Менструальный цикл

Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла, рис. 19–15, А, Б и В) прямо влияют на состояние эндометрия, а также слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища. Слизистая оболочка матки подвергается циклическим изменениям (менструальный цикл, рис. 19–14). В каждом цикле эндометрий проходит менструальную, пролиферативную и секреторную фазы. В эндометрии различают функциональный слой (отпадающий при менструации) и базальный слой (сохраняющийся при менструации).

Рис. 19–14. ОВАРИАЛЬНО–МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ [18]. По абсциссе указаны дни цикла. А. Овариальный цикл. Б. Эндометрий в различные фазы менструального цикла; фазы: а — ранняя пролиферативная; б — поздняя пролиферативная; в — ранняя секреторная; г — средняя секреторная; д — поздняя секреторная; е — менструальная. В. Циклические изменения в эндометрии матки (менструальный цикл).

 Продолжительность цикла (от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации) — 287 дней. Если не происходит оплодотворения и имплантации бластоцисты, текущий цикл завершает менструация, и начинаются события нового цикла. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода. Укороченный менструальный цикл (менее 21 дня) — полименорея, удлинённый менструальный цикл (более 35 дней) — олигоменорея. Термины гипоменоррагия и меноррагия означают скудные и обильные профузные кровотечения во время регулярного периода. Метроррагия — кровотечение из матки между менструальными периодами, олигоменорея — уменьшение частоты периодов, дисменорея — болевые менструации.

 Регулярность цикла. Как правило, менструальный цикл нерегулярен в течение двух лет после менархе (первая менструация) и в течение 3 лет перед менопаузой. В этих ситуациях часты ановуляторные циклы (овуляции не происходит). Беременность обрывает (точнее, блокирует) овариально–менструальный цикл.

 Фазы цикла в эндометрии (рис. 19–14).

 Пролиферативная (фолликулярная) — первая половина цикла — длится от первого дня менструации до момента овуляции; в это время под влиянием эстрогенов (в основном эстрадиола) происходят пролиферация клеток базального слоя и восстановление функционального слоя эндометрия. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальна.

 Секреторная (лютеиновая) фаза — вторая половина — продолжается от овуляции до начала менструации. Высокий уровень секретируемого жёлтым телом прогестерона создаёт благоприятные условия для имплантации зародыша. Базальная температура тела выше 37 С. Клетки стромы эндометрия в ходе т.н. предецидуализации приобретают черты децидуальных клеток. Если не произошло имплантации, то вследствие вызванного локальным выделением простагландинов (Пг) спазма сосудов происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия — ишемия, что приводит к отторжению функционального слоя и генитальному кровотечению.

 Менструальная фаза — отторжение функционального слоя эндометрия. При длительности цикла 28 дней менструация продолжается 52 дня.

 Менструальный цикл и фертильность

 В менструальном цикле, имея в виду возможность оплодотворения, можно выделить три фазы (абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности). На протяжении этих фаз наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

 Относительная стерильность (фаза 1) длится с последнего дня менструации до овуляции. Продолжительность этой фазы зависит от быстроты ответа фолликула на действие гормонов гипофиза. В этой фазе иногда возникают сложности с контрацепцией, поскольку продолжительность фазы может варьировать от цикла к циклу.

 Фертильности фаза (фаза 2) начинается с момента овуляции и заканчивается через 48 часов после овуляции. Эти 48 часов включают время, в течение которого зрелая яйцеклетка способна к оплодотворению (24 часа); ещё 24 часа отводят на неточность клинического определения времени овуляции. Сперматозоиды, попавшие в шеечную слизь, обильно секретируемую во время этой фазы, сохраняют способность к оплодотворению яйцеклетки до 5 дней. Из практических соображений считают, что фертильная фаза продолжается 6–8 дней.

 Абсолютная стерильность (фаза 3) начинается через 48 часов после овуляции и продолжается до конца менструации. Длительность этой фазы достаточно постоянна и составляет около 10–16 дней.

 На протяжении фаз абсолютной стерильности, относительной стерильности и фертильности наиболее существенны для ориентации состояние слизистого отделяемого шейки матки и влагалища, а также базальная температура тела.

 Шеечная слизь. Изменения концентрации эстрогенов и прогестерона вызывают изменение качества шеечной слизи.

