pielonefrit

Цель занятия: ознакомить студентов с вопросами патогенеза, симптоматологии, диагностики и лечения острого и хронического пиелонефрита, дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями.

Необходимо выяснение причин и механизмов возникновения того или иного симптома для правильного и полного сбора анамнеза и, как следствие этого, целенаправленного проведения объективного исследования с интерпретацией полученных данных. Все это должно обеспечить конечную цель: постановку диагноза.

Целевые задачи:

Студент должен знать:

1.Оценивать общее состояние больного с воспалительным процессом в мочевых путях.

2.Основные этапы этиологии и патогенеза острого и хронического пиелонефрита.

3.Клинические проявления острого и хронического пиелонефрита.

4.Формы острого и хронического пиелонефрита.

5.Диагностику острого и хронического пиелонефрита.

6.Консервативное и оперативное лечение острого и хронического пиелонефрита.

Студент должен уметь:

1.Исходя из знания симптомов болезни, правильно и полно собирать анамнез и на основании этого правильно интерпретировать полученные результаты объективного исследования и лабораторных данных.

2.Владеть всеми приемами физикального исследования урологического больного:

a)пальпировать почки в разных положениях тела больного;

b)проводить аускультацию в проекции почечных сосудов;

c)правильно исполнять и оценивать симптом Пастернацкого и бимануальный симптом Пытеля в диагностике острого, в том числе гнойного пиелонефрита.

3.Интерпретировать результаты общего анализа мочи, пробы мочи по Нечипоренко, пробы Зимницкого, а также трехстаканной пробы мочи для выявления локализации воспалительного процесса в мочевых путях.

Для достижения поставленной цели необходимо вспомнить из курса: нормальной анатомии — анатомию почек, верхних мочевых путей и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, особенности кровоснабжения почек; нормальной физиологии — особенности транспорта мочи по верхним мочевым путям; микробиологии — особенности развития граммотрицательной микробной флоры; патологической анатомии — закономерности развития воспалительного процесса в почках, его стадии; лучевой диагностики — нормальную рентгенанатомию верхних мочевых путей; фармакологии — антибактериальные и химиопрепараты, воздействующие на граммотрицательную флору, нестероидные противовоспалительные препараты; оперативной хирургии — оперативные доступы к почке.

Исходный уровень:

1.Клинические проявления заболеваний почек, методы исследования почек и мочевыводящих путей.

2.Боли, их локализация, механизмы возникновения. Характер, сила, продолжительность, иррадиация болей.

3.Расстройства мочеиспускания (дизурия): учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, задержка мочи.

4.Нарушения мочеотделения: анурия, олигоурия, полиурия.

5.Пальпация почек: болезненность, увеличение. Определение симптома Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря.

6.Клинико-лабораторные исследования.

7.Общий анализ мочи. 2-х и 3-х стаканные пробы. Методы количественного определения форменных элементов по Нечипоренко, Амбурже, Аддису-Каковскому.

8.Провокационные тесты. Лабораторные методы диагностики функционального состояния почек. Методы, определяющие суммарную функцию почек: проба Зимницкого, проба Фольгарда, проба Реберга, определение содержания остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови. Клиренс эндогенного креатинина, определение электролитов.

9.Методы, определяющие раздельную функцию почек: раздельная катетеризация почек с изучением почасового диуреза и плотности мочи, тест Говарда, хромоцистоскопия, экскреторная урография, радиоизотопные исследования почек (радиоизотопная ренография, изотопное сканирование, нефросцинтиграфия), селективная почечная артериография.

Основные положения занятия:

Пиелонефрит — это неспецифический воспалительныи процесс, поражающий но лоханочную систему почки. Пиелонефрит подразделяется на острый и хронический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит возникает при отсутствии обструктивного фактора (камень мочеточника, стеноз мочеточника). Для вторичного пиелонефрита характерно наличие обструкции.

Характерные проявления острого пиелонефрита: повышение температуры тела, боль в поясничной области, озноб, головная боль, лейкоцитурия. Данные ультразвукового исследования и урографии (дилатация чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, отсутствие дыхательной подвижности почки на стороне поражения или отсутствие тени контрастного вещества на урограммах) позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного.

В случае аллергии на контрастные вещества или отсутствие выделения контрастного вещества пораженной почкой может быть информативна магнитно-резонансная урография (МРУ).

