Лекции / Лекция 09 - Гипертоническая болезнь - 2010 год
.pdf
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
осложнения с летальным исходом (%) |
60 |
||||||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
2,5 |
3 |
3,5 |
4 |
4,5 |
5 |
|
период наблюдения (годы) |
|
|
|
|||||
все сердечно-сосудистые осложнения (%) |
|||||||||
0,5 |
1 |
1,5 |
2 |
2,5 |
3 |
3,5 |
4 |
4,5 |
5 |
|
|
период наблюдения (годы) |
|
|
|||||
контроль 
лечение
JAMA, 1970; 213:1143-52
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Мета-анализ 17 клинических исследований 47000 больных АГ
Снижение САД на 10-12 мм рт.ст.
Снижение риска развития
ИБС |
Инсульт |
Сердечно- |
Общая |
|
сосудистая |
||||
16% |
38% |
смертность |
смертность |
|
21% |
13% |
|||
|
|
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Факторы риска, которые следует учитывать при определении риска сердечно-сосудистых заболеваний
•САД и ДАД (степень 1-3)
•Возраст: (м >55 лет; ж > 65 лет)
•Курение
•Дислипидемия: ОХ сыворотки > 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), повышение ЛПНП, снижение ЛПВП, повышение ТГ
•Нарушение толерантности к глюкозе
•Сахарный диабет
•Абдоминальное ожирение
•Раннее начало сердечно-сосудистых заболевание у ближайших родственников (м < 55 лет, ж < 65 лет)
2007 МОГ/МОК Guidelines for the Management of Hypertension
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Метаболический синдром
•Абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин > 94 cм , у женщин > 80 см) и любые два
из четырех ниже перечисленных признаков:
•Триглицериды > 155 мг/дл (1,7 ммоль/л) или же проводится гиполипидемическая терапия;
•Холестерин липопротеидов высокой плотности <
39/50 мг/дл (1,03/1,29 ммоль/л) для мужчин/женщин, соответственно;
•3. АД сист > 130 и/или АДдиаст > 85 мм рт.ст.
•4. Уровень глюкозы в плазме > 101 мг/дл (5,6
ммоль/л).
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Стратификация риска (МОГ/МОК 2007)
|
Нормальное |
Выс.норм. |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
|
АД мм рт.ст. |
120-129 |
|
130-139 |
140-159 |
160-179 |
≥180 |
|
80-84 |
|
90-99 |
100-109 |
≥110 |
|
|
|
85-89 |
||||
|
|
|
|
|
|
|
Нет факторов риска |
Нет |
|
Нет |
Низкий |
Средний |
Высокий |
|
ОЖ - МТ |
МТ |
МТ |
|||
|
|
|
|
|||
1-2 ФР |
Низкий |
|
Низкий |
Средний |
Средний |
Очень МТ |
ОЖ |
|
ОЖ |
МТ |
МТ |
высокий |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
3 и более ФР, МС, |
Средний |
|
Высокий |
Высокий |
Высокий |
Очень МТ |
СД, субклиническое |
|
|||||
ОЖ |
|
МТ |
МТ |
МТ |
высокий |
|
поражение органов |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ССЗ или поражение |
Очень МТ |
|
Очень МТ |
Очень МТ |
Очень МТ |
Очень МТ |
почек с |
|
|||||
клиническими |
высокий |
|
высокий |
высокий |
высокий |
высокий |
проявлениями |
|
|
|
|
|
|
ФР = фактор риска |
МТмедикаментозная терапия |
|
||||
МС = метаболический синдром ОЖ – образ жизни |
|
|||||
ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания СД = сахарный диабет
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ АД
(для всех больных АГ, а также при возможном поражении других органов)
(рекомендации ВНОК, ЕОГ/ЕОК)
•Общая популяция больных < 140/90 мм
•Сахарный диабет без протеинурии £ 130/80 мм
•Сахарный диабет с протеинурией < 130/80 мм
•АГ с хронической почечной недост. < 125/75 мм
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Немедикаментозное лечение
(изменение образа жизни)
Снижение массы тела до достижения идеальной
Прекращение курения
Уменьшение потребления кофеина
Ограничение потребления алкоголя (не более 20-30 г
этанола в день)
Увеличение физической активности
Другие меры по изменению образа жизни (контроль
стресса, релаксация, психотерапия)
Обучение пациента, увеличение приверженности
лечению (compliance)
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Диетические рекомендации
Ограничение поваренной соли (4,5 г/день, для пожилых - 2 г/день)
Увеличение потребления продуктов, богатых калием (80-100 мэкв/день), магнием, кальцием
Увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов
Ограничение животных жиров
Ограничение легко усваиваемых углеводов
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Принципы лекарственной терапии
•Лечение следует начинать с наименьшей дозы препарата. При хорошей переносимости низкой дозы препарата и недостаточном контроле АД дозу следует увеличить
•Необходимо использовать рациональные комбинации препаратов. Предпочтительнее добавить другой препарат, чем увеличивать дозу
•При плохом ответе на препарат либо плохой переносимости препарат следует заменить
•Целесообразно использовать длительно действующие препараты, обеспечивающие эффект в течение 24 часов при однократном приеме.
•Начальным препаратом может быть любой антигипертензивный препарат
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (1)
•ДИУРЕТИКИ – гидрохлортиазид 6,25-25,0 мг,
индапамид-2,5 мг, индапамид-ретард (арифон) – 1,5 мг/сут
•β-адреноблокаторы - метопролол тартрат – 50-100мг,
метопролол-ретард-75-10мг, метопролол-сукцинат- 100-200 мг,
бисопролол – 5-20 мг, бетаксолол – 10-40 мг, небиволол – 5-10 мг/сут
NB:атенолол для систематического лечения не не используется !!!