К вопросу об информированности врачей детских поликлиник о правах пациента
При получении медицинской помощи ребенок выступает в роли пациента и наделяется определенными правами, закрепленными в соответствующих нормативных правовых актах. Понятие прав пациента является основополагающим в современном медицинском праве, современной медицинской этике (Пищита А.Н., 2005; Инюшкин А.Я., 2006).
С целью изучения информированности и мнения педиатров о правах пациента в амбулаторной педиатрической практике методом анонимного анкетирования было опрошено 88 педиатров, в т.ч. 55 участковых врачей (62,5%) и 29 специалистов (37,5%), оказывающих медицинскую помощь детям в детских поликлиниках г. Казани.
Оценивая свои знания по этико-правовым вопросам медицины, большинство педиатров (76,1%) отмечает, что они достаточно информированы о своих обязанностях.
Напротив, о социально-правовой защите медработников знают лишь 2,3%.
22,1% признали низким уровень своей осведомленности о правах пациента, об ответственности в случае причинения вреда здоровью пациента или нарушения его по вопросам биомедицинской этики.
Значительная часть респондентов отметила недостаточность своих знаний нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность и защищающих права ребенка (46,6%). В связи с этим не используют или используют их редко в своей работе, соответственно, 51,1% и 46,6%.
Анализ уровня информированности по вопросам прав пациента показал, что о праве на выбор врача знают 84,1% опрошенных, на консультацию у другого специалиста - 83%, на сохранение врачебной тайны - 87,5%.
Наиболее низкая осведомленность отмечается о праве родителей на отказ от ребенка (60,2%), на оказание помощи с их согласия (53,7%), о праве на облегчение боли (55,7%).
Более деятельное изучение данного вопроса показало, что о праве ребенка уже с 14 лет на неразглашение сведений о его здоровье родителям знают только 39,8% участников нашего исследования, о праве давать самостоятельное согласие на медицинское вмешательство - 27,3%.
Число
врачей, не владеющих правовой информацией,
выше среди специалистов по сравнению
с участковыми педиатрами:
и
,
соответственно имеет ошибочные
представления о врачебной тайне (р <
0,01);
и
- о согласии на медицинское вмешательство
(p < 0,05).
"Хартия прав детей, находящихся в больнице", принятая Европейской Ассоциацией по защите прав детей в 1989 г. установила, что дети имеют право находиться в больнице вместе со своими родителями. Рекомендации данного документа учтены в законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.). С целью сохранения семейных контактов, хорошего самочувствия ребенка, соответствующего ухода со стороны родителей и более успешного лечения, ст. 22 данного документа предусматривает предоставление одному из родителей или иному члену семьи, по усмотрению родителей, права находиться вместе с ребенком в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка.
Знают об этом лишь 4,5% опрошенных врачей. При этом большинство (58%) считают, что родители имеют право находиться с ребенком в стационаре лишь до 7 лет.
Закон предусматривает, что врачебные консультации в интересах обследования и лечения пациента могут проводиться только с согласия самого больного (до 15 лет).
В нашем исследовании такое согласие всегда получает менее половины, иногда - 21,5%. А каждый третий педиатр считает, что разрешение не нужно.
Причем
среди тех, кто никогда не спрашивает
согласия родителей в случае консультации
со своим коллегой, значительно больше
врачей старшей возрастной группы:
(врачи в возрасте старше 55 лет)
- до 40 лет и
- от 40 до 55 лет (p < 0,05).
Среди
основных источников информации о правах
пациента педиатры называли циклы
профессионального усовершенствования
(66%), средства массовой информации
(53,4%), специальную медицинскую и юридическую
литературу (46,6%). При этом врачи до 40 лет
чаще называют учебный курс в институте
(
),
по сравнению со средней (
)
и старшей (
)
возрастными группами (р < 0,001).
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие пациента, которое имеет юридическую силу с 15 лет. До этого возраста согласие на медицинское вмешательство в условиях детской поликлиники должно быть получено у родителей (законных представителей).
По результатам анкетирования, информируют родителей о методах обследования ребенка все педиатры, о методах лечения - 98,9%, о диагнозе и возможных осложнениях болезни - 97,7%.
Обращает на себя внимание, что лишь небольшая часть респондентов рассказывает родителям об их правах (39,8%) и о правах ребенка-пациента (38,6%).
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от родителей всегда получают 62,5% врачей. Делают это лишь иногда - 35,2%.
По мере взросления дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в принятии решения, перенимая ответственность от родителей. Получение согласия ребенка - это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией и ее оценкой и принимают совместное решение. Поэтому способность ребенка к информированному согласию рассматривается как признак ролевой сформированности его как пациента (Эртель Л.А., 2006).
Законодательством РФ не определен нижний предел возраста, с которого ребенку должна передаваться информация о состоянии его здоровья.
Мнения врачей о необходимости информирования самого ребенка о различных аспектах медицинского вмешательства расходятся. Так, большая часть из них (71,6%) считает, что пациенту нужно объяснять суть методов обследования. А вот о методах лечения, о неприятных ощущениях при обследовании и при лечении, о возможных осложнениях болезни предпочитают говорить лишь немногим более половины респондентов. Меньше всего педиатров высказывалось о том, что ребенок может знать свой диагноз (46,6%).
Большинство врачей (95,5%) осознают свою ответственность за информирование ребенка, считая, что данная обязанность лежит именно на них. При этом немалую роль они отводят и родителям (46,6%).
