Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет имени в.И. Разумовского Минздравсоцразвития

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ, ДЕТСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ДИАБЕТОЛОГИИ

Питание детей раннего возраста

Учебное пособие

САРАТОВ 2011

УДК 613.22:613.953.11/.13

ББК 57.32я75

П. 352

В пособии изложены современные принципы естественного, смешанного, искусственного вскармливания, введения прикорма детям первого года жизни в соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»2010г, даны характеристики заменителей женского молока, лечебных смесей; освещены вопросы питания детей раннего возраста. Пособие содержит обучающие задания и тестовые задания.

Пособие предназначено для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей, а также педиатров и диетологов.

Рецензенты:

• А.А. Вялкова – д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской педиатрии ГОУ ВПО Оренбургской ГМА Минздравсоцразвития России;

• А.А. Афонин – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий»;

• А.С. Эйберман – д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России

Составители:

проф. Н.В. Болотова; доценты Е.Г. Дронова, А.П. Аверьянов, В.К. Поляков

ассистенты С.В. Лазебникова, Е.П. Новикова, Н.Ю. Филина, Н.Ю. Райгородская, О.В. Компаниец

© Саратовский государственный медицинский

университет им. В.И. Разумовского, 2011

Оглавление

1. Введение	4
2. Естественное вскармливание	6
2.1 Значение грудного вскармливания	6
2.2 Биологические и химические свойства женского молока	7
2.3 Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ	10
2.4 Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей	13
2.5 Противопоказания для раннего прикладывания ребенка к груди матери	14
2.6 Противопоказания к кормлению молоком матери	14
2.7 Кормление ребенка после выписки из родильного дома	15
2.8 Определение достаточности грудного молока	15
2.9 Способы расчёта суточного объёма питания для ребёнка первых 10 дней жизни	18
2.10 Способы расчёта суточного объёма питания для ребёнка первого года жизни	18
3. Прикорм	20
3.1 Организация введения прикорма	20
3.2 Правила введения прикорма	21
4. Смешанное вскармливание	29
5. Искусственное вскармливание	34
5.1 Основные принципы искусственного вскармливания детей первого года жизни	43
6. Смеси для лечебного и профилактического питания детей	45
6.1 Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела	46
6.2 Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока	47
6.3 Смеси для детей с непереносимостью лактозы	49
6.4 Смеси для детей, страдающих целиакией	51
6.5 Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией	52
6.6 Смеси для детей, страдающих муковисцидозом	53
6.7 Смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ	54
7. Питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет	55
8. Вопросы тестового контроля для самоподготовки	63
9. Обучающие задания	71
10. Приложения 11. Эталоны ответов к тестовым заданиям 12. Эталоны ответов к обучающим заданиям 13. Список литературы	76 80 81 98

Введение

Рациональное вскармливание грудных детей и детей раннего возраста относится к числу самых важных факторов, определяющих здоровье, физическое и психическое развитие ребенка. Пища является единственным источником, поставляющим детскому организму энергию и пластический материал. Недостаточность питательных веществ и микроэлементов обусловливает задержку физического и психомоторного развития ,нарушает формирование иммунитета. Поэтому правильная организация питания с первых дней жизни ребенка обеспечивает его гармоничное развитие, хорошую сопротивляемость любым заболеваниям, повышает устойчивость к неблагоприятным факторам окружающей среды. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что питание грудных детей имеет долговременные последствия для здоровья и играет определенную роль в предупреждении развития «болезней цивилизации» у взрослых.

Рациональное вскармливание позволяет предупредить развитие алиментарно-зависимых заболеваний.

Начиная с 90-х г.г. педиатры особое внимание уделяют естественному вскармливанию - уникальному, созданному в процессе эволюции самой природой, незаменимому и вместе с тем доступному для большинства матерей способу кормления ребенка.

В то же время продолжают совершенствоваться технологии создания адаптированных смесей, предназначенных для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Значительно расширился ассортимент лечебных, профилактических, функциональных адаптированных смесей и продуктов для детей раннего возраста.