 Фаза 1. Сразу после менструации слизь не образуется (или её очень мало). Если слизь всё-таки есть, то она густая, липкая и непрозрачная. При наличии слизи возникает ощущение клейкости во влагалище. При отсутствии слизи ощущается сухость слизистой оболочки вульвы.

 Фаза 2. По мере синтеза растущими фолликулами большего количества эстрогенов, количество слизи, отделяемой из половых путей, увеличивается.

 Слизь становится более обильной, жидкой, тянущейся, прозрачной и водянистой. В этот период выявляют феномен папоротника (арборизации): при высыхании слизи на предметном стекле образуется узор, напоминающий по форме лист папоротника.

 Появляется ощущение влажности слизистой оболочки вульвы.

 Пик образования шеечной слизи наблюдают при максимальной секреции эстрогенов, не более чем за 3 дня до овуляции; как правило, пик образования шеечной слизи определяют только задним числом (т.е. после того, как слизь опять изменится и станет густой, липкой и непрозрачной).

 Если считать, что зрелая яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 24 часов, то четвёртый день после пика образования шеечной слизи означает конец фертильной фазы.

 Фаза 3. После овуляции с повышением уровня прогестерона быстро наступают изменения количества и состава слизи. Количество слизи резко уменьшается, и иногда она исчезает совсем. Если слизь есть, она становится густой, липкой и непрозрачной, сходной со слизью первой (стерильной) стадии цикла.

 Базальная температура тела (рис. 19–15) — температура тела в состоянии полного покоя, сразу после пробуждения и до начала повседневной активности, включая приём пищи. В фолликулярную фазу менструального цикла базальная температура ниже 37 °С, перед овуляцией снижается на 0,1–0,2 °С, затем происходит резкий подъём от 0,3 °С до 1 °С, и в лютеиновой фазе цикла температура бывает выше 37 °С в течение 8–10 дней.

Рис. 19–15. Базальная температура тела в течение менструального цикла [18]. На графике приведена типичная двухфазная кривая с указанием дней менструации (М) и половой близости (¯). Посткоитальная проба — оценка сперматозоидов в шеечной слизи через 2–12 ч после полового сношения и за 1–2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания. Проведение и оценка: шеечную слизь исследуют под микроскопом для определения общего количества сперматозоидов, а также степени их подвижности. Пробу считают положительной (удовлетворительной), если в каждом поле зрения при большом увеличении видно более 10 подвижных сперматозоидов. Критерии неудовлетворительного результата: сперматозоидов очень мало или совсем нет (азооспермия); большинство сперматозоидов неподвижно; подвижность сперматозоидов характеризуется в большей степени колебательными, а не поступательными движениями.

 Шейка матки. В фолликулярной фазе секреция шеечной слизи увеличивается в десятки раз, развивается отёк слизистой оболочки. Непосредственно перед овуляцией наблюдают «феномен папоротника». При овуляции наружное отверстие цервикального канала открывается до 3 мм. С наступлением лютеиновой фазы наружное отверстие цервикального канала около 1 мм, количество слизи уменьшается, но она становится гуще, исчезает «феномен папоротника».

 Влагалище. В начале фолликулярной фазы влагалищный эпителий тонкий и бледный. Под влиянием эстрогенов происходит пролиферация эпителия, он утолщается, появляются признаки частичного ороговения. В лютеиновую фазу на поверхности эпителия появляются лейкоциты и роговые чешуйки.

 Молочные железы. Эстрогены вызывают пролиферацию клеток в протоках молочной железы, прогестерон способствует росту долек и альвеол, что известно как нагрубание молочных желёз. Многие женщины отмечают при этом болевые ощущения в дни, предшествующие менструации. Эти явления связаны с растяжением протоков, гиперемией и отёчностью интерстициальной ткани молочной железы.

 Клинические проблемы менструального цикла — дисменорея и предменструальный синдром.

 Дисменорея (болезненные менструации) часто возникает у молодых женщин и обычно начинается с наступлением овуляторных циклов. При ановуляторных циклах дисменорея не развивается. Менструальные боли — следствие сокращений миометрия под влиянием простагландинов (Пг), синтезируемых в клетках эндометрия. Уровень Пг в первый день менструальной фазы увеличивается в несколько раз по сравнению с лютеиновой фазой.

 Предменструальный синдром — комплекс симптомов (например, раздражительность, нагрубание молочных желёз, плаксивость, депрессия, утомляемость), возникающий с приближением менструации и исчезающий с началом кровотечения.