1. Определите проблемы пациента.

2. Составьте план сестринских вмешательств по приоритетной проблеме.

3. Объясните пациенту факторы риска при гипертонической болезни.

4. Продемонстрируйте алгоритм взятия крови из вены на биохимический анализ.

Эталон ответа к проблемно-ситуационной задаче № 5

Проблемы настоящие: головные боли, боли в области сердца, бессонница, раздражительность, курение.

Потенциальные проблемы: инсульт, инфаркт миокарда.

Приоритетная проблема: повышение АД

.

План сестринских вмешательств

№ п/п	М е р о п р и я т и я	М о т и в а ц и я
1	Дать рекомендации пациенту по режиму труда и отдыха	С целью уменьшения нагрузки на нервную систему
2	Рекомендовать пациенту соблюдать диету №10 с ограничением соли до 5 г и ограничением жидкости – до 1 литра в сутки	С целью улучшения функции сердечно-сосудистой системы
3	Объяснить пациенту подготовку к лабораторно-инструментальным исследованиям	С целью точной постановки диагноза
4	Выполнять назначения врача – прием гипотензивных и седативных препаратов	С лечебной целью
5	Рекомендовать пациенту срочно бросить курить и употреблять алкоголь	С целью укрепления защитных сил организма
6	Рекомендовать пациенту найти работу без ночных смен	С целью нормализации режима труда и отдыха
7	Обучить пациента технике измерения АД	Для контроля состояния

ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ НА БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Цель: определить количество некоторых биохимических показателей крови.

Оснащение: шприц для однократного применения, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, спецодежда (стерильный халат, маска, перчатки), чистые пробирки в штативе.

ЭТАПЫ

ПРИМЕЧАНИЕ

ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ

1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие. При необходимости дать инструктаж и составить памятку по подготовке пациента к процедуре.

Забор крови из вены проводится утром, натощак, до приема лекарственных средств. Рекомендуется накануне исследования не принимать жирной пищи.

2. Подготовить оснащение, пронумеровать пробирку и направление.

Пробирка и направление каждого пациента имеют одинаковый порядковый номер.

3. Помочь пациенту занять удобное положение для венепунк ции лежа или сидя.

Зависит от тяжести состояния пациента

4. Вымыть и осушить руки, надеть спецодежду, перчатки.

Соблюдается безопасность сестры на рабочем месте

5. Подложить под локоть пациен­ту клеенчатый валик

Для максимального разгибания локтевого сустава

6. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча и завязать так, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные концы вверх (под жгут подложить салфетку или расправить рукав рубашки).

Жгут не должен при завязывании ущемить кожу руки, а при венепунк­ции его концы не должны попасть на обработанное спиртом поле.

7. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Найти

наиболее наполненную вену.

Лучше пунктировать наполненную и фиксированную вену.

8. Обработать вену в области локтевого сгиба ватными шариками или салфетками, смоченными 70% спиртом не менее двух раз, меняя их и соблюдая правила асептики.

Обязательно соблюдать правила асептики

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Выполнить венепункцию

2. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя.

Возникает ощущение «попадания в пустоту». В шприце должна появиться кровь

3.Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута.

Количество крови зависит от вида и количества анализов

4. Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены.

Это предотвратит образование гематомы в месте пункции.

5. Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным 70% спиртом, извлечь иглу. Фиксировать шарик в течение 1 - 2 минут, затем сбросить в дезинфицирующий раствор.

Не оставляйте ватный шарик, загрязненный кровью у пациента!

6. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе, удерживая ватный шарик на месте пункции

Ватный шарик на месте пункции сдавливает вену и способствует остановке кровотечения после инъекции.

7. Снять иглу со шприца, сбросить в дезраствор.

Это можно не делать, но необходимо знать, что эритроциты крови могут быть повреждены при выпуске

крови из шприца через иглу и это вызовет их гемолиз.

8. Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе

Следить, чтобы кровь не пенилась при быстром наполнении пробирки. Это приведет к гемолизу крови в пробирке.

9. Положить шприц в лоток для дезинфекции.

ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Помочь пациенту встать или лечь удобно.

Зависит от тяжести состояния пациента

2. Установить штатив в контейнер, затем в бикс, уплотнив ватой или поролоном.

3. Доставить бикс с кровью и направлением в клиническую

лабораторию.

Проведение анализа

Перед проведением биохимического анализа крови человека выполняются необходимые подготовительные действия. Не следует принимать пищу примерно за 6 – 12 часов до исследования. Из жидкостей не следует употреблять соки, молоко, алкоголь, сладкий чай или кофе. Можно пить воду. Любые продукты влияют на показатели крови, они могут привести к неверным данным, что может повлечь за собой неправильное лечение. Взятие крови производится, как правило, в положении сидя или лежа. На руку выше локтя накладывается специальный жгут. Место забора крови предварительно обрабатывается антисептиком для предотвращения инфицирования. В вену вводится игла, и осуществляется забор крови. Кровь переливается в пробирку и отправляется с направлением в биохимическую лабораторию.

Проблемно-ситуационная задача № 6:

Пациентка М. 49 лет находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с диагнозом: «Ревматизм, непрерывно рецидивирующее течение. Стеноз митрального клапана. Недостаточность кровообращения 2-й степени».

Пациентка жалуется на общую сильную слабость, одышку, колющие боли в области сердца, снижение аппетита, отеки на ногах.

Объективно: температура тела 37,3˚С, цианоз лица, одышка. ЧДД – 26 в минуту, АД – 110/70 мм рт.ст., пульс – 110 ударов в минуту. Выраженные отеки на нижних конечностях, печень увеличена на 4 см, тоны сердца приглушены, аритмия, диастолический шум на верхушке сердца.

Задание:

1. Определите проблемы пациентки.