Компьютерная томография (КТ) позволяет выявить очаговые деструктивные изменения в паренхиме почек при остром пиелонефрите.

Лечение острого обструктивного пиелонефрита начинается с незамедлительного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей путем катетеризации, стентирования или пункционной нефростомии. Применение антибактериальных препаратов без восстановления пассажа мочи недопустимо во избежание бактериотоксического шока! Поэтому, если предполагается острый пиелонефрит, прежде всего, нужно выяснить, — он первичный (необструктивный) или вторичный (обструктивный). Обзорный снимок мочевых путей и обязательное УЗИ почек позволят ответить на этот вопрос. Широко используемая ранее хромоцистоскопия для оценки эвакуации мочи из верхних мочевых путей может быть проведена в учреждениях, не располагающих УЗИ-аппаратурой. При отсутствии эффекта от указанных вмешательств показана операция —нефростомия, декапсуляция почки, рассечение карбункулов. После восстановления оттока мочи необходимо назначение антибиотиков широкого спектра действия и химических антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры (препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны), нестероидных противовоспалительных препаратов (вольтарен), препаратов улучшающих микроциркуляцию (трентал, троксевазин), мер, направленных на повышение защитных сил организма.

Лечение хронического пиелонефрита также начинается с восстановления пассажа мочи (удаление камней почек и мочеточников, ликвидация стенозов мочеточников или уретры, аденомэктомия). Недостаточное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (аденома простаты, нефролитиаз, стенозы мочеточников или уретры) способствуют длительному интермиттирующему течению болезни, поэтому первым этапом в лечении должно быть устранение обструктивного фактора и восстановление нормального оттока мочи (реконструктивные операции при стенозах мочеточников, удаление камней, аденомэктомия и it д.).

Осложнения острого пиелонефрита: бактериотоксическии шок, карбункул почки, поражение контралатеральной почки, сепсис. Осложнения хронического пиелонефрита: сморщенная почка, хроническая почечная недостаточность, нефрогенная гипертония.

ТОЧКИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ С ДРУГИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ

Знания, полученные студентами при изучении острого и хронического пиелонефрита, необходимы им при работе не только урологами, но и терапевтами, хирургами, инфекционистами, акушер-гинекологами.

Хирурги должны дифференцировать острый пиелонефрит с острым аппендицитом, абсцессом печени, поддиафрагмаль-ным абсцессом. Правильно собранный анамнез, дизурия, изменения в моче, данные ультразвукового исследования (дилатация чашечно-лоханочной системы, нарушение подвижности пораженной почки), данные рентгенологического исследования

(отсутствие дыхательной подвижности почки, отсутствие тени контрастного вещества с больной стороны) позволяют подтвердить диагноз острого пиелонефрита.

Терапевты должны дифференцировать хронический пиелонефрит от хронического нефрита. Наличие гломерулярно-го типа протеинурии, преобладание эритроцитурии, отсутствие характерных для пиелонефрита ультразвуковых и рентгенологических изменений позволяет исключить хронический пиелонефрит.

Акушеры-гинекологи должны знать, что при остром пиелонефрите беременных назначение антибиотиков на фоне нарушенного оттока мочи может привести к бактериотокси-ческому шоку. Изучение анамнеза, проведение ультразвукового исследования, при необходимости магнитно-резонансной урографии (кроме первого триместра беременности), хромоцистоскопии, катетеризации мочеточника (при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы и задержке выделения индигокармина со стороны поражения) — вот последовательность диагностических мероприятий.

Инфекционистам, необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела, ознобом. Анамнез, урография на вдохе и выдохе позволят уточнить истинную причину гипертермии.

КАРТА КУРАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

СБОЛЬНЫМИ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

Вбеседе с больным выяснить место жительства, профессию. При выяснении жалоб и анамнеза уточнить локализацию и характер боли, ее иррадиацию, изменение цвета и количества мочи, расстройства мочеиспускания при этом, повышение температуры тела, озноб, сухость во рту, утомляемость, снижение работоспособности, почечные колики.

При каких обстоятельствах появились болезненные проявления (связь с простудными заболеваниями, гриппом, беременностью). Дальнейшее течение заболевания (у женщин период первой менструации, дефлорации, беременности и их течение). Наличие врожденных аномалий развития, болезней мочевой системы у близких. Проявления почечной недостаточности: бледность кожных покровов, сухость во рту, полиурия и олигоурия, головная боль, повышение артериального давления, особенно диастолического. При оценке объективных данных определить тяжесть состояния, повышение температуры тела, озноб, гиперемия кожных покровов, вынужденное положение, признаки обезвоживания (при остром пиелонефрите).

