Способы расчёта суточного объёма питания для ребёнка первого года жизни
Объёмный метод
Калорийный метод
Расчет по методу Шкарина
Объёмный метод
Возраст |
Суточный объём молока, мл |
10 дней – 2 месяца
|
1/5 массы тела |
2-4 месяца |
1/6 массы тела |
4-6 месяцев |
1/7 массы тела |
6-9 месяцев |
1/8 массы тела |
9-12 месяцев |
1/9-1/10 массы тела |
Например, для ребёнка в возрасте 5 месяцев с массой 6700 г, требуется 950 мл молока в сутки.
Калорийный способ
Возраст |
Энергетическая потребность |
0-3 месяцев |
115 ккал/кг/сутки |
4-6 месяцев |
115 ккал/кг/сутки |
7-9 месяцев |
110 ккал/кг/сутки |
9-12 месяцев |
110 ккал/кг/сутки |
Учитывая, что в 100 мл женского молока содержится около 70 ккал, легко определить необходимое его количество на сутки и на одно кормление, разделив суточную норму на 5-6-7 кормлений в зависимости от возраста ребёнка. Аналогично можно рассчитать необходимое количество молочной смеси, зная её калорийность, которая всегда указана на упаковке.
Например, рассчитаем необходимое количество молока ребёнку 4-х месяцев с массой 5500 г. Энергетическая потребность в возрасте 4-х месяцев составляет 115 ккал/кг/сутки=115 ккал х 5,5 кг=632 ккал.
В 100 мл женского молока – 70 ккал
Х мл – 632 ккал
Х=902 мл молока в сутки (902 мл /6 кормлений=150 мл на одно кормление)
Метод Шкарина
В возрасте 8 недель (2 месяцев) ребёнок должен получать 800 мл молока в сутки. Суточная потребность ребёнка в возрасте до 8 недель – 800-50 х (8-n), где n – количество недель жизни. Суточный объём питания для ребёнка старше 8 недель – 800+50(n-2), где n –число месяцев жизни.
При расчёте питания любым способом необходимо помнить, что суточный объём питания у детей первого года жизни не должен превышать 1 л.
ПРИКОРМ
Организация введения прикорма
Прикорм – любой другой вид пищи, по составу, вкусовым качествам, форме введения отличный от грудного молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющий рацион ребенка пищевыми веществами, необходимыми для роста и развития ребенка.
Прикорм также способствует развитию жевательного аппарата, стимулирует ферментные системы желудочно-кишечного тракта и готовит ребенка к отнятию от груди.
Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыборастительные, растительно-мясные и растительно-рыбные пюре).
Введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4-6 месяцев. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь.
Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой
Правила введения прикорма.
Прикорм вводится только здоровому ребенку, после удвоения массы тела, не ранее 4 месяцев;
Прикорм следует давать перед кормлением грудью, начиная с 5–10 г и постепенно (в течение 2 недель) довести объем плотного прикорма до 150 г. Во втором полугодии жизни ребенка объём блюд прикорма не должен превышать 180 г.;
Новый вид прикорма следует вводить после полной адаптации к предыдущему;
Не следует давать один и тот же вид прикорма 2 раза в день;
Блюда прикорма должны быть гомогенными по консистенции и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом нужно переходить к более густой, затем – плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложки и жеванию;
Прикорм дается в теплом виде, ложкой, в положении ребенка сидя;
Нецелесообразно давать в одно кормление 2 плотных или 2 жидких блюда;
При введении прикорма необходимо следить за состоянием кожных покровов и стулом ребенка: если он остается нормальным, то на следующий день количество прикорма можно увеличить. На введение первого прикорма обычно уходит 2 недели. Затем начинают вводить второй вид прикорма, используя основное правило – постепенность и последовательность введения новых продуктов;
Нельзя сочетать введение прикорма с проведением профилактических прививок;
При естественном вскармливании не следует рано вводить прикорм, поскольку женское молоко способно обеспечить потребность детей во всех жизненно важных веществах и энергии до 5-6 месяцев жизни. Раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания, выработку грудного молока. При таких условиях вводимый прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, сколько частично замещать его, что является физиологически неоправданным. Замена в столь раннем возрасте хотя бы одного грудного кормления может привести к уменьшению выработки молока. Кишечник ребенка еще не готов к введению какой-либо другой пищи, что увеличивает риск возникновения аллергии и расстройств пищеварения. До 4 месяцев у грудных детей еще нет нервно-мышечной координации для того, чтобы сформировать пищевой комок, переправить его в ротовую часть глотки и проглотить. Еще не развиты управление движениями головы и опора позвоночника, и поэтому грудным детям трудно сохранять положение для успешного поглощения и проглатывания полутвердой пищи.
Слишком позднее введение прикорма (старше 6 месяцев) также нежелательно, потому что грудное молоко уже не в состоянии обеспечить подросшего малыша необходимым количеством энергии и питательных веществ. Однообразное питание (только грудное вскармливание) может привести к дефициту микронутриентов, особенно железа и цинка, задержке роста и развития таких важных навыков, как жевание (жевание готовит десны к прорезыванию зубов), торможению развития мелкой моторики (ребенок обязательно должен повозиться в еде руками) и психо-эмоционального развития.
При искусственном вскармливании возможно более раннее введение прикорма (с 4–4,5 месяцев), если ребенок набирает вес недостаточно, либо у него имеются признаки анемии, мальабсорбции. При этом в качестве первого прикорма рекомендуются каши, в основном, в виде инстантных (растворимых) форм.
При нормальном или избыточном весе ребенка в качестве первого прикорма рекомендуется овощное пюре, так как оно богато витаминами, минеральными солями (калий, железо), пектинами и растительными волокнами. Овощное пюре вводят ребенку постепенно заменяя одно молочное кормление, т.к. ребенок нуждается в минеральных солях (калии, железе), органических кислотах, пектиновых веществах и растительных волокнах.
Начинать введение овощного пюре надо с одного вида овощей, постепенно переходя к многокомпонентной композиции. Необходимо обращать внимание на степень их измельчения.
В качестве первого овощного прикорма можно рекомендовать монопюре из кабачков, тыквы, моркови, цветной капусты, брокколи. Не следует включать в рацион питания пюре из бобовых, добавлять специи, лук и чеснок. Дело в том, что в бобовых слишком высок уровень растительных волокон, которые способны вызвать раздражение слизистой кишечника и усиление газообразования. Лук и чеснок также содержат эфирные масла, раздражающие слизистую желудка, кишечник. Овощные пюре, содержащие их, следует давать не ранее 8-9 месяцев. Что же касается специй (белого перца, лаврового листа) и пряных овощей (сельдерея, укропа), то их следует давать только после 9 месяцев жизни. Картофель рекомендуется вводить в рацион не ранее 7 месяцев в связи с поздним созреванием амилазы в поджелудочной железе. Томаты вводят не ранее 6 месяцев.
Очень важна степень измельчения пищи. Даже с мягчайшим овощным пюре ребёнок 4 месяцев может справиться только в том случае, если оно гомогенизированное, то есть максимально измельченное. К полугоду ребенок сможет прожевать мелкоизмельченное блюдо, а вот крупно измельченное – только к 9 месяцам. В некоторых импортных овощных консервах эта градация оцифрована: 1 – означает гомогенизированное пюре, 2 – мелкоизмельченное, 3 – крупноизмельченное. Вводимые овощные и фруктовые блюда содержат белок растительного происхождения, имеющий более низкую пищевую ценность. Учитывая данную особенность, производители детского питания выпускают достаточно широкий ассортимент плодово-овощных консервов с различными белковыми добавками. Обычно это творог, сухая молочная сыворотка, обезжиренное коровье молоко, сливки, йогурт. Такого рода прикорм можно вводить в детское питание ребенка с 6-месячного возраста. Перед кормлением ребёнка следует нагреть пюре на водяной бане. Иногда в целях компенсации недостатка жиров в детское питание можно добавить растительное или сливочное масло.
Если в качестве первого прикорма использовалось овощное пюре, то через 2-3 недели после введения первого, можно вводить второй вид прикорма – кашу. Предпочтительны каши промышленного производства. Такие каши, в отличие от приготовленных в домашних условиях, являются гарантированным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего железа. Одна порция современной каши промышленного производства обеспечивает 20–40% ежедневной потребности грудного ребенка в железе, 20–30% суточной потребности в энергии.
При введении в качестве прикорма каш, первыми следует использовать безглютеновые злаки – рис, гречневую и кукурузную каши, чтобы не индуцировать у детей первых месяцев жизни развитие глютеновой энтеропатии (не начинать прикорм с манной каши!).
Абсолютным преимуществом по питательным свойствам обладает каша из гречневой крупы. Кроме высокого содержания растительного белка, она характеризуется значительным содержанием солей фосфора, магния и калия, а также железа. В гречневой крупе его в 6–7 раз больше, чем в рисовой или, например, в манной.
Второе место по пищевой ценности занимает овсяная каша. В ней также много белка, витаминов группы В, калия, фосфора, магния и железа, растительных жиров.
Рисовая каша считается гипоаллергенной. Тем не менее, в ней меньшее содержание белков, чем в двух описанных выше кашах, а также она относительно бедна витаминами и минеральными веществами. Рисовая каша не рекомендуется к регулярному питанию детям, страдающим склонностью к задержке стула. От применения манной каши в настоящее время рекомендуется отказаться при вскармливании детей первого-второго годов жизни. Это связано с тем, что, несмотря на сравнительно высокое содержание белка, манная каша содержит мало клетчатки и гораздо меньше солей и минеральных веществ, чем, например, гречневая и овсяная каши. Кроме того, высокое содержание фитатов значительно снижает всасывание многих микроэлементов, в первую очередь, железа и кальция. Манная каша обладает выраженным «рахитогенным» эффектом.
Пшенная каша (на основе проса) тяжела для усвоения. Поэтому она может даваться только детям старше полутора-двух лет.
Кашу желательно давать один раз в течение дня. Идеальное время для каши – первая половина дня. Давать ребенку первого года жизни смешанные каши (из различных видов злаков) можно, лишь убедившись, что каждый из них в отдельности хорошо переносится.
В качестве злакового прикорма удобны сухие инстантные молочные каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченой водой. Добавлять сахар, соль, сливочное масло в такие каши не нужно. В отличие от приготовленных в домашних условиях, являются важным дополнительным источником витаминов и микроэлементов, прежде всего железа. Также они обладают такими неоспоримыми преимуществами, как заданный (стабильный) состав. Одна порция каши промышленного производства обеспечивает 20-40% ежедневной потребности грудного ребёнка в железе.