На протяжении последних десятилетий взгляды на питание здорового и больного ребенка многократно пересматривались, и, возможно поэтому, в практической работе педиатров и врачей других специальностей недостаточно используются достижения современной нутрициологии, а многие положения, в том числе нашедшие отражение в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», последних документах международных организаций, не известны широкому кругу практических врачей и не находят достаточного применения в их повседневной работе. Не все педиатры достаточно хорошо знакомы с современными методами вскармливания, последними достижениями нутрициологии, возможностями применения адаптированных смесей, понимают значение рационального питания в обеспечении здоровья и развития детей раннего возраста. Все это обусловило необходимость создания данного учебного пособия.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Значение грудного вскармливания

В настоящее время убедительно доказано, что идеальной пищей для младенца, особенно в первые месяцы жизни, является молоко его матери, которое имеет родственную связь с тканями ребенка.

Вскармливание ребенка женским молоком называется естественным.

Содержащиеся в материнском молоке биологически активные вещества, гормоны, ферменты обеспечивают правильное развитие детского организма. Грудное вскармливание, осуществляемое достаточно длительное время, надежно защищает ребенка от ранней сенсибилизации, снижая тем самым риск развития аллергических заболеваний.

В процессе сосания развиваются челюстной аппарат, мышцы рта и языка, формируется правильный прикус.

Подтверждено защитное действие естественного вскармливания по отношению к риску развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, сахарный диабет, лейкозы, хронические заболевания органов пищеварения.

Вскармливание грудью матери оказывает самое благоприятное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психическую деятельность. Отмечено, что у людей, вскормленных грудью матери, интеллект находится на более высоком уровне по сравнению с теми, которые получали искусственное вскармливание. Имеются наблюдения: асоциальное поведение, жестокость по отношению к животным, детям, трудности в налаживании контактов, в том числе с лицами противоположного пола, снижение или отсутствие родительских чувств более свойственны людям, не получавшим материнского молока.

Эволюция развития привела к особенностям молочного вскармливания, специфическим для каждого вида млекопитающих. Попытка вскармливания новорожденного ребенка молоком другого биологического вида является экологической катастрофой.

Биологические и химические свойства женского молока

Количественные различия состава женского молока и молока животных

Общее количество белка в женском молоке приблизительно в 3 раза меньше, чем в молоке коровы, а количество углеводов больше почти в 2 раза. Принято считать, что в среднем в 100 мл женского молока содержится 1,0 г белка, 3,5 г жира, 7,5 г углеводов. Энергетическая ценность 100 мл женского молока составляет 70 ккал.

Качественные различия женского молока и молока животных.

В женском молоке содержание сывороточных протеинов: лактоальбумина, лактоглобулинов и иммуноглобулинов значительно больше, чем казеина. При створаживании женского молока хлопья получаются мелкими, что значительно увеличивает поверхность, доступную воздействию желудочного сока. Альбумины содержат большое количество серосодержащих аминокислот, в то время как казеин – фосфора. Содержание аминокислот в женском молоке почти в 3 раза меньше, чем в коровьем, но их соотношение более соответствует потребностям ребенка первого года жизни. Особое значение приобретают гидролитические ферменты, содержащиеся в грудном молоке и участвующие в расщеплении белка.

При грудном вскармливании большое значение имеет состав жиров, т.к. 47% энергетической ценности женского молока покрывается за счет жира. Основным компонентом жира являются триглицериды. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока, выражаемая коэффициентом усвоения, ниже, чем у женского: соответственно 60% и 90%. По составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьего молока за счет преобладания полиненасыщенных эссенциальных жирных кислот, которые не синтезируются в организме человека. Они составляют 11% содержания всех жирных кислот. В коровьем молоке такие жирные кислоты содержатся в незначительном количестве. Содержание линолевой кислоты в женском молоке – 5%, в коровьем – всего 0,5%. В настоящее время установлено, что наличие эссенциальных жирных кислот значительно повышает процент усвояемости белка (этим частично объясняется более низкая потребность ребенка в белке при естественном вскармливании, чем при искусственном), а также способствует проявлению физиологического действия витаминов. Жир коровьего молока способствует повышению уровня холестерина в сыворотке крови, повышает проницаемость сосудистой стенки, вызывает в ЦНС преобладание процессов возбуждения над процессами торможения. Большое значение имеет высокая концентрация фосфатидов, которые ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка.

Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в молоке животных. Качественные различия заключаются в разном изомерном строении молочного сахара: в женском молоке содержится β-лактоза, в коровьем – α-лактоза. β-лактоза медленнее усваивается в тонкой кишке, чем α-лактоза, и успевает дойти до толстой кишки, где стимулирует рост грамм - положительной бактериальной флоры. β-лактоза стимулирует синтез витаминов группы В и влияет на состав липидов, уменьшая содержание нейтральных жиров и увеличивая содержание лецитина.

