Дыхательная система

Проблемно-ситуационная задача №1

Пациент Григорьев А.П. 48 лет находится в онкологическом диспансере с диагнозом: «Рак легкого, 3-я стадия». Медицинская сестра выявила жалобы пациента на сильные боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, слабость, апатию, кашель с отделением слизистой мокроты, отсутствие аппетита. Пациенту проводится курс лучевой и химиотерапии. Он раздражителен, считает, что врачи его лечат неправильно.

Объективно: кожные покровы бледные, пациент истощен, температура тела 37,4°С, ЧДД – 22 в минуту, пульс – 84 удара в минуту, АД – 115/70 мм рт.ст.

Врачом назначено обследование: анализ крови клинический, анализ мокроты на атипичные клетки, рентгенография грудной клетки.

Задание:

1. Выявите, какие потребности нарушены у пациента.

2. Определите проблемы пациента.

3. Составьте план сестринских вмешательств по приоритетной проблеме.

4. Объясните пациенту правила сбора мокроты на атипичные клетки.

5.Продемонстрируйте алгоритм п/к инъекции кордиамина.

Эталон ответа к проблемно-ситуационной задаче №1

Нарушены потребности: дышать, спать, поддерживать в норме температуру тела, есть, отдыхать, двигаться.

Проблемы настоящие: боль в грудной клетке, слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудание, кашель со слизистой мокротой.

Потенциальные проблемы: риск развития легочного кровотечения, дыхательной недостаточности.

Приоритетная проблема: боль в грудной клетке.

План сестринских вмешательств

№ п/п	М е р о п р и я т и я	М о т и в а ц и я
1	Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2	Обеспечить соблюдение постельного режима, диеты с увеличением содержания белка и витаминов	Для эффективного лечения и повышения защитных сил организма
3	Обеспечить обильным витаминизированным и щелочным питьем	Для уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма
4	Измерять температуру тела, АД, пульс, ЧДД. Следить за цветом кожных покровов, поведением пациента, цветом и характером мокроты, стулом	Для контроля состояния и предупреждения осложнений
5	Придать положение на больном боку с возвышенным головным концом	Для уменьшения боли в грудной клетке
6	Объяснить преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической нагрузки	Для уменьшения болей из-за ограничения подвижности плевральных листков
7	Обеспечить прием обезболивающих средств по назначению врача	Для купирования болевого синдрома
8	Обеспечить пациента индивидуальной плевательницей, научить ею пользоваться. Объяснить пациенту правила поведения при кашле.	Для профилактики внутрибольничной инфекции
9	Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента	Для профилактики вторичной инфекции

Атипичные клетки 

Подготовка и проведение исследования

 

Мокрота собирается утром в специально подготовленную чистую емкость утром до приема пищи. Для этого больной тщательно полощет ротоглотку водой, после чего глубоко вдыхает воздух через рот и продолжительно откашливается. Нередко мокроты отделяется недостаточно, в этих случаях накануне исследования проводятся раздражающие ингаляции, например, с йодидом калия. Собранная мокрота доставляется в лабораторию.

Кордиамин( стимулятор дыхания и ЦНС), правила введения.

Кордиамин 25% — 1 мл,

После обработки соответствующего участка кожи спиртом, ее захватывают пальцами левой руки. В правую руку берут шприц и придерживая иглу указательным пальцем, быстрым движение под углом 45 градусов вкалывают в основные складки на глубину2-3 см. убедившись что кончик иглы прошел через кожу и находится в подкожной клетчатке, убирают левую руку и медленно вводят раствор, надавливая на поршень большим пальцем левой руки, а 2 и 3 пальцем обхватывают за нижний ободок цилиндра. После инъекции иглу быстро извлекают, а место укола прижимают кусочком ваты, смоченным спиртом. При подкожных инъекциях возможно попадание иглы в сосуды и введение их лекарственных растворов. Особенно опасно попадание в сосуды масляных растворов и взвесей. Воспалительные процессы в области инъекции могут возникнуть при травматизации тканей затупленной иглой, при не соблюдении правил асептики и антисептики. Для избежании этих осложнений инъекций нужно делать иглой соответствующей длины и просвета, а также менять места инъекции.

