Рациональная фармакотерапия. Том 06. Сердечно-сосудистые заболевания. Чазов Е.И

nналичие тяжелых клинических симпто мов, в том числе обусловленных нару шениями гемодинамики (тахи и бради аритмии, вызывающие снижение сер дечного выброса, падение артериально го давления, развитие головокружения

иобмороков);

nповышение риска внезапной смерти при:

— злокачественных аритмиях (напри мер, состояние после реанимации по поводу ФЖ, устойчивой ЖТ);

— потенциально злокачественных арит миях (желудочковые нарушения ритма высоких градаций у больных

стяжелым поражением миокарда и снижением систолической функции левого желудочка, например, после

инфаркта миокарда или при пер вичных его заболеваниях).

Лечение аритмий включает:

nустранение причин аритмии;

nсимптоматическое лечение:

—общие меры (седативные препараты, кислородотерапия, вагусные при емы и т.д.);

—антиаритмическое лечение (приме нение антиаритмических ЛС, элект роимпульсная терапия, катетерная

деструкция, кардиохирургические вмешательства).

При любых аритмиях в случае наруше

ний гемодинамики требуются неотлож ные мероприятия по коррекции сердеч ного ритма (внутривенное введение ан тиаритмических ЛС, учащающая ЧПЭС или электроимпульная терапия).

Правила индивидуального подбора ЛС для регулярной профилактической ме дикаментозной терапии аритмий (одина ковы для всех форм аритмий и методов контроля эффективности препаратов).

n С помощью ЧПЭС, внутрисердечного ЭФИ или мониторирования ЭКГ по Хол теру оценивают влияние ЛС на возник новение и течение аритмий. Оценку про водят на фоне приема препаратов в тех терапевтических дозах, которые пред полагаются к длительному применению.

n Оценку фармакологического действия проводят только после достижения на сыщения, период которого для боль шинства антиаритмических ЛС состав ляет 4—7 сут. Исключение составляет амиодарон; его эффекты можно оцени вать не ранее через 2—3 нед, а в значи тельной части случаев для этого требу ется более месяца постоянного приема препарата.

nПри необходимости последовательного тестирования нескольких антиаритми ческих ЛС назначение каждого нового препарата возможно не ранее чем через пять периодов полувыведения после от мены предыдущего.

nЭффективность препарата оценивают путем сравнения с данными контроль ного исследования, выполненного до на чала применения ЛС.

Оценка эффективности лечения

См. «Отдельные аритмии».

Указатель описаний ЛС

Парасимпатолитики

Атропин

Симпатомиметики

Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655

О синусовой аритмии говорят в том случае, если коле бания продолжительности интервалов R—R превы

шают 15%.

Эпидемиология

Чрезвычайно распространена, особенно у детей, под ростков и лиц молодого возраста.

Классификация

Выделяют дыхательную синусовую аритмию (увели чение ЧСС при вдохе и уменьшение ЧСС на выдохе) и синусовую аритмию, не связанную с фазами дыхания.

Этиология

Дыхательная аритмия — вариант нормы. Синусовая аритмия, не связанная с фазами дыхания, обычно ука зывает на поражение синусно предсердного узла раз личной этиологии.

См. «Синдром слабости синусного узла».

Патогенез

В основе увеличения ЧСС на вдохе лежит рефлекс Бейнбриджа (возрастание давления в устьях полых вен за счет увеличения венозного возврата на вдохе вызывает прирост ЧСС); замедление работы сердца на выдохе обусловлено стимуляцией блуждающего нерва.

Клинические признаки и симптомы

Обычно отсутствуют. Иногда больные могут жало ваться на чувство «замирания» сердца, «перебои» в работе сердца.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Дифференциальный диагноз

Обычно не требуется.

Общие принципы лечения

При дыхательной аритмии у здоровых лиц лечения не требуется. Лечение сину

совой аритмии, не связанной с фазами дыхания, см. в подглаве «Синдром слабос ти синусного узла».

Указатель описаний ЛС

Парасимпатолитики

Атропин

Симпатомиметики

Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655

Синусовую брадикардию диагностируют при ЧСС менее 60/мин.

Эпидемиология

Встречается часто у спортсменов и хорошо трениро ванных людей, а также у пожилых людей и лиц с раз личными сердечными и внесердечными заболевания ми.

вание ЭКГ по Холтеру для выявления преходящих эпизодов урежения сердеч ного ритма и проба с физической нагруз кой для выявления неадекватного приро ста ЧСС.

Дифференциальный диагноз

Необходимо различать физиологичес кую и патологическую брадикардию, осо бенно у пожилых людей. При патологи ческой брадикардии следует уточнить ее причину.

