Согласие пациента на медицинское вмешательство
Проанализировав множество текстов международных и национальных актов, можно заключить, что согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть информированным (informed consent), полным (full consent) и реальным (real consent).
1. Информированное согласие.
Информированное согласие - это процесс, в рамках которого в полной мере проинформированный пациент может выбрать вид медицинского вмешательства. В обязанности врача входит предоставление пациенту всей известной ему информации о состоянии его здоровья, диагнозе, возможных методах лечения и о связанных с этим рисками и преимуществами. Отметим, что право пациента на получение информации закреплено во многих национальных и международных нормативных актах, например, 10-й статье Конвенции о защите прав и достоинства человека, в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине устанавливает: "Каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье".
Принимая во внимание разнообразие случаев, невозможно точно установить, какая именно информация и в каком объеме должна предоставляться пациентам. Для принятия решения о согласии или отказе от лечения, содержание и объем необходимой информации в каждом конкретном случае можно установить, основываясь на четырех критериях: объективные критерии среднеразумного врача, объективные критерии среднеразумного пациента, субъективные критерии конкретного врача, субъективные критерии конкретного пациента.
Следует отметить, что большинство нормативных актов содержит нормы, которые позволяют, в исключительных случаях, не открывать пациенту всю правду о состоянии его здоровья, если врач считает, что это может ухудшить состояние здоровья пациента, а также нормы, которые позволяют пациенту отказаться от получения информации.
2. Полное согласие.
Полное согласие образуют нижеприведенные элементы.
2.1. Получение полной информации.
Самый важный элемент полного согласия - это право пациента получить полную, всестороннюю информацию о методах лечения. Вообще, полное согласие включает права пациента получить информацию о сущности предложенной процедуры, о возможных альтернативах (невмешательство, иные процедуры), о возможных последствиях вмешательства и применения других методов или невмешательства. Таким образом, понятие "полного согласия", тесно связано с информированным согласием.
2.2. Получение согласия на каждую медицинскую манипуляцию.
Чтобы согласие было полным, необходимо выяснить, дает ли пациент свое согласие на лечение болезни вообще или на выполнение только одной конкретной процедуры. Например, если пациент дает свое согласие на лечение болезни, это еще не означает, что пациент согласен на операцию.
2.3. Право пациента на выбор врача.
Права пациента на неприкосновенность, включают в себя также право пациента выбрать врача, т.е. разрешить не медицинское вмешательство как таковое, а разрешить вмешательство конкретному врачу. Например, статья 5.6. Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе устанавливает: "Пациенты имеют право выбора и замены врача:"
2.4. Право отозвать ранее данное согласие.
"Полное согласие" включает в себя также право пациента отозвать предварительно данное согласие. Необходимо отметить, что 5 статья Конвенции о правах человека и биомедицине гласит: "...лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие..." Данная норма не содержит ограничений, поэтому она присваивает пациенту права отозвать свое согласие, даже во время выполнения процедуры, но в таких случаях необходимо принимать во внимание состояние пациента. В первую очередь, медицинская процедура не может быть прервана в случаях, когда это может повредить здоровью или жизни пациента. Например, процедура не может быть прервана в случае, если пациент находится в состоянии шока, так как это может вызвать смерть пациента и т.п. Во-вторых, врач должен быть уверен, что пациент действительно желает прервать процедуру, а не высказывает свой отказ из-за болей или дискомфорта, которые вызваны в результате выполняемой медицинской процедуры. Проанализируем два дела суда Канады. В деле Mitchel v. McDonald, пациент, которому были выполнены внутримышечные инъекции, кричал: "Бога ради, прекратите!" ('For God's sake stop'). Суд решил, что это был скорее "крик души" ('cry of pain), похожий на крик "О боже! Когда же это все закончится?", а не реальное желание прекратить медицинскую процедуру. Совершенно противоположное произошло в деле Nightingale v. Kaplovithc, в котором пациенту выполнялось сигмоскопическое исследование, которое стало очень болезненным, и поэтому пациент кричал: "Прекратите, я больше не могу это выдержать!". ('Stop, I can't take this any more'). Несмотря на это, врач продолжил процедуру (исследование), а суд счел, что это нужно было считать отзывом согласия.
2.5. Принятие во внимание "фактора времени".
Чтобы согласие было полным, нужно принимать во внимание также "фактор времени". Необходимо позаботиться о том, чтобы согласие не было получено "слишком рано" или "слишком поздно". В случаях, когда с того момента, как пациент дал свое согласие на лечение, до момента лечения прошло слишком много времени (например, некоторые пациенты, годами ждут операцию по пересадке органов), по мнению автора данной работы, необходимо повторно попросить у пациента согласие на лечение (фактически нужно повторить всю процедуру получения согласия), так как за несколько лет могли принципиально измениться медицинские технологии (которые позволяют пациенту, выбрать другой, ранее недоступный метод лечения) и/или также может ухудшиться состояние здоровья пациента, что, например, может вызвать больший риск наступления смерти или появление в результате медицинского вмешательства прочих осложнений.