Каши «Нестле», приготовлены с использованием процесса ферментативной обработки крахмала, содержащегося в злаках, при этом получается смесь из глюкозы и её полимеров – декстринов и мальтозы. Приятный вкус каш «Нестле» обеспечивается естественной сладостью злаковых, что позволяет исключить или уменьшить дополнительное использование сахарозы. Эта технология признана Европейским Кодексом «Алиментариус» и имеет ряд преимуществ перед способами обработки злаковых, и особенно варкой:
исключение потери ценных пищевых веществ в процессе приготовления,
уменьшение или полное исключение сахарозы,
сбалансированное содержание белков, микроэлементов, витаминов и пищевых волокон,
лёгкость переваривания продукта,
меньшая вязкость и лучшая растворимость.
Инстантные каши промышленного производства рекомендуются в России для детей до 12–15-месячного возраста. Впоследствии планируется постепенный переход на обычные каши, приготовляемые посредством обычной варки в домашних условиях.
Введение фруктово-ягодных соков и пюре, как продуктов прикорма, сместилось на более поздний возраст. Они назначаются после адаптации ребенка к овощному пюре и кашам и являются дополнительным фактором питания. Такая последовательность снижает аллергическое и раздражающее влияние свежих соков на желудочно-кишечный тракт. Фруктовый сок дают детям с 4–4,5 месяцев. Введение соков обеспечивает ребенка новыми пищевыми веществами, в которых он нуждается, – глюкозой, фруктозой, органическими кислотами (лимонной, яблочной), витамином С, железом, калием.
Первым в рацион ребенка целесообразно вводить яблочный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой аллергенностью. Используют свежевыжатый яблочный сок или соки промышленного выпуска, начиная с 1/2 чайной ложки. В течение нескольких дней доводят количество сока до 20-30 мл. В дальнейшем, ежедневный объём сока рассчитывают по формуле: 10 х n, где п – число месяцев жизни ребёнка. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой.
Сначала лучше вводить в рацион малыша соки только из одного вида плодов, а при отсутствии аллергических и других неблагоприятных реакций, разнообразить детское питание смешанными соками. Для первоначального прикорма можно также использовать грушевый и тыквенный соки. Позднее (с 6–7 месяцев), можно вводить соки из слив, персиков, абрикосов, моркови.
Соки, полученные из цитрусовых (лимона, мандарина, апельсина), клубники, томатов и других плодов и ягод, вызывающих большой процент аллергических реакций, лучше не вводить в детское питание раньше 10–12 месяцев. То же относится к продуктам из экзотических плодов (манго, винограда, папайи, гуавы и др.).
Фруктовые пюре можно ввести через 2 недели после назначения соков, используя тот же ассортимент фруктов. Введение новых видов пюре проводить постепенно, начиная с 3–5 г, и увеличивая до 80–100 г к 10–12 месяцам.
Соки и фруктовые пюре промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Они изготовлены из высококачественного сырья, имеют высокую пищевую ценность и гигиенический сертификат МЗ РФ, герметически упакованы (вакуумная упаковка без термической обработки и консервантов), экономят время и очень удобны в использовании, помогают разнообразить питание ребенка первого года жизни и старше.
Творог (в дозе 3-5 г/кг массы тела) и желток (1/4 часть) назначать не ранее 6 месяцев жизни, т.к. раннее введение чужеродного белка может приводить к аллергизации, поражению функционально незрелых почек, метаболическому ацидозу и дисметаболической нефропатии. Жирность продукта не должна превышать 8–9%. В детские творожки промышленного производства добавляются фруктовые пюре, молочнокислые и бифидобактерии.
С 6-7 месяцев в рацион ребенка вводится мясо в виде фарша (говядины, кролика, индейки, нежирной свинины) – 3–5 г/кг массы тела. Как и любой новый продукт прикорма, мясо вводят в рацион питания постепенно, начиная с ¼ ложечки, смешав его с привычным блюдом, например с овощным пюре. В 9 месяцев даются фрикадельки в том же объеме, к году – паровые котлеты. Рекомендуется использовать мясные консервы для детского питания отечественного и импортного производства.
Мясные консервы можно разделить на чисто мясные и мясо-растительные. Выпускаются мясные консервы с различной степенью измельчения: гомогенизированные (с 7 месяцев), пюреобразные (с 8–9 месяцев) и крупноизмельченные (с 10–12 месяцев). Два последних вида отличаются от гомогенизированных консервов не только степенью измельчения, но и наличием в них специй, а также возможной замены воды на мясной бульон. Большинство консервов обогащено железом.
Особое место среди мясных консервов детского питания занимают мясо-растительные, представляющие собой продукты прикорма на смешанной основе, в состав которых, помимо мяса, входят овощи и крупы. Содержание мяса в них не более 8-12%, при использовании необходимо дополнительное его введение до рекомендуемых возрастных норм. Для улучшения вкусовых качеств в промышленных консервах используется набор зелени и специй: лук, гвоздика, укроп, базилик, сельдерей, сладкий перец.
Бульоны изъяты из диеты, т.к. содержат много пуриновых оснований, что может приводить к повышению проницаемости кишечного барьера, развитию пищевой сенсибилизации.