При покраснении или уплотнении кожи в местах инъекции необходимо поставить согревающий компресс из 40 % раствора спирта или положить грелку.

Проблемно-ситуационная задача №2

Пациентка Говорова А.А. 35 лет поступила в терапевтическое отделение с диагнозом: «Крупозная пневмония нижней доли правого легкого». При обследовании установлены жалобы на слабость, головную боль, чувство жара, одышку, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, кашель со «ржавой» мокротой. Аппетит снижен. Заболела после переохлаждения, когда попала под проливной дождь.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 39,8°С, ЧДД – 28 в минуту, пульс – 98 ударов в минуту, АД – 110/60 мм рт.ст. Правая щека гиперемирована. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии – притупление легочного звука в нижних отделах правого легкого, при аускультации – влажные хрипы.

Врачом назначено обследование: клинический анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография легких, анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.

Задание:

1. Выявите, какие потребности нарушены у пациентки.

2. Определите проблемы пациентки.

3. Составьте план сестринских вмешательств по приоритетной проблеме.

4. Объясните правила сбора мокроты на чувствительность к антибиотикам.

5.Продемонстрируйте алгоритм введения 500000 ЕД ампиокса в/м.

Эталон ответа к проблемно-ситуационной задаче №2

Нарушены потребности: дышать, спать, поддерживать в норме температуру тела, работать, отдыхать, общаться.

Проблемы настоящие: слабость, головная боль, чувство жара, одышка, боль в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, плохой аппетит.

Потенциальные проблемы: кризис, коллапс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, плеврит, легочное нагноение.

Приоритетная проблема: высокая температура тела.

План сестринских вмешательств

№ п/п	М е р о п р и я т и я	М о т и в а ц и я
1	Правильно и своевременно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
2	Обеспечить соблюдение постельного режима	Для эффективного лечения
3	Обеспечить соблюдение диеты №13	Для лучшего усвоения пищи
4	Обеспечить обильное щелочное и витаминизированное питье	Для уменьшения интоксикации и снижения вязкости мокроты
5	Измерять температуру тела каждые 2-3 часа. Контролировать пульс, АД, ЧДД	Для контроля состояния пациентки и профилактики осложнений
6	Следить за цветом кожных покровов, сознанием, цветом и характером мокроты, физиологическими отправлениями	Для контроля состояния пациентки
7	Положить пузырь со льдом над головой пациента или холодный компресс на голову и шею	Для профилактики отека мозга и осложнений со стороны ЦНС
8	Обтирать кожу полуспиртовыми растворами, приложить холод к крупным сосудам (пузырьки со льдом)	Для снижения температуры тела
9	Обеспечить соблюдение личной гигиены: уход за кожей и слизистыми, смена белья, профилактика пролежней	Для комфортного состояния и профилактики вторичной инфекции
10	Смазывать губы вазелиновым маслом, детским кремом, гигиенической помадой	Для ликвидации сухости слизистой рта и губ
11	Обеспечить плевательницей и научить пользоваться ею	Для инфекционной безопасности

Правила сбора мокроты на чувствительность к антибиотикам.

Приготовьте: - стерильную чашку Петри или стерильную плевательницу;

- направление на исследование.

Технология.

1. Необходимо оформить направление на исследование в лабораторию. 2. На плевательницу наклеить этикетку с указанием данных пациента. 3. Проинформировать пациента о том, что: забор материала проводится утром натощак, перед этим следует почистить зубы и прополоскать ротовую полость кипяченой водой. При заборе материала следует соблюдать определенные правила: первая порция мокроты сплевывается отдельно, не в плевательницу для исследования. Последующая порция собирается уже в плевательницу для исследования и закрывается крышкой. 4. Собранный материал и направление надо доставить в лабораторию.

Взятие мазков из зева и носа

Проводят с диагностической целью для определения чувствительности к антибиотикам и выявления бактерионосительства.

Приготовьте: - стерильные пробирки с петлями; - направление в лабораторию.

Технология.