Большое значение имеет наличие в женском молоке олигоаминосахара, который стимулирует рост бифидобактерий, благодаря чему получил название бифидус - фактора. Бифидогенность грудного молока в 40 раз выше коровьего.

Женское и коровье молоко имеют также различный минеральный состав. Общее количество минеральных солей в женском молоке меньше, чем в коровьем. Это позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка первых месяцев жизни, имеющего низкую экскреторную функцию почек. Ранняя перегрузка натрием может способствовать в более старшем возрасте развитию гипертонии.

В женском молоке соотношение между фосфором и кальцием равно 1:2, в то время, как в коровьем – 1:1. Коэффициент усвоения кальция женского молока (отношение кальция, усвоенного к количеству кальция пищевого рациона) составляет более 60%, а коровьего молока – всего 20%, что имеет существенное значение для процесса минерализации костной ткани. На процент усвоения кальция оказывает существенное влияние витамин D, активность которого в женском молоке выше, чем в коровьем. Оптимальные показатели обмена наблюдаются тогда, когда с женским молоком дети получают от 0,03 до 0,05 г/кг массы тела кальция и фосфора, а магния – более 0,006 г/кг массы в сутки.

Количество витаминов в женском молоке зависит от сезона года и витаминной ценности пищи кормящей матери. В среднем в женском молоке содержится значительно больше жирорастворимых витаминов (А, D, Е), чем в коровьем молоке.

Биологические отличия женского молока.

Пассивный иммунитет, который ребенок получает от матери, в основном обеспечивается антителами, относящимися к иммуноглобулину G. В грудном молоке обнаружены антитела к сапрофитным и энтеропатогенным эшерихиям, шигеллам, энтеровирусам, кокковой флоре и др., а также иммуноглобулин А. Его концентрация в молозиве в 5-10 раз выше, чем в сыворотке крови, причем и в последующий период его содержание остается значительным. Иммуноглобулин А женского молока обладает анитимикробным и противовирусным действием на протяжении всего желудочно-кишечного тракта ребёнка.

Уровень лизоцима в грудном молоке в 1000–3000 раз выше, чем в коровьем. Наряду с этим, в женском молоке содержатся комплемент и лактоферрин. Последний обладает антибактериальным эффектом, т.к. конкурирует с кишечными бактериями за использование ионизированного железа.

Таким образом, женское молоко в процессе эволюции приобрело ряд биологических свойств, которые способствуют здоровью и развитию ребенка. Любые искусственные смеси, как бы они близко не подходили по своему химическому составу к молоку женщины, не могут полностью заменить женское молоко, особенно при вскармливании детей первых месяцев жизни.

Декларация ВОЗ и ЮНИСЕФ.

В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли декларацию, в которой говорится: «Грудное вскармливание является уникальным процессом, обеспечивающим идеальное питание для детей раннего возраста, их нормальный рост и развитие; уменьшает частоту и тяжесть инфекционных заболеваний, снижая тем самым детскую заболеваемость и смертность; уменьшает заболеваемость женщин раком грудной железы и яичников и способствует сохранению здоровья женщин путем увеличения интервала между беременностями; содействует социальному и экономическому благополучию как семьи, так и страны в целом; обеспечивает чувство удовлетворения для женщин при его успешности. В качестве глобальной цели достижения оптимального здоровья и питания матери и ребенка, все женщины должны получить возможность практиковать исключительно грудное вскармливание всех детей от рождения до 4-х месяцев жизни, а старше этого возраста грудное вскармливание с адекватным прикормом до 2-х лет и старше. Такой идеал кормления достижим при создании обстановки информированности и поддержки для женщин, восстановлении культуры грудного вскармливания и мощной защиты от вторжения культуры бутылочного питания».