Пища должна быть несоленой: почки грудного ребенка незрелы, плохо выводят из организма натриевую соль. В пюре, выпускаемом промышленным способом, содержание натрия не превышает 150 мг/100 г – в овощах и 200 мг/100 г – в смесях мяса и овощей.
С 8 месяцев в качестве третьего блюда прикорма можно назначать кефир, боли йогурт с фруктами и злаками. Необоснованно широкое применение кефира в первые месяцы жизни может вызвать у ребенка нарушение кислотно-щелочного равновесия, ацидоз и создать дополнительную нагрузку на почки. Не рекомендуется разводить творог кефиром, т.к. это резко увеличивает количество употребляемого белка.
С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно дать рыбу, источник белка, фосфора, омега-3 жирных кислот. Рекомендуются нежирные сорта рыбы: треска, камбала, сайра, судак.
Детям необходимы полиненасыщенные жирные кислоты, источником которых являются подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло, их нужно добавлять в овощное пюре домашнего приготовления (5 г на 100 г продукта) с 5–6 месяцев. В пюре промышленного производства растительное масло добавлять не следует, т.к. оно включено в его состав.
Воду ребенок пьет только тогда, когда в ней нуждается. Для детского питания рекомендуется использование специальной негазированной бутилированной воды, прошедшей технологию многоступенчатой очистки. Она имеет низкую минерализацию и не требует кипячения. В интервалах между приемами пищи ребенку можно предлагать фруктовые соки, не содержащие сахара.
Необходимо с первых месяцев жизни ограничить потребление ребенком продуктов, избыток которых может привести к нежелательным последствиям (насыщенные жирные кислоты, сахара).
Желательно приучать ребенка к определенному режиму питания, которому в дальнейшем он будет следовать. Завтрак занимает важное место в питании, и каша на завтрак – это хорошая привычка. Овощное пюре и мясо составляют полноценный обед. Такое вскармливание формирует на будущее стереотип здорового питания.
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
Смешанным называется такое вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни получает грудное молоко матери и докорм, т.е. молочную смесь, возмещающую дефицит материнского молока, так как по возрасту ребенку еще нельзя назначать прикорм.
Причинами перевода детей на смешанное вскармливание являются гипогалактия у матери и социально-бытовые факторы, когда мать, в связи с работой и другими причинами должна отлучаться из дома, а количество сцеженного молока не позволяет полностью удовлетворить потребности ребенка.
Гипогалактия – понижение секреторной способности молочных желез.
Различают гипогалактию:
раннюю, развивающуюся в первые 10–14 дней после родов;
позднюю – в более поздние сроки;
первичную (нейро-эндокринного генеза);
вторичную, обусловленную нерациональным питанием, нарушением режима дня (переутомлением, недостаточным пребыванием на свежем воздухе), а также соматическими и инфекционными заболеваниями матери (маститы и др.).
Нередко уменьшение количества молока возникает без всякой внешней причины. Это так называемые «лактационные кризы», отражающие внутреннюю циклическую организацию регуляции лактации. Чаще всего такие кризы наблюдаются в первые 3 месяца лактации (на 3–6 неделе), но иногда бывают и через 6–8 месяцев; их периодичность около 1,5 месяцев. Длительность транзиторной гипогалактии при кризе чаще бывает около 3-4-х, редко – 6–8 дней.
Очень ответственны периоды лактационных кризов, когда у матери ребенка может быть ошибочно диагностирована гипогалактия, и рекомендации по докорму ребенка станут причиной быстрого угасания лактации. Мать должна быть проинструктирована врачом о возможности возникновения «лактационных кризов» и своевременного увеличения частоты прикладывания ребенка к груди в сочетании с кормлением из обеих грудей.. Частое опорожнение груди является энергичным стимулом секреции молока в результате усиленного рефлекторного освобождения лактогенных гормонов гипофиза. Рекомендуется также полноценный отдых матери. Разнообразное, полноценное, с высокими вкусовыми качествами питание. Тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или препаратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия (см. далее).
У большинства женщин образование молока и резкое нагрубание молочных желез наступают в интервале от 3 до 5 дней после родов, однако у небольшой части женщин может иметь место отсроченный галактопоэз с медленным становлением лактации в сроки до 15–30 дней после родов. Дифференциальная диагностика между отсроченным галактопоэзом и первичной гипогалактией представляет большую трудность. В практике трудностей нет, т.к. все определяет динамика лактации. Целесообразно все случаи недостаточного образования молока в первые недели жизни ребенка относить к отсроченному галактопоэзу и принимать все меры к его формированию. С этой целью ребенок должен прикладываться к груди регулярно не менее 12 раз в сутки, причем к обеим молочным железам.
Раннему становлению лактации способствует прикладывание ребенка к груди в первые 20-30 минут после рождения, что вызывает рефлекторный выброс пролактина, направленный на стабилизацию и сохранение лактопоэза, накопление секрета в промежутках между кормлениями. Свободный режим вскармливания, т.е. прикладывание ребенка к груди по его требованию, а не по часам, является сильным стимулятором лактации. Ритмичное и полное опорожнение молочных желез - важный фактор в предупреждении гипогалактии.