Бледность кожных покровов, субфебрильная температура тела, потеря веса, носовые кровотечения (при хроническом пиелонефрите). Оценка состояния сердечно-сосудистой системы и высоты артериального давления (исследование артериального давления при различных положениях тела, после физической нагрузки на обеих руках).

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положении тела, в положении на боку. Симптом Пастернацкого (острожно при обследовании больного с острым пиелонефритом). Бимануальный симптом острого пиелонефрита.

Изменение цвета, прозрачности мочи, расстройства мочеиспускания. Лабораторные показатели: анемия, лейкоцитурия, гипоизостенурия, бактериурия. Определение мочевины и креатинина сыворотки крови.

Оценка инструментальных и рентгенологических данных, результатов ультразвукового исследования. Изменение размеров почки и чашечнолоханочной системы при ультразвуковом исследовании. На обзорном снимке мочевой системы определение четкости контуров поясничных мышц, наличие теней конкрементов в проекции мочевых путей. Тени почек, их величина, форма.

На урограммах: своевременность выделения контрастного вещества почками (отсутствие тени контрастного вещества, симптом Лихтенберга). Урография на вдохе и выдохе, при вертикальном положении тела больного. Катетеризация мочеточника со стороны поражения, при необходимости ретроградная пиелография. На компьютерных или магнитно-резонансных томограммах выявление деструктивных участков в паренхиме почек.

На нефросцинтиграммах — диффузное или локальное снижение накопления радиофармпрепарата (одно- и двустороннее). Объем необходимого лечения: катетеризация мочеточника для восстановления оттока мочи (если имеет место обструкция мочеточника), антибактериальное лечение, назначение противовоспалительных препаратов. Оперативное лечение — нефростомия, декапсуляция почки, при необходимости вскрытие карбункулов.

При хроническом пиелонефрите и отсутствии обструктив-ного фактора: антибактериальное, противовоспалительное лечение (антибиотики, препараты налидиксовой кислоты, нитрофураны, вольтарен, троксевазин).

Учебно-методический материал для практических занятий.

Таблицы:

Воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Классификация пиелонефрита.

Острый и хронический пиелоненфрит.

Лабораторная диагностика пиелонефрита.

Острый пиелонефрит беременных.

Апостематозный нефрит.

Слайды и мультимедийная презентация из набора «Острый и хронический пиелонефрит».

Набор рентгенограмм.

Контрольные вопросы:

1. Анализ мочи при остром пиелонефрите. Роль пиурии, бактериурии.

2.Дифференциальная диагностика первичного и вторичного пиелонефрита.

3.Лечение вторичного острого пиелонефрита.

4.Пути проникновения инфекции в почку при остром пиелонефрите.

5.Клиника острого пиелонефрита.

6.Причины вторичного острого пиелонефрита.

7.Бактериемический шок и его лечение.

8.Преднизолоновый тест и его значение.

9.Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

10.Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита.

Ситуационные задачи с эталонами ответов:

Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 39° С, озноб. Больна 2-й день. Правильного телосложения. Температура тела 39° С. Пульс 100 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, не обложен. Живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Дизурии нет. Микрогематурия, лейкоцитурия.

При УЗИ отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы слева. Подвижность левой почки ограничена. Ультразвуковая картина правой почки не изменена. На обзорном снимке мочевой системы, на уровне поперечного отростка L3 слева, — тень, подозрительная на конкремент, размерами 9*4 мм. На экскреторных урограммах патологических образований в чашечнолоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника проксимальнее вышеописанной тени конкремента. Положительный симптом Лихтенберга. При полипозиционной урографии тень конкремента совпадает с тенью мочеточника, выполненного контрастным веществом.

Ваш диагноз? Какие лечебные мероприятия показаны?

Ответ:

Камень левого мочеточника. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит.

Катетеризация левого мочеточника. В случае непреодолимого препятствия (камень мочеточника) показана операция ггункционная нефростомия. После восстановления оттока мочи из левой почки назначение антибактериального противовоспалительного лечения.

Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на тупую боль в поясничной области справа, временами повышение температуры тела до 37,4° С, выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/115 мм рт. ст. Неоднократно находилась на обследовании и лечении в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефрита.