Общие принципы лечения

В отсутствие симптомов лечения не тре буется. Необходимо исключение внесер

дечных причин брадикардии. При их вы явлении — соответствующее лечение.

Лечение синусовой брадикардии прово дят только в том случае, если доказано, что она вызывает стенокардию, артери альную гипотонию, обмороки, т.е. симпто мокомплекс, характеризующий СССУ.

При гемодинамически значимой бра дикардии назначают:

Атропин в/в или п/к по 0,6—2,0 мг до 2—3 р/сут или

Изопреналин в/в 2—20 мкг/мин или Изопреналин внутрь по 2,5—5 мг

до 3—4 р/сут.

При устойчивой брадикардии, сопро вождающейся выраженными симптома ми, целесообразны налаживание времен ной электрокардиостимуляции или им плантация постоянного электрокардиос тимулятора (ЭКС).

Указатель описаний ЛС

Атенолол . . . . . . . . . . . . . . . .599 Бисопролол . . . . . . . . . . . . . .612

Бисогамма . . . . . . . . . . . . .612 Конкор . . . . . . . . . . . . . . . .686 Верапамил . . . . . . . . . . . . . .619 Дилтиазем . . . . . . . . . . . . . . .645

Диазем . . . . . . . . . . . . . . . .638 Метопролол . . . . . . . . . . . . .706

Метокард . . . . . . . . . . . . . .704 Пиндолол . . . . . . . . . . . . . . . .749 Пропранолол . . . . . . . . . . . . .762 Тимолол Эсмолол . . . . . . . . . . . . . . . .846

О синусовой тахикардии говорят при ЧСС более 80/мин в состоянии покоя.

Эпидемиология

Распространенность высокая в любом возрасте; сину совая тахикардия встречается у здоровых людей и у лиц с различными сердечными и внесердечными забо леваниями.

Этиология и патогенез

Физиологическую синусовую тахикардию отмечают у детей младшего возраста, а также у взрослых лиц при физической и эмоциональной нагрузке.

Патологическая синусовая тахикардия характер на для лихорадочных состояний (повышение темпе ратуры тела на 1°С сопровождается увеличением ЧСС примерно на 10/мин), гипертиреоза, анемии, ги поксии, артериальной гипотонии, шока, СН, легочно го сердца и дыхательной недостаточности, гиперки нетического синдрома (повышение активности сим патической нервной системы, приводящее к тахикар дии с резким возрастанием ЧСС при нагрузке, систо лической АГ).

Синусовая тахикардия также возможна вследствие чрезмерного потребления алкоголя, кофе, приема симпатомиметиков (например, ингаляционные β ад реномиметики при бронхиальной астме) или произ водных атропина (например, ипратропия бромид при хронической обструктивной болезни легких).

Дифференциальный диагноз

Обычно не требуется.

Общие принципы лечения

При физиологической тахикардии лече ния не требуется.

При патологической тахикардии, вы званной анемией, гипертиреозом, гипово лемией и т.д., необходимо устранение причины тахикардии. В противном слу чае лечение, направленное на уменьше ние ЧСС, может привести к резкому сни жению АД и усугублению гемодинамиче ских расстройств (например, при гипово лемии или СН).

В случае если тахикардия представ ляет собой патогенетический фактор, вызывая стенокардию, СН или недоста точность церебрального кровообраще ния, используют β блокаторы или (при наличии противопоказаний к ББ) анта гонисты кальция (верапамил, дилтиа зем).

При гиперкинетическом синдроме и гипертиреозе (в дополнение к тиреоста тическим препаратам) используют сле дующие ЛС выбора:

Атенолол внутрь по 25—100 мг 1—2 р/сут, длительно (или до устранения причины тахикардии) или

Бисопролол внутрь 2,5—10 мг 1 р/сут, длительно

(или до устранения причины тахикардии) или

Метопролол внутрь по 50—100 мг 2 р/сут, длительно

(или до устранения причины тахи кардии) или

Пиндолол внутрь по 5—30 мг 2 р/сут, длительно

(или до устранения причины тахикардии) или

Пропранолол внутрь по 10—40 мг 2—4 р/сут, длительно (или до устранения причины тахикардии) или

Тимолол внутрь по 10—30 мг 2 р/сут, длительно

(или до устранения причины тахикардии) или

Эсмолол в/в 500 мкг/кг/мин

втечение 4 мин, затем 50—300 мкг/кг/мин (скорость введения зависит от ЧСС)

вслучае гемодинамически значимой тахикардии.