Особенностью рефлекса выведения молока является участие в нем высших отделов центральной нервной системы и коры головного мозга, отсюда - известные в широкой практике психогенная зависимость и ранимость этого рефлекса. Психологический стресс, волнение, напряжение кормящей матери могут приводить к полному выключению рефлекса молоковыделения и, напротив, радость матери при контакте с ребенком, звуковое общение с ним могут быть сигналом для его реализации. Наиболее прочные психогенные компоненты рефлекса формируются также при условии раннего прикладывания к груди и постоянного общения с ребенком в его первые дни жизни. У матери должна быть твердая уверенность в необходимости кормления ребенка грудью и возможности успешного выполнения своей материнской функции.
Для обеспечения достаточной лактации питание кормящей женщины должно быть сбалансированным, в том числе с использованием специализированных продуктов для кормящих матерей («Фемилак», Энфамил-мама», «Дамил Мамам», «АннаМария») и витаминно-минеральных комплексов (Матерна, Мульти-табс Перинатал, Компливит Мама, Прегнавит, Витрум Пренатал). Дополнительное питание для женщин позволит снизить риск раннего токсикоза беременности, повысить биологическую ценность и количество грудного молока, обеспечит дополнительные потребности в нутриентах (особенно в железе, кальции, фолиевой кислоте), не провоцируя при этом прибавку лишнего веса. Энергетическая ценность рациона кормящей женщины должна быть увеличена по сравнению с обычным рационом примерно на 500 ккал. Рацион должен содержать: белка – 100 г, из них 70–80% – животного происхождения; 88 г жиров, из них 20-25% – растительного происхождения; 450–500 г углеводов.
Среднесуточный набор продуктов беременной женщины должен включать 4 основные группы:
I группа – источники белка: мясо, морепродукты, птица, рыба, бобовые,
яйцо.
II группа – молоко и молочные продукты: кефир, творог, неострые сорта сыра, сливочное масло, йогурт.
III группа – овощи (300–500 г в сутки), зелень, фрукты (200 г в сутки), ягоды, соки – источники пищевых волокон, минералов, витаминов. Из овощей предпочтительнее потреблять кабачки, тыкву, свеклу, морковь, зелёный горошек, огурцы, помидоры, укроп, петрушку. Более ограниченно – цветную, белокочанную и брюссельскую капусту, картофель. Из плодов – яблоки, груши, абрикосы, сливу, бананы, более ограниченно – киви, цитрусовые, манго, вишню. Соки желательно использовать с мякотью, свежевыжатые.
IV группа – продукты на зерновой основе: крупы, макаронные изделия.
В качестве источников жира следует использовать легкоусвояемые жиры (сливочное масло – 20-40 г в сутки, сливки, сметана), эссенциальных жирных кислот – растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое). Для повышения в рационе содержания витаминов группы В кормящая мать может употреблять диетические сорта хлеба, выпускаемые с добавлением пшеничных отрубей. В весенне-зимний период можно использовать свежезамороженные овощи, фрукты, компот из сухофруктов, настой шиповника, консервированные соки.
Для возбуждения аппетита желательно в небольшом количестве включать в рацион различные соления (сельдь, квашеная капуста), салаты из свежих овощей, винегрет; избегать очень острых приправ, избыточного употребления пряностей, чеснока, лука, придающих неприятный вкус и запах молоку.
Для профилактики пищевой аллергии у детей на грудном вскармливании, из рациона кормящей мамы следует исключать такие продукты, как цитрусовые, шоколад, какао, мёд, экзотические фрукты, продукты с консервантами и пищевыми красителями.
Целесообразно принимать пищу 5–6 раз в день за 30–40 минут перед кормлением ребенка, что способствует лучшей секреции молока. Количество жидкости в рационе кормящей женщины должно быть не менее 2 литров, включая суп, чай, соки, молоко, кефир. Для увеличения выработки грудного молока можно рекомендовать некоторые напитки, приготовленные с использованием растительных стимуляторов лактации, к которым относятся: одуванчик, крапива, укроп, душица, тмин, салат, морковь, редька, анис и др.
Наряду с правильным питанием, матери необходимо обеспечить полноценный отдых, сон не менее 8 часов ночью и 1-2 часа днем, спокойную обстановку, прогулки с ребенком. Кормящие женщины не должны выполнять тяжелую физическую работу.
При наличии клинических признаков недокорма ребенка (беспокойство, урежение стула, мочеиспускания, уплощение или падение весовой кривой), а также при отсутствии молока в молочных железах после кормления возможно применение специальных напитков, усиливающих лактацию.
Рекомендуется также использование травяных быстрорастворимых чаёв промышленного производства (ХИПП, Тип-Топ, Dania, Млечный путь), содержащих тмин, мелиссу, анис, крапиву, экстракт лактогонной травы галеги.
Если объём молока у женщины уменьшился, оттого что пришлось поволноваться, успокоить нервную систему можно отваром и настоем валерианы и пустырника.
Только исчерпав все возможности по восстановлению лактации, можно назначить ребенку докорм (но не ранее 7-го дня с момента диагностики гипогалактии).
Различают 4 степени гипогалактии – дефицита грудного молока по отношению к суточной потребности ребенка: I степень – 25%, II степень – 50%, III степень – 75%, IV – более 75%.