Правильного телосложения. Пульс 96 уд. /мин ритмичный, напряженный. ДЦ 180/110 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона на аорте. Живот

мягкий. Симптом Пас-тернацкого положителен справа. Временами дизурия, лейко-цитурия.

При УЗИ обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки (8,0 * 4,0 см), контуры ее неровные. Левая почка размерами 11,0 * 5,0 см с ровным контуром. На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не выявлено. Контуры почек определяются не четко. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечнолоханочной системе и мочеточнике слева не выявлено. Справа почка 8 * 4 см. бобовидной формы с неровным контуром. Чашечки деформированы местами, колбовидной формы. На аортограммах артериальные сосуды правой почки сужены, местами бессосудистые участки, положительный симптом "обгорелого дерева".

Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ: Хронический пиелонефрит, сморщенная правая почка, не-фрогенная гипертензия.

Жалобы, анамнез и данные обследования указывают на терминальную стадию хронического пиелонефрита, при которой показана нефрэктомия справа.

Больная 30 лет доставлена в стационар с диагнозом острый пиелонефрит. Больная в течении 2-х дней. Отмечаетболь в поясничной области справа, повышение температуры тела до 38,7° С, был озноб. К врачу не обращалась. При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 уд./мин. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Положителен бимануальный симптом острого пиелонефрита. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия.

На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не выявлено. Контур поясничной мышцы (m. psoas) справа и тень правой почки не определяются.

— какие диагностические меры позволят подтвердить диагноз острого пиелонефрита?

Ответ: УЗИ почек — дилатация чашечно-лоханочной системы справа, ограничение подвижности правой почки. Хромоцистоскопия — по отсутствию выделения индиго-кармина из правого устья. Экскреторная урография — по отсутствию выделения контрастного вещества с больной стороны, наличию "немой почки", наличию симптома Лихтенберга и неподвижности больной почки при дыхательных движениях (урография на вдохе и выдохе).

Ситуационные задачи без эталонов ответов:

1. Больная 48 лет отмечает общую слабость, сухость во рту, повышение артериального давления, тупую боль в поясничной области, временами резь при мочеиспускании. Ранее неоднократно находилась в стационаре по поводу атак острого пиелонефрита. Две беременности осложнялись пиелонефритом

беременных. Кожные покровы сухие, бледные. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, почки не пальпируются. Симптом Пастер-нацкого отрицательный с обеих сторон. Креатинин сыворотки крови — 2,5 мг %. Временами поллакиурия, дизурия.

-что произошло с больной?

-какие диагностические меры показаны?

2. Больной 40 лет поступил в клинику с жалобами на боль в левой поясничной области, повышение температуры тела. Болен 3 дня. При осмотре гиперемия кожных покровов. Пульс 110 уд./мин. Температура тела 38,8° С. В легких перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положителен справа. Временами дизурия. Простата не увеличена, гладкая, безболезненная.

—какие диагностические и лечебные меры показаны?

Основная литература:

1.Урология : учеб. для вузов / под ред. Н. А. Лопаткина. - Изд. 5-е, перераб.

идоп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 519[1] с. : ил.

Экземпляры: всего:307 - уч/аб(305)

Дополнительная литература:

1.Аляев, Юрий Геннадьевич.

Магнитно-резонансная томография в урологии : [науч. изд.] / Ю. Г. Аляев, В. Е. Синицын, Н. А. Григорьев. - М. : Практ. медицина, 2005. -

270[1] с. : ил. - Библиогр.: с. 254-270

Экземпляры: всего:1 - ч/з(1)

2.Болезни предстательной железы : руководство / под ред. Ю. Г.

Аляева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с. - (Библиотека врачаспециалиста. Урология). - Библиогр. в конце глав Экземпляры: всего:3 - ч/з(1), Ф1(1), н/аб(1)

3.Диагностика и лечение болезней почек : рук. для врачей / Н. А. Мухин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 383[1] с. - Предм. указ.: с.

382-383. - Библиогр.: с. 383

Экземпляры: всего:10 - ч/з(1), Ф1(3), н/аб(6)

4.Рациональная фармакотерапия в урологии : [науч. изд.] / под общ.

ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Перепановой. - М. : Литтерра, 2006. - 457[1] с. - (Рациональная фармакотерапия. Compendium). - Указ.: с. 437-457 Экземпляры: всего:2 - н/аб(1), ч/з(1)