Квинтэссенцией этой Декларации (опубликованной как бюллетень «Защита, поощрение и поддержка грудного вскармливания. Особая роль родовспомогательных служб») являются «Десять шагов успешного грудного вскармливания». Они служат рекомендацией родильным домам и больницам по уходу за новорожденными, по созданию наиболее благоприятных условий для успешного начала грудного вскармливания, а также ряд рекомендаций по его продолжению в домашних условиях и профилактике возможных трудностей.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить их до сведения медперсонала и рожениц;

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. Врачи и медсестры должны владеть навыками оценки правильности прикладывания ребенка к груди, техникой сцеживания, техникой кормления из чашечки;

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. Очень важно, чтобы у женщины сформировалась «доминанта» на грудное вскармливание;

4. Помогать матери начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Первое прикладывание к груди должно проходить в родильном зале через 20-30 минут после родов (к этому времени ребенок, как правило, отдохнул и готов сосать). При проведении первого прикладывания очень важен контакт «кожа к коже». Длительность первого контакта ребенка с матерью должна составлять не менее часа. При соблюдении этих условий происходит заселение кожи ребенка микрофлорой матери, становление лактации, ребенок получает первые капли молозива (богатого энергетическим материалом и антителами). Раннее прикладывание к груди способствует также хорошему сокращению матки в послеродовой период;

5. Показывать матерям, как кормить грудью или сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. В случае, если мать временно не может кормить ребенка грудью, ей необходимо рекомендовать сцеживать молоко так часто, как хотел бы есть ребенок;

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. Особенно опасно так называемое предлактационное питание (дается новорожденному до первого прикладывания к груди), т.к.:

• оно заменяет молозиво, при этом повышается риск инфекционных осложнений, желтухи;

• мешает налаживанию сосания, утоляя голод ребенка, а, следовательно, он более вяло берет грудь;

• даже однократное кормление смесью может вызвать у ребенка непереносимость белков коровьего молока и аллергические реакции.

Необходимости в дополнительном введении ребенку воды также нет, поскольку все его потребности в жидкости удовлетворяет молоко матери, а излишняя жидкость увеличивает нагрузку на функционально незрелые почки ребенка. Даваемая ребенку глюкоза также увеличивает нагрузку на почки, способствует аллергизации организма.

Показания к введению дополнительного питания, жидкости или глюкозы:

а) гипогликемия у ребенка;

б) если кормление грудью не обеспечивает потребности в жидкости;

в) больной ребенок или ребенок с низкой массой, если материнского молока временно недостаточно для обеспечения его потребности.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом, в одной палате. Организовывать палаты совместного пребывания следует не только в физиологическом, но и в обсервационном отделении. Женщины после кесарева сечения тоже могут находиться в палате вместе с ребенком при условии выделения для ухода медсестры. Кормление ребенка следует начинать после того, как женщина придет в себя после наркоза.

7. Поощрять кормление ребенка по его требованию, а не по расписанию. Длительность пребывания ребенка у груди матери не более 20 минут.

7. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки и др.): эти устройства вызывают формирование неправильного механизма сосания (работают мышцы щек, а при выжимании молока из груди – язык).

7. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома.

Подготовка женщин к успешному грудному вскармливанию детей.

К выработке грудного молока способны практически все женщины. Неспособность грудного вскармливания ребенка встречается крайне редко и может быть связана только с тяжелым заболеванием матери.

Большое значение для нормальной лактации имеет организация рационального питания женщины еще во время беременности. Обычно в 1-ю половину беременности питание не требует особой коррекции, при этом важно достаточное обеспечение витаминами и минеральными веществами, богатыми источниками которых являются овощи и фрукты. Во второй половине беременности, когда масса плода начинает интенсивно нарастать, у женщины увеличивается потребность в основных пищевых веществах, в первую очередь, в белке, как основном пластическом материале, и в минеральных веществах, особенно кальции, идущем на построение скелета плода. Увеличивается потребность и в витаминах, активно участвующих во всех обменных процессах.

Учитывая вышесказанное, женщинам во 2-й половине беременности следует рекомендовать увеличить потребление белковых продуктов и продуктов, богатых солями кальция (молоко, творог). Желательно, чтобы в суточный рацион женщины в это время входило около 500 мл молока или кисломолочных продуктов, 100 г творога, 150–200 г мяса или рыбы, 500 г овощей, 300 г фруктов или ягод. При необходимости увеличения белкового компонента рациона хорошо использовать специальную сухую молочную смесь для беременных – «Фемилак», «Энфамил-мама», «Дамил мамам», «АннаМария», которые обогащены витаминами и минеральными веществами.

К концу беременности, во избежание слишком большого увеличения массы тела, желательно несколько ограничить в рационе количество углеводов, в основном за счет сокращения потребления хлеба, кондитерских изделий и сахара. Для достаточного обеспечения организма витаминами в течение беременности рекомендуется принимать специализированные препараты витаминов для беременных и кормящих женщин.