1. Расположите пациента лицом к источнику света. 2. Больному следует открыть рот. 3. Левой рукой с помощью шпателя придавите корень языка. 4. Правой рукой извлеките из пробирки стерильную петлю и проведите ею по дужкам и нёбным миндалинам. При этом избегайте касания слизистой полости рта и языка. 5. Обожгите края пробирки пламенем спиртовки и введите петлю в пробирку. 6. Промаркируйте пробирку. 7. Для забора материала из носа возьмите следующую пробирку в левую руку и правой рукой извлеките петлю. 8. Легкими вращательными движениями введите петлю в нижний носовой ход, затем извлеките ее. 9. Обожгите края пробирки пламенем спиртовки и введите петлю в пробирку. 10. Аналогично проведите забор материала из другого носового хода. 11. Оформите направление в лабораторию, в котором укажите цель исследования, Ф. И. О. пациента, его возраст, отделение, номер палаты, дату забора материала, поставьте подпись медсестры. 12. Доставьте пробирки в бактериологическую лабораторию незамедлительно.

Разведение антибиотика ампиокса.

Антибиотики растворяют стерильной водой для инъекций, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% или 0,25% раствором новокаина (если в анамнезе нет аллергической реакции).

1. Взять флакон, проверить название антибиотика, дозу, срок годности препарата, целостность флакона. 2. Вымыть и продезинфицировать руки, надеть стерильные резиновые перчатки. 3. Ввести во флакон растворитель. Для разведения антибиотиков применяется разведение 1:1, 1:2, 1:4.

Разведение 1:1.

а) Во флакон с антибиотиком ввести такое количество растворителя, чтоб в 1 мл растворителя было 100 000 ЕД антибиотика (или 100 мг антибиотика). Например: — если флакон содержит 0,5 г, а это 500 000 ЕД, чтоб получить в 1 мл — 100 000 ЕД, надо взять 5 мл растворителя; - если 1 г (1 000 000 ЕД) — 10 мл растворителя; - если 0,25 г (250 000 ЕД) — 2,5 мл растворителя.

б) При разведении 1:1 все назначенные дозы антибиотиков надо разделить на 100 000. Например: - доза антибиотика 150 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 1,5 мл; - доза антибиотика 80 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 0,8 мл.

Разведение 1:2.

а) Во флакон с антибиотиком ввести такое количество растворителя, чтоб в 1 мл раствора было 200 000 ЕД антибиотика (или 200 мг антибиотика). Например: - во флакон с 1 000 000 ЕД антибиотика надо ввести 5 мл растворителя; - во флакон с 500 000 ЕД антибиотика надо ввести 2,5 мл растворителя; - во флакон с 250 000 ЕД антибиотика надо ввести 1,25 мл растворителя.

б) При разведении 1:2 все назначенные дозы антибиотиков надо разделить на 200 000. Например: - доза антибиотика 200 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 1 мл; - доза антибиотика 350 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 1,75 мл.

Разведение 1:4 (в детской практике применяется редко).

а) Во флакон с антибиотиком ввести такое количество растворителя, чтоб в 1 мл раствора было 400 000 ЕД антибиотика (или 400 мг антибиотика). Например: - во флакон с 1 000 000 ЕД антибиотика надо ввести 2,5 мл растворителя.

б) При разведении 1:4 все назначенные дозы антибиотиков надо разделить на 400 000. Например: - доза антибиотика 400 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 1 мл; - доза антибиотика 600 000 ЕД — после разведения набрать в шприц 1,5 мл.

Сердечно-сосудистая система

Проблемно-ситуационная задача № 3:

Пациент К. 44 лет обратился к участковому врачу в поликлинику с жалобами на боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке с иррадиацией в левую руку и лопатку. Курит в течение 20 лет, работает машинистом. За последний год частота болей и их продолжительность увеличились, сон нарушен. По совету родственницы принимал нитроглицерин в момент приступа.

Объективно: кожные покровы бледные, повышена масса тела, тоны сердца приглушены. АД – 150/80 мм рт.ст., пульс – 85 ударов в минуту, ЧДД – 20 в минуту.

Пациенту поставлен диагноз: «ИБС:стенокардия» и дано направление на обследование.

Задание: