2. Как учитывать способность пациента к осознанному восприятию и усвоению предоставленной медицинской информации и принятию на этой основе адекватного решения?

Каждый пациент обладает индивидуальными особенностями восприятия информации. Медицинские работники, принимающие решение, каким образом предоставить информацию, которую должен получить пациент, учитывают такие критерии, как социальный статус, образовательный уровень, материальное положение пациента. Вместе с тем, количество и качество информации, предоставленной пациенту, не должно быть ограничено указанными выше характеристиками пациента. Пациенту необходимо представить все необходимую информацию для самостоятельного решения по поводу перспективы медицинского вмешательства и прогноза для своего здоровья и жизни.

Врач на основании своей квалификации и опыта предоставляет пациенту варианты выбора по лечению заболевания. Предоставленная информация является основой оптимального для пациента выбора. Но выбрать должен сам пациент, т.е. волю должен выразить именно сам пациент, причем волю осознанную. Прежде чем согласиться на медицинское вмешательство, пациент должен осознать угрозу имеющегося у него заболевания для своего здоровья и жизни, опасность и сложность предлагаемого медицинского вмешательства; адекватно оценить ожидаемые результаты предлагаемого медицинского вмешательства и только после этого выразить свое согласие или несогласие на медицинское вмешательство.

При предоставлении информации врачу необходимо обладать навыками психологического тестирования, позволяющими как оценить способности пациента к восприятию сложной медицинской информации, так и предположить реакцию пациента на информацию о возможных осложнениях медицинского вмешательства или неблагоприятном исходе заболевания.

Все сказанное выше усложняет работу врача, но индивидуальный подход к каждому пациенту - это исторически сложившаяся специфика профессиональной медицинской деятельности, без которой невозможно в принципе ее осуществление.

Безусловно, возможны элементы стандартизации предоставления информации. Необходимо разрабатывать типовые формы ИДС в зависимости от профиля медицинских организаций и специализации оказываемой медицинской помощи. Но несмотря на удобство типовых форм ИДС, роль и ответственность врача за предоставленную информацию не снижается. Необходимо помнить, что недостаточность информации, предоставленной пациенту при медицинском вмешательстве, можно расценивать как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, оказывающим данную медицинскую услугу.

Обобщая вышесказанное можно сделать вывод о том, что как бы ни развивалась медицина и как бы жестко ни регламентировалось ведение медицинской документации, оценивать риски медицинского вмешательства и учитывать способность пациента к осознанному восприятию и усвоению предоставленной медицинской информации всегда будет только сам медицинский работник, осуществляющий это медицинское вмешательство.

3. Каким способом предоставлять пациенту информацию (устно, письменно, возможен ли комбинированный вариант)?

Законодатель в ст. 32 "Основ..." допускает оформление согласия пациента на медицинское вмешательство как в письменной, так и в устной форме, но при проведении биомедицинских исследований согласие должно быть получено только в письменной форме (ст. 43).

На наш взгляд, всегда ИДС на медицинское вмешательство должно оформляться исключительно в письменной форме с подписями врача, предоставившего информацию, и пациента. Только в таком случае при возникновении конфликта можно будет дать объективную оценку объему предоставленной информации.

В рамках анализа данной проблемы необходимо ответить еще на два вопроса:

А) Возможно ли использование типовых форм ИДС?

Да, возможно. Часть информации для облегчения работы врача может быть представлена в типовой форме ИДС, но все особенности именно данного конкретного медицинского вмешательства с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента необходимо дополнительно фиксировать документально.

Б) На какие вмешательства необходимо получать отдельное согласие, а на какие возможно оформление согласия как на комплекс медицинских процедур?

В медицинской практике применяются различные лечебные и диагностические вмешательства. Одни из них не представляют прямой угрозы для здоровья пациента, другие отличаются сложностью и опасностью не только для здоровья, но и жизни пациента. Если требовать от медицинских работников подробного письменного оформления согласия пациента на все вмешательства, то работа врачей, фельдшеров, медицинских сестер превратится в бесконечное заполнение форм ИДС, а на самого больного просто не останется времени.

Разграничение вмешательств, требующих отдельного согласия по признаку диагностическое или лечебное, инвазивное или неинвазивное, не может быть определяющим. Существует немало диагностических медицинских вмешательств, таящих в себе серьезную опасность для здоровья и даже жизни пациента и требующих постоянной готовности персонала к проведению реанимационных мероприятий (ангиография, велоэргометрия и т.п.). С другой стороны, применение многих терапевтических методов лечения не создает угрозы жизни и здоровью пациента и не требует отдельного согласования с пациентом по каждой процедуре.

На наш взгляд, основным признаком, определяющим необходимость получения отдельного согласия пациента на медицинское вмешательство, может служить наличие риска причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате медицинского вмешательства непосредственно во время его выполнения или высокой степени вероятности развития осложнений как в ближайшее после проведения медицинского вмешательства время, так и при риске возникновения отдаленных негативных последствий.

Таким образом, именно риск причинения вреда жизни и здоровью пациента в результате каждого конкретного медицинского вмешательства должен быть оценен медицинскими работниками (специалистами и организаторами здравоохранения) для оформления отдельного подробного ИДС на различные медицинские вмешательства.

Менее опасные медицинские вмешательства, не представляющие непосредственной опасности для жизни и здоровья, могут быть представлены в комплексе диагностических и лечебных мероприятий, и согласие пациента может быть получено на весь комплекс необходимых медицинских вмешательств. Информация о нерискованных методах диагностики и лечения может быть предоставлена пациенту в форме стандартного бланка с указанием необходимой информации о медицинском вмешательстве и требований к поведению пациента.

Разграничение медицинских вмешательств по риску причинения вреда жизни и здоровью пациента и оформление подробного ИДС на наиболее рискованные с этой точки зрения медицинские вмешательства, а на остальные диагностические и лечебные мероприятия оформление согласия пациента на весь комплекс диагностических медицинских вмешательств позволит избежать лишней нагрузки на медицинский персонал.