Пальпация живота.

• Ощупывать живот ребенка нужно не спеша, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем по­степенно увеличивая давление. При пальпации следует наблюдать за выраже­нием лица и реакцией ребенка на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребенка. Обычно начинают с поверхностной пальпации. С ее по­мощью выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости.

Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина — Блюмберга.

• Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и черве­образный отросток. Затем проводится пальпация поперечной ободочной киш­ки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудоч­ной железы, печени и селезенки.

Прощупывание сигмовидной кишки. Пальцы прощупывающей ру­ки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную, складку, производя движение снаружи внутрь и снизу вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнару­жи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекаты­ваются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют ее консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области. Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей первого года жизни возмож­на, так как передняя брюш­ная стенка у них довольно тонкая.

Исследующий ставит ру­ку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кна­ружи и сверху вниз. Особен­ностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой.

При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная. При энте­ритах отмечаются боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость.

Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2 — 3 см выше или ниже пупка. Сог­нутыми пальцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекаты­ваются через кишку. Необходимо отметить, что положение поперечной обо­дочной кишки меняется в зависимости от положения желудка. У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра. Урчание при пальпа­ции указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная — при колите

Глубокой пальпацией нередко удается прощупать большую кривизну же­лудка, а иногда и малую кривизну. Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка. Значительное опущение большой кривизны желудка наб­людается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, при стенозе привратника.

Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоростеноза. Грудному ребенку дают сцеженное молоко или чай и в это время производят пальпацию привратника справа у края печени и наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки. В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник об­наруживают под прямой мышцей живота справа. При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2 — 4 см.

Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в поло­жении ребенка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край ле­вой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация прово­дится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позво­ночному столбу.

Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Пальпация пе­чени. Метод пальпации является одним из самых надежных методов физикального исследования печени. В связи с тем что печень у детей, особен­но младшего возраста, относительно велика, пальпация ее доступна. До 5 — 7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1—2 см в спокойном положении. На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста. Исполь­зуют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, которая касается руки исследовате­ля. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпи­рующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию

Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших де­тей (с 5 —7 лет). Более показательным является метод непосредственного из­мерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой пере­дней подмышечной линии, сред неключичной и срединной линиям. Опреде­ляется верхний край печени методом тихой перкуссии. Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям. Если же нижний край печени не прощупывается, то тогда его определяют перкуссией.

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию. есть большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов. Некоторые из них используются в педиатрии.

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения на­ружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается. При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачи­вании по правому подреберью.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непро­ходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики — так называемая могильная тишина — характерно для атонии кишечника при перитоните. Уси­ление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишеч­ника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходи­мости.