2.6. Права пациента отказаться от лечения.
Из факта, что нельзя производить медицинское вмешательство (лечение) без согласия лица, вытекают и права пациента отказаться от лечения. Так, 3 статья Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе устанавливает, что "пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства или приостановить его проведение", "последствия подобного отказа следует тщательно разъяснить пациенту".
3. Реальное согласие.
Элементами реального согласия являются "свободное согласие" и "компетентность лица".
3.1. Свободное согласие.
Согласие можно считать реальным, если оно дано свободно. Чтобы согласие было свободным, пациент должен дать его без обмана, заблуждения и принуждения. Важно, чтобы пациент дал согласие, не находясь под психологическим влиянием другого лица (супруга, родственников, друзей, начальника и т.п.). Например, персона соглашается на изъятие трансплантата (органа), в пользу родственника, находясь под психологическим влиянием этого родственника или других родственников.
3.2. Согласие реально, если его дало компетентное лицо.
Разумеется, что согласие может дать только компетентное лицо (competent person), но все же было бы неправильным, связывать понятие "компетентной персоны" только с возрастом и дееспособностью. В деле F v. W.Berkshire HA, Лорд Брандон, по мнению автора данной работы, удачно утвердил принцип установления компетентности персоны: "способность пациента понять сущность, цели и последствия медицинской помощи".
Основное условие: медицинский работник обязан информировать, что совершеннолетний пациент способен дать согласие или отказаться от медицинской помощи. Факт, что пациент "не понимает сущность медицинской помощи", должен быть подтвержден достаточными доказательствами. Сам по себе факт отказа и игнорирование рекомендаций медицинского работника (профессионала) не может считаться достаточным доказательством некомпетентности персоны. "Пациент вправе отклонить [профессиональную] рекомендацию, из-за рациональных или иррациональных причин или вообще без причины".
Так, в деле Re C [1994], пациенту с параноидальной шизофренией была необходима ампутация ноги в связи с гангреной. Врач настаивал, что ампутация необходима, иначе произойдет смерть пациента. Судья, оценив ситуацию, констатировал, что шизофрения не имеет значения в данном деле, так как пациент полностью понимает "сущность и цели необходимой операции" и "последствия своего отказа", пациент "верит полученной информации" и "объем информации является достаточным для принятия решения". Судья акцентировал, что "нет достаточных доказательств" того, что пациент не понимает сущность и последствия своего выбора, то есть "он компетентен". Решение судьи запретило выполнять операцию "без письменно оформленного согласия пациента".
4. Согласие пациента на лечение и публичные интересы.
Согласие или несогласие пациента на медицинское вмешательство могут коллидировать с публичными интересами и/или моралью. Например, в интересах общества, персона может быть подвергнута принудительному лечению. Анализ международных документов позволяет заключить, что ограничение прав человека возможно только, если существуют следующие элементы:
1) Правовое основание.
В международных документах можно найти нормы, которые допускают ограничение прав человека.
2) Цели ограничения прав человека
Права и свободы человека могут быть ограничены, но только в определенных целях. К примеру, 29 статья Всеобщей декларации о правах человека определяет следующие цели ограничения прав человека: соответствующее признание и обеспечение прав и свобод других людей, удовлетворение справедливых требований морали, общественного порядка и общего благосостояния, в демократическом обществе.
3) Ситуация или обстоятельства, в которых возможно ограничение прав человека.
Разумеется, что ограничения прав человека могут быть введены только в случаях чрезвычайных ситуаций, то есть принудительное лечение может быть применено только в особенно опасных для общества случаях, прямо предусмотренных в законе.
Заключение
Из всего вышеизложенного можно сделать вывод, что согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть информированным, полным и реальным. Информированное согласие подразумевает право пациента на получение всей необходимой для принятия решения информации, за исключением случаев, когда это может нанести еще больший вред здоровью пациента или пациент добровольно отказывается от получения информации. Полное согласие включает в себя такие элементы, как получение полной информации, получение согласия на каждую медицинскую манипуляцию, право пациента на выбор врача, право отозвать ранее данное согласие, принятие во внимание "фактора времени" и право пациента отказаться от лечения. В свою очередь, элементами реального согласия являются согласие, данное без обмана, заблуждения или принуждения, а также "компетентность лица".
Право пациента на медицинское вмешательство только с его согласия может быть ограничено в общественных интересах.
А.Ю. Салтыкова,
магистр юридических наук, член правления
и председатель совета Колледжа Альберта,
лектор Рижского университета имени Страдыня (Латвия)