Лекции / Лекция 06 - Ревматизм. Митральные пороки сердца - 2010 год
.pdf
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ПЕРВИЧНЫЙ РЕВМОКАРДИТ
1. Субъективные ощущения (неспецифические)
боли в области сердца, перебои, сердцебиение, одышка при нагрузке, повышенная утомляемость
2.Признаки поражения миокарда
§приглушение тонов, ритм галопа (при тяжелом течении)
§небольшое расширение границ сердца
§нарушения ритма (перебои, тахикардия)
§систолический шум на верхушке
§симптомы сердечной недостаточности (при тяжелом течении и диффузном поражении миокарда)
3.Инструментальные данные
ЭКГ (преходящие изменения):
§атриовентрикулярная блокада I-II степени
§нарушения ритма сердца (экстрасистолия)
§неспецифические изменения зубца Т (снижение амплитуды, инверсия)
§ЭХО-КГ – митральная регургитация
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВА РЕВМАТИЗМА (возвратного ревмокардита)
1.Ревматическая атака (ревмокардит) в анамнезе.
2.Появление артралгий (редко – артрита).
3. Немотивированное |
ухудшение |
|
общего |
состояния |
|
(снижение |
толерантности |
к |
физической , |
||
субфебрилитет).
4.Появление (или усиление бывших ранее) признаков
сердечной недостаточности.
5.Неэффективность проводившейся ранее(успешно)
терапии по поводу хронической сердечной недостаточности.
6.Появление (немотивированное) острофазовых и
иммунологических показателей.
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Кольцевидная эритема
• Бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице !), не возвышаются над поверхностью кожи
•зуда нет
•не оставляют после себя следов
•характерный, но редкий признак (4-17%)
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Ревматические узелки
•Подкожно определяются мелкие узелки в местах прикрепления сухожилий (в области коленных, локтевых суставов)
•Характерный, но крайне редкий признак ревматической лихорадки – 1-3%
•Представляют из себя гранулемы
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Поражение нервной системы
•Малая хорея – гиперкинезы мышц плечевого пояса, мышечная гипотония, нарушения статики и координации
•Психоэмоциональные нарушения (наблюдаются в 6-30% случаев)
•В 5-7% малая хорея является единственным признаком болезни
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Неспецифический воспалительный синдром
•Лейкоцитоз с нейтрофилезом (в особенности при наличии артрита)
•Увеличение СОЭ
•Увеличение a2- глобулинов
•Появление С-реактивного белка (СРБ)
•Увеличение содержания фибриногена
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Иммунологический синдром
•Повышенные или (что важнее !) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы
Бактериологическое исследование
• Выявление в мазке из зева b-гемолитического
стрептококка группы А (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве)
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
«Большие» критерии
§кардит
§полиартрит
§хорея
§кольцевидная эритема
§подкожные ревматические узелки
«Малые критерии»
§клинические
•артралгия
•лихорадка
•предшествующие атаки ревматизма
§лабораторные
•острофазовые показатели (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз)
•удлинение интервала PQ, ЭХО-КГ- регургитация
Диагноз достоверен при:
а)
б)
любые 2 и более «больших» критерия + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (в том числе повышение АГ и АСЛ);
любой один «большой» критерий + любые два и более «малых» критери + указания на перенесенную стрептококковую инфекцию (АГ, АСЛ).
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЗМА
1.Борьба со стрептококковой инфекцией:
§Антибиотикотерапия при первой «атаке», рецидиве – пенициллин (4-8 млн ЕД в сутки) в течение 14 дней, затем переход к пролонгированным пенициллинам (в режиме вторичной профилактики)
§Вторичная профилактика» (экстенциллин – бензатина бензилпенициллин) – 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели (не менее 5 лет)
§оперативное лечение очагов инфекции (в «холодной» фазе)
2.Неспецифическая противовоспалительная терапия:
НПВП (диклофенак) 25-50 мг 3 раза в сут (в среднем 1,5-2 мес; до нормализации показателей воспалительной активности)
3.Иммуносупрессивная терапия:
§Глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред) – при ОРЛ, протекающей с выраженным
кардитом и/или полисерозитом; 20 мг утром (2 нед) с постепенным снижением дозы до отмены (всего 1,5-2 мес)
Кафедра факультетской терапии №1 ММА им. И.М.Сеченова
Рекомендации после ликвидации «атаки»
•Наблюдение в кардиоревматологическом кабинете поликлиники
•При манипуляциях в полости рта, пищеводе,дыхательных путях, прямой кишке, мочевыволящих путях – за 1 час до проведения
процедуры внутрь амоксициллин 2 млн ЕД
(профилактика инфекционного эндокардита)
•Санация очаговой инфекции в полости рта и верхних дыхательных путях (вплоть до оперативного лечения)
•Работа в теплом сухом помещении