При гипогалактии III–IV степеней ребенок переводится на смешанное вскармливание с момента ее выявления, и одновременно проводятся все меры по восстановлению лактации. Для выявления степени дефицита молока у матери необходимо в течение суток взвешивать ребенка до и после кормления. Произведя подсчет необходимого количества молока по формулам и зная количество молока, получаемого ребенком от матери, можно рассчитать объем докорма.
Режим питания остается свободным, т.е. не фиксированным по времени. Необходимо только контролировать количество молока у матери (с помощью контрольного взвешивания ребенка) и недостающий объем компенсировать смесями.
Докорм следует давать только после прикладывания ребенка к груди, даже при минимальном количестве молока у матери. Если объем докорма невелик, то его целесообразнее давать с ложечки, при большом объеме докорма – из чашки, так как более легкое поступление молочной смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При большом объеме докорма все-таки можно пользоваться бутылочкой, но с достаточно упругой соской и мелкими отверстиями на конце, чтобы смесь вытекала каплями. Докорм в виде самостоятельных кормлений может быть рекомендован только в исключительных случаях – при отсутствии матери в часы кормления ребенка. Большие интервалы между прикладываниями к груди приводят к резкому угнетению лактации.
В качестве докорма применяют адаптированные молочные смеси (классификацию и химический состав смесей см. в Приложении).
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ
Искусственное вскармливание – вскармливание, при котором ребенок в первом полугодии жизни в качестве основного питания получает не грудное молоко, а молочные смеси.
В настоящее время многочисленные смеси, используемые для искусственного вскармливания здоровых детей, можно разделить на группы:
Детские адаптированные молочные смеси:
1. По возрасту:
- начальные (от 0 до 6 мес.)
- последующие (от 6 мес. до 1 года)
- для детей от 0 до 12 мес.
2. По рН:
- пресные
- кисломолочные
3. По консистенции:
- сухие
- жидкие
4. По наличию функциональных компонентов:
- с добавлением
- без добавления
5. По белковому компоненту.
При выборе смеси предпочтение следует отдавать адаптированным, которые по составу приближены к женскому молоку. Для производства адаптированных смесей используется коровье молоко. Адаптация молока сводится к снижению содержания в нем белка и солей кальция, к изменению состава липидных фракций за счет введения определенных количеств ненасыщенных жирных кислот, а также повышению содержания углеводов, оказывающего стимулирующее действие на развитие бифидофлоры кишечника.
Адаптация белкового компонента заключается во введении в продукт белков молочной сыворотки, которые, в отличие от казеина, преобладающего в коровьем молоке, образуют в желудке значительно более нежный и легче усваиваемый сгусток, а также обеспечивают значительно большее приближение аминокислотного состава смеси к таковому женского молока. Все это обеспечивает значительно лучшую усвояемость адаптированных смесей по сравнению с коровьим молоком и неадаптированными смесями.
Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира на смесь натуральных растительных масел (подсолнечного, кукурузного, соевого, кокосового, пальмового и др.). Это позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых жирных кислот, уровень которых в коровьем молоке невелик, и обогатить его всеми необходимыми ребенку видами жирных кислот.
Их пищевыми источниками служат разные природные растительные масла: для средне-цепочечных жирных кислот – кокосовое, для линолевой – подсолнечное и кукурузное, для линоленовой – соевое масло, тем самым обеспечивается приближение состава жирных кислот к таковому женского молока и обеспечение ребенка всеми незаменимыми жирными кислотами, крайне необходимыми для нормального роста и развития младенцев, в том числе для правильного формирования головного мозга и зрительной сетчатки глаза.
Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском.
Адаптированные смеси содержат все микроэлементы, необходимые для нормального роста и развития детей, причем их соотношение сбалансировано и обеспечивает максимальное усвоение организмом. Например, добавление в смеси кальция, фосфора (в соотношении 2:1), железа обеспечивает физиологические потребности грудного ребенка в этих жизненно важных веществах.
Адаптированные смеси содержат также все витамины, поскольку в них содержится достаточное количество витамина D (400МЕ), дополнительное применение препаратов этого витамина для профилактики рахита не требуется.
Общее количество минеральных солей в адаптированных смесях меньше, чем в коровьем молоке. Это имеет существенное значение, т.к. позволяет избежать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка первых месяцев жизни – при низкой экскреторной функции почек. В адаптированных смесях оптимальная осмолярность должна составлять не более 300 мОсм/л.
Большинство адаптированных смесей содержат L-карнитин, таурин – серосодержащую аминокислоту, не входящую в состав белков, а присутствующую в женском молоке в свободном виде. Они необходимы главным образом в первые месяцы жизни для построения сетчатки глаза, тканей головного мозга, переваривания и всасывания жиров.
К числу адаптированных заменителей женского молока относятся, например, смеси: «НАН 1», «Нестожен 1 PREBIO®» «НАН 1 Гипоаллергенный» (Нестле, Швейцария), «Сэмпер Бэби 1» (Сэмпер, Швеция), «ХиПП» (ХиПП, Австрия), «Нутрилон 1» (Нутриция, Голландия), «Фрисолак 1» (Фризленд Ньютришн, Голландия) и др. Химический состав адаптированных смесей см. в Приложении.