Обращает на себя внимание, что педиатры не доверяют предоставление информации ребенку медицинским сестрам, по-видимому, считая их недостаточно компетентными.
В "Декларации по защите прав пациента в Европе" ВОЗ (Амстердам, 1994 г.) в ст. 3.5. предусматривается, что, несмотря на необходимость согласия на медицинское вмешательство законного представителя пациента (ребенка), тем не менее следует привлекать к процессу принятия решения самого ребенка в той мере, в какой позволяет его состояние.
Согласно ст. 57 Семейного Кодекса Российской Федерации ребенок вправе высказывать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, с 10 лет. По-видимому, именно этот возраст можно принять за нижний предел, после которого у ребенка обязательно нужно спрашивать согласие на медицинское вмешательство. Хотя и более младший возраст не исключает возможности участия ребенка в процессе принятия решения.
Как показало наше исследование, весьма заметная часть педиатров (41%) считает, что получать согласие ребенка на обследование и лечение желательно, но необязательно, а 6,8% ошибочно полагают, что ребенка нужно спрашивать только после 15 лет (хотя мнение маленького пациента должно быть уважаемым в любом возрасте).
Похожие результаты были получены и при ответе на вопрос о возможности обмана ребенка при медицинском вмешательстве: 47,7% респондентов считают, что иногда ребенка можно и обмануть.
Чуть более четверти врачей (27,3%) утверждают, что весь процесс обследования и лечения проходит с согласия ребенка. Большая же часть (55,7%) респондентов спрашивают согласие лишь в некоторых случаях.
Отказ пациента от методов диагностики и лечения, при полном информировании о его возможных последствиях, законодательно возможен как за рубежом, так и в нашей стране. Но в педиатрической практике есть свои особенности, которые заключаются в том, что решение за ребенка принимают его родители (опекун). Ребенок может отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения только по достижении им 15 лет.
С отказом родителей от обследования ребенка в своей практике встречались 10,7% врачей, от лечения - 81,8%.
Обращает на себя внимание, что среди причин отказа на 1-м месте находится высокая стоимость обследования (68,4%) или лечения (72,2%). Это является нарушением основополагающего принципа "Конвенции о правах ребенка", а именно принципа наилучшего обеспечения интересов ребенка. В отношении охраны здоровья детей этот принцип Конвенции реализуется через право каждого ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья (ст. 24).
Таким образом, подтверждается тенденция, что люди с низким уровнем материального обеспечения гораздо чаще, по сравнению с другими слоями общества, вынуждены отказываться от различных видов медицинской помощи из-за нехватки денежных средств. Возможность людей воспользоваться советами лечащего врача часто связывается с уровнем их материальной обеспеченности (Бевеликова Н.М., 2006).
На 2-м месте объяснений отказа от медицинского вмешательства стоит резко негативная реакция ребенка на методы диагностики или лечения (соответственно, 68,4% и 43,1%), на 3-м месте (на диагностическом этапе) - болезненность процедуры (57%), на лечебном этапе - риск нанесения вреда (38,9%).
Таким образом, основными правовыми проблемами амбулаторной педиатрической практики являются низкий уровень знания врачами прав пациента-ребенка и их нарушение, особенно в областях, касающихся информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства и сохранения медицинской тайны. Среди причин этого можно отметить достаточно низкую роль последипломного образования и средств массовой информации в повышении этико-правовых знаний врачей, а также невысокую заинтересованность педиатров в самообразовании по данному вопросу.
Список литературы
1. Баклушина Е.К. Некоторые аспекты оформления прав пациентов-подростков в медицинской документации / Е.К. Баклушина, М.В. Нуженкова, Ю.В. Интякова // Медицинское право. - 2005. - N 4. - С. 23-26.
2. Бевеликова Н.М. Проблемы реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь / Н.М. Бевеликова // Медицинское право. - 2006. - N 3. - С. 9-16.
3. Власов В.В. Международные этические требования к медицинским исследованиям с участием человека / В.В. Власов // Терапевтический архив. - 1996. - N 1. - С. 58-63.
4. Иванюшкин А.Я. Международное право, медицинская этика и российское законодательство о правах пациента-ребенка / А.Я. Иванюшкин. - Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 2: Проблемы формирования субкультур людей с особенностями развития: сб. науч. статей / под ред. Б.Г. Юдина. - М.: Изд-во Моск. гуманит. ун-та, 2006. - С. 61-70.
5. Мадьянова В.В. Мотивации профессиональной деятельности врачей-педиатров (по материалам комплексного социологического исследования): Авто-реф. дис.: канд. соц. наук: 14.00.52 / Волгоградский ГМУ, 2003. - 26 с. - Библиогр.: С. 26.
6. Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента / А.Н. Пищита // Журнал российского права. - 2005. - N 11. - С. 7-11.
7. Силуянова И.В. Патернализм и информированное согласие: этическое и правовое регулирование отношений врач-пациент / И.В. Силуянова // Медицинское право. - 2005. - N 2. - С. 14-18.
8. Эртель Л.А. Автономия ребенка как пациента в педиатрии и неонатологии Автореф. дис.: д-ра. мед. наук: 14.00.52 / ГОУ ВПО "Волгоградский ГМУ" Росздрава, 2006. - 48 с. - Библиогр.: С. 46-48.
М.М. Садыков,
канд. мед. наук,
МУЗ "Детская городская поликлиника N 9", г. Казань
"Справочник педиатра", N 5, май 2010 г.