Ваналогичных случаях в качестве аль тернативных ЛС используют следующие:

Верапамил в/в 2,5—5,0 мг в случае гемодинамически значимой тахикардии или

Верапамил внутрь по 40—80 мг 3—4 р/сут, длительно (или до устранения причины тахикардии) или

Дилтиазем внутрь по 60—180 мг 2 р/сут, длительно (или до устранения причины тахикардии).

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вует нормализация ЧСС, отсутствие при ступов стенокардии, признаков СН.

Указатель описаний ЛС

Парасимпатолитики

Атропин

Симпатомиметики

Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655

СССУ — комплекс электрокардиографических и клинических симптомов, обусловленных снижением автоматизма синусно предсердного узла и наруше нием СА проведения.

В рамках СССУ возможны следующие нарушения сердечного ритма:

nпостоянная синусовая брадикардия, способная при водить к головокружениям, обморокам, появлению и/или прогрессированию СН и коронарной недоста точности;

nпреходящая блокада синусно предсердного узла II—III степени или остановка синусно предсердного узла с потерей сознания;

nсиндром тахикардии—брадикардии: пароксизмаль ная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) или мер цание/трепетание предсердий, купирование кото рых происходит после длительного эпизода асисто лии (возможны потеря сознания и судороги), с по следующим восстановлением синусового ритма с низкой частотой.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз СССУ ставят на основании:

nданных анамнеза и наблюдения (обмо роки, постоянная брадикардия);

nрезультатов суточного мониторирова ния ЭКГ по Холтеру (оценка эпизодов брадикардии, наличия и продолжи тельности эпизодов асистолии, обус ловленных СА блокадой или останов кой синусно предсердного узла);

nданных проб с физической нагрузкой (отсутствие адекватного прироста ЧСС при нагрузке, то есть ЧСС при максимальной нагрузке не достигает 100/мин или 70% от расчетного макси мума);

nрезультата атропинового теста (у боль ных СССУ после в/в введения 2 мг ат ропина ЧСС не превышает 80/мин);

nЧПЭС предсердий (время восстановле ния функции синусно предсердного уз ла, т.е. время до возобновления импуль сации из синусно предсердного узла после прекращения учащающей элект ростимуляции предсердий превышает 1600 мс или время СА проведения пре вышает 300 мс).

Дифференциальный диагноз

Следует проводить тщательный сбор анамнеза. Прием препаратов, угнетаю щих функцию синусно предсердного уз ла (сердечных гликозидов, антиаритми ческих ЛС), должен быть исключен как возможная причина нарушений его функции. При наличии обмороков необхо димо исключить другие причины потери сознания (неврологические, церебровас кулярные, метаболические, кардиообст

руктивные, тахиаритмические, синдромы малого выброса).

Общие принципы лечения

При выраженной брадикардии, сопро вождающейся соответствующей симпто матикой, и при обмороках, обусловлен ных длительной асистолией, показана

имплантация постоянного ЭКС.

В отсутствие клинических симптомов

имплантация ЭКС показана в тех случа ях, когда регистрируются ЧСС меньше 40/мин или асистолия продолжительнос тью 3 с и более. В процессе подготовки больного к операции по потребности при меняют внутривенное введение атропина или изопреналина.

При гемодинамически значимой бра дикардии применяют следующие ЛС:

Атропин в/в или п/к по 0,6—2,0 мг до 2—3 р/сут или

Изопреналин в/в 2—20 мкг/мин или Изопреналин внутрь по 2,5—5 мг

до 3—4 р/сут.

При синдроме тахикардии—брадикар дии с развитием предобморочных и обмо рочных состояний больным имплантиру ют ЭКС и начинают антиаритмическую терапию.

См. «Отдельные наджелудочковые аритмии», «Фибрилляция предсер дий».

Оценка эффективности лечения

Критерием эффективного лечения слу жит отсутствие нарушений гемодинами ки, приступов стенокардии, обмороков, го ловокружения в условиях нормализации ЧСС (лекарственной или с помощью ЭКС).

Указатель описаний ЛС

Парасимпатолитики

Атропин

Симпатомиметики

Изопреналин . . . . . . . . . . . . .655

Выскальзывающие (замещающие) комплексы —

один или два последовательных эктопических им пульса из одного или разных источников, возникаю щих вследствие задержки (паузы) образования или проведения (СА блокада, АВ блокада) очередного электрического импульса из основного (доминирую щего) водителя ритма сердца, т.е. синусно предсерд ного узла. Выскальзывающие комплексы всегда вто ричны и выполняют функцию замещения. Три после довательных выскальзывающих комплекса и более формируют выскальзывающий (замещающий) ритм.