Компании – производители детского питания постоянно работают над улучшением качественного и количественного состава смесей. Многочисленные исследования аминокислотного обмена у грудных детей показали, что ни казеин-предоминантные, ни смеси с преобладанием сывороточных белков, не могут в полной мере обеспечить оптимальный аминокислотный метаболизм у грудных детей.
Особенно выражены различия амнокислотного баланса у детей на грудном вскармливании с детьми, получающими стандартные молочные смеси, что является следствием различного по качеству и количеству белкового компонента этих продуктов. Аминокислоты, не использующееся для синтеза белка, аккумулируются в крови, приводя к гипераминоацидемии и экскретируются почками, увеличивая нагрузку на них.
Попытки снизить уровень белка в смесях до уровня «золотого стандарта» (1,1–1,2 г/100мл) приводили к дефициту незаменимой аминокислоты – триптофана (лимитирующая аминокислота, уровень, которой в грудном молоке выше, чем в белках коровьего молока) и к снижению темпов роста грудного ребенка.
Следует отметить, что триптофан является предшественником серотонина, может проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). А высокие концентрации валина, лейцетина, изолейцина в плазме крови могут нарушать перенос триптофана через ГЭБ.
Реальная возможность снизить количество белка и увеличить уровень триптофана в детской молочной смеси появилась в результате серии исследований, проведенных в Научно-исследовательском Центре Нестле. Исследования показали, что α-лактальбумин обладает наиболее высоким уровнем триптофана по сравнению с другими сывороточными белками молока.
С помощью специальной запатентованной технологии из сывороточных белков удаляли казеин-гликомакропептид и проводили обогащение α-лактальбумином, что позволило получить новый белковый компонент детской смеси (OptiPro®), в котором при сниженном общем количестве белка обеспечен оптимальный уровень триптофана.
«НАН 1»– смесь, содержащая новый компонент сывороточных белков, изготовленная с использованием технологии удаления казеин-глико-макропептида из молочной сыворотки и обогащения её α-лактальбумином, благодаря чему появилась возможность снизить уровень белка в молочной смеси до естественного уровня (1,2 г/100 мл) и сохранить при этом необходимые аминокислоты. Это позволяет уменьшить метаболическую и осмотическую нагрузку на функционально незрелые почки.
Нуклеотиды – это первичная структурная единица нуклеиновых кислот (ДНК, РНК), которые находятся во всех клетках живого организма и хранят информацию о наследственных признаках, структуре белка, контролируют процессы репарации, роста и метаболизма. Общее содержание нуклеотидов в грудном молоке составляет от 2 до 5 % всех небелковых нитратов, причем количество пиримидинов превышает количество пуринов.
Поэтому, для достижения оптимального эффекта необходимо сохранить такое же соотношение нуклеотидов в искусственной молочной смеси. Это условие полностью соблюдено в оригинальном продукте компании «Нестле» – «НАН 1». В новую смесь включены нуклеотиды, необходимые для синтеза нуклеиновых кислот, в количестве близком к их содержанию в грудном молоке (30 мг/л). При этом следует отметить, что добавление нуклеотидов в продукт «НАН 1» является безопасным и строго соответствует нормам, принятым Европейским Союзом Научного Комитета по питанию и Европейской директивой.
Смесь содержит усовершенствованный жировой компонент, включающий длинноцепочечные жирные кислоты – АRА и DHA (в соотношении 1:1), играющие важную роль в развитии головного мозга, зрительного аппарата и регулировании иммунного ответа. Наличие цинка, селена, нуклеотидов, L-аргинина также обеспечивает оптимальную работу иммунных клеток и способствует формированию антиоксидантной системы организма ребенка.
Смесь «НАН 1» обладает уникальным бифидогенным эффектом – обеспечивает рост бифидобактерий за счёт присутствия в составе белкового компонента смеси α-лактальбумина, высокого (100%) содержания медленно перевариваемого углевода лактозы, а также низкой буферной ёмкости.
Снижение содержания фосфора и соотношение кальция и фосфора – 2:1, аналогичное грудному молоку, позволяет улучшить всасывание кальция, приводит к преобладанию бифидобактерий над E.coli и предотвращает запоры у грудных детей.
Среди задач, стоящих перед детской нутрициологией, в настоящее время следует выделить направление глубокого изучения эпигенетических механизмов комплексного влияния питания на ранних этапах развития на состояние здоровья и продолжительность жизни взрослого человека.
В последнее время в детской нутрициологии быстрыми темпами развивается научное направление, связанное с разработкой продуктов, несущих дополнительные функциональные свойства. Данное направление получило развитие в связи с открытием новых компонентов грудного молока. Серьезная научная работа проведена в направлении глубокого изучения олигосахаридов грудного молока и их функциональных свойств.
Олигосахариды грудного молока представляют из себя соединения, состоящие из нескольких моносахаров: галактоолигосахариды содержат галактозу, фруктоолигосахариды – фруктозу. Дополнительно в их структуре присутствуют глюкоза, фукоза, сиаловая кислота. Сущность олигосахаридов как пребиотиков заключается в избирательной стимуляции роста бифидобактерий.
Содержание олигосахаридов в молозиве – 20-23 г/л, в зрелом молоке – 12-14 г/л, в то время как в коровьем молоке – в 20 раз меньше. К настоящему времени выделено и описано около 130 олигосахаридов грудного молока. Они присутствуют как в свободном состоянии, так и в связанном – с белками, липидами. Концентрация олигосахаридов варьирует в зависимости от времени суток, срока гестации, возраста женщины.
