считается, что контакт с инфекциями в раннем детстве способствует развитию иммунной системы ребенка по «неаллергическому» пути, следствием чего является снижение риска БА и других аллергических заболеваний.
Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, воздействовать на развитие аллергической сенсибилизации. Такое взаимодействие может происходить в случае одновременного контакта с аллергеном и вирусами.
Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА, которую определяют как астму, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например, изоцианаты – ирританты, способные вызывать гиперреактивность дыхательных путей; соли платины, известные своей иммуногенностью, а также сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку Ig E.
БА астма является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в промышленных странах. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной астмы, включают фермерство и сельское хозяйство, малярное дело (в том числе с использованием распылителей), уборку/чистку и производство пластика.
Самым важным методом предотвращения развития профессиональной астмы является устранение или уменьшение контакта с профессиональными сенсибилизаторами.
Курение. У больных БА курение сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести астмы, может приводить к снижению ответа на лечение ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над астмой.
Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периоде сопровождается умеренно выраженными неблагоприятными эффектами, в том числе повышенным риском появления астмоподобных симптомов в раннем детстве.
Домашнее/внешнее загрязнение воздуха. Данные о роли внешнего загрязнения воздуха в развитии БА остаются противоречивыми. У детей, выросших в условиях загрязнения воздуха, отмечается сниженная функция легких, однако взаимосвязь этого снижения с развитием астмы не установлена.
Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты.
Пищевые факторы. Значение питания, в особенности грудного вскармливания, для развития БА изучалось в многочисленных исследованиях. Показано, что у детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко.
Имеются данные, что увеличение распространенности БА и атопических заболеваний в странах запада в последние годы связаны с особенностями питания: повышенным потреблением продуктов высокой степени обработки и сниженным – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей); увеличенным поступлением n-6-ПНЖК (в составе маргарина и растительных масел) и сниженным – n-3-ПНЖК (в составе жирных сортов рыбы).