В настоящее время установлено, что олигосахариды вносят существенный вклад в формирование здоровой кишечной микрофлоры, способствуют нормализации перистальтической активности кишечника, улучшают трофику эпителиоцитов.
Их защитная функция основана на угнетении патогенных бактерий, вирусов, токсинов не только в желудочно-кишечном тракте, но и в дыхательных и мочевых путях, в слизистых которых они содержатся в минимальных количествах. Некоторые олигосахариды играют роль пребиотиков, избирательно стимулируя рост отдельных штаммов бифидобактерий и лактобацилл.
Обогащение детских молочных смесей и продуктов прикорма комбинацией галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов (ГОС/ФОС) способствует улучшению состава кишечной микрофлоры за счет увеличения относительного содержания бифидобактерий и лактобацилл. Применение в составе продуктов детского питания пребиотиков, таких как ГОС и ФОС, может способствовать улучшению трофики кишечной стенки и ее проницаемости, снижению частоты запоров, нормализации процессов метаболизма в просвете кишки.
Примером современных молочных смесей, обогащенных комплексом ГОС и ФОС, являются смеси «Нестожен 1 и 2 PREBIO®» (Нестле, Швейцария), «Нутрилон 1 и 2» (Нутриция, Голландия) и другие. Белковый компонент смеси «Нестожен 1» на 60% представлен сывороточными белками, что приближает его по составу к белкам грудного молока и обеспечивает более легкое переваривание. Комбинация ГОС /ФОС (PREBIO Nestle), входящая в состав смесей «Нестожен 1 и 2», обеспечивает здоровое пищеварение, улучшение состава кишечной микрофлоры. Оптимальное соотношение в смеси кальция и фосфора способствует формированию мягкого стула и снижению риска возникновения запоров.
В настоящее время большое внимание уделяется роли пробиотиков в питании детей.
Таблица 1
Особое место среди заменителей грудного молока занимают адаптированные молочные смеси с пробиотическими свойствами, содержащие бифидобактерии и лактобациллы. Влияние пробиотиков на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта многогранно (табл. 1).
Компания «Нестле» производит сухие кисломолочные смеси, содержащие живые бифидобактерии, «НАН кисломолочный 1 и 2». Это высоко адаптированные полностью сбалансированные кисломолочные продукты, полученные путём ферментации в присутствии молочнокислых бактерий S.Thermophilis, а затем высушенные. рН готового к употреблению продукта составляет 4,6–4,8, что не превышает кислотность желудочного содержимого грудного ребенка.
Смесь предназначена для вскармливания детей:
для профилактики дисбиоза кишечника,
с умеренно выраженными функциональными нарушениями пищеварения;
с рождения до 12 месяцев, в случае отсутствия или недостатка материнского молока;
в случае повышенного риска развития инфекционного процесса из-за неблагоприятного окружения или снижения иммунного статуса;
в качестве диетотерапии кишечных инфекций.
В состав смесей «НАН кисломолочный 1 и 2» включены живые бифидобактерии в количестве, гарантирующем их содержание 10.000.000 в 1 г сухого продукта.
Это обеспечивает уровень бифидобактерий в кишечнике грудного ребёнка, близкий к таковому у детей, находящихся на грудном вскармливании.
Добавление бифидобактерий позволяет снизить риск кишечной инфекции у детей, способствует нормализации функции желудочно-кишечного тракта ребёнка (см. ниже), адекватному становлению иммунного ответа Кислая реакция смеси повышает бактериостатическую активность, препятствуя пролиферации патогенных бактерий в бутылочке, обеспечивает защиту от кишечных инфекций, способствует лучшему усвоению белка и минералов.
Следует особо отметить, что применение смеси НАН кисломолочный возможно в полном объеме суточного питания, начиная с первых месяцев жизни.
Для вскармливания детей старше 6 месяцев используются так называемые «последующие формулы», т.е., молочные смеси, специально предназначенные для питания на последующем возрастном этапе. В их названиях часто используется цифра «2» или указание возраста (6-12 мес.), например, «НАН 2», «Нестожен 2 PREBIO®» «НАН Гипоаллергенный 2» (Нестле, Швейцария), «Хипп 2» (Хипп, Австрия), «Сэмпер Бэби 2» (Сэмпер, Швеция), «Нутрилон 2» (Нутриция, Голландия), «Хумана 2» (Хумана, Германия). Эти смеси в меньшей степени приближены к женскому молоку.
В состав смеси «НАН 2» включены штаммы живых биокультур (В.longum и L.rhamnosus), которые способны проходить интактными через верхние отделы желудочно-кишечного тракта, проявляя свои пробиотические свойства:
обеспечение доминирования бифидобактерий в кишечной флоре;
угнетение размножения гнилостных бактерий;
защита от патогенной флоры;
снижение риска развития кишечных инфекций.
Химический состав «последующих формул» см. в Приложении.
Все современные смеси относятся к инстантным продуктам, т.е. готовятся непосредственно перед употреблением, они не требуют кипячения. При выборе детской молочной смеси необходимо отдавать предпочтение высоко адаптированным продуктам, максимально приближенным к грудному молоку, с учетом возрастных потребностей грудного ребенка.