Рациональная фармакотерапия. Том 09. Акушерство и гинекология. Кулаков В.И

лона для комплексного лечения резис тентных форм туберкулеза. Длительность курсов такой терапии может достигать 18 месяцев, поэтому требования к безо пасности для применяемого антибиотика очень высоки. Заноцин ОД полностью со ответствует этим требованиям.

Заноцин ОД отличает высокая эконо мичность, которая превосходит наибо лее известные препараты офлоксацина в России.

Заноцин ОД выпускается в виде табле ток пролонгированного действия по 400 мг и 800 мг, которые с успехом заменяют таб летки обычного офлоксацина для дву кратного приема по 200 мг и 400 мг.

Офлоксацин входит в стандарты Рос сийской Федерации и в рекомендации ВОЗ для лечения гонореи, хламидиоза, урогенитальных заболеваний, ассоцииро ванных с генитальными микоплазмами; простатита, ВЗОМТ [3, 4]. У молекулы хо рошо документирована клиническая эф фективность по широкому ряду показа ний и безопасность.

Таблетки Заноцина ОД 400 мг чаще при меняются для терапии инфекций мочевы водящих путей и ВЗОМТ у женщин с не большой массой тела (40—50 кг).

Для лечения ВЗОМТ у женщин с нор мальной массой тела и урогенитальных инфекций у их партнеров следует приме нять таблетки Заноцин ОД 800 мг.

Заноцин ОД лучше проникает в пред стательную железу по сравнению с ци профлоксацином и норфлоксацином, по этому лучше подходит для лечения поло вых партнеров пациенток с ВЗОМТ.

При лечении простатита любой этиоло гии и инфекций, вызванных проблемными патогенами (хламидии, генитальные ми коплазмы, микобактерии туберкулеза, пневмококки), также рекомендуются таб летки Заноцин ОД 800 мг.

Заноцин ОД является препаратом пер вого выбора для терапии ВЗОМТ в амбу латорных условиях, а также для лечения или профилактики урогенитальных ин фекций у половых партнеров. Здесь часто прием пролонгированного офлоксацина

комбинируется с назначением таблеток тинидазола или метронидазола.

Эти препараты расширяют спектр дейст вия Заноцина ОД на простейшие (трихомо нада) и на анаэробы (включая гарднереллу).

С целью повышения удобства приема для пациенток — только один раз в день — более рационально сочетание За ноцина ОД с тинидазолом, поскольку в от личие от метронидазола он может приме няться тоже один раз в сутки.

Другим важным показанием для назна чения Заноцина ОД является лечение урогенитального хламидиоза и микоплаз мозов, особенно после неудачи предшест вующей терапии макролидами или докси циклином.

Дело в том, что у этих обеих групп анти биотиков много общего. Это бактериоста тики с похожим механизмом действия — подавление синтеза белка на рибосомах бактерии.

Только макролиды делают это на уровне 50 субъединицы, а тетрациклины — на уровне 30 субъединицы рибосомы. Поэто му при неудаче терапии каким либо из этих антибиотиков более надежно назна чить из за возможной перекрестной рези стентности между ними препарат офлок сацин из группы фторхинолонов с прин ципиально другим механизмом действия.

Фармакокинетика ОД форм фторхино лонов оптимизирована для кислого рН в полости желудка. Поэтому лучшие пико вые концентрации ОД препараты показы вают при приеме во время или после еды, в отличие от обычных фторхинолонов, где лучше фармакокинетика натощак.

Также не рекомендуется делить или разламывать ОД таблетки. Есть меньшие дозировки для этих целей.

Заноцин ОД успешно испытывался в ве дущих клиниках России для лечения уро генитальных инфекций [5, 6].

Было показано, что лечение ВЗОМТ комбинацией Заноцина ОД и тинидазола имело лучшие показатели по микробиоло гической эффективности по сравнению с комбинацией ко амоксиклава и доксицик лина (или макролида). При этом удобство

Рак влагалища . . . . . . . . . . .735

Рак наружных половых органов (вульвы) . . . . . . . . .739

Рак маточной трубы . . . . .744

Рак тела матки . . . . . . . . . . .748

Рак шейки матки . . . . . . . .752

Рак яичников . . . . . . . . . . . .758

Саркомы матки . . . . . . . . . .770

Трофобластическая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . .774

Рак — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Саркома — злокачественная опухоль, развива ющаяся из элементов мезенхимы.

Злокачественным опухолям женских половых орга нов принадлежит особое место в клинической онколо гии. Это наиболее часто встречающиеся злокачест венные опухоли у женщин.

Ежегодно в мире регистрируются более 680 000 слу чаев заболеваний раком половых органов.

ВРоссии число вновь выявленных онкогинекологи ческих заболеваний в 2000 г. достигло 39 000, что со ставило около 17% от числа всех злокачественных опухолей.

Вданной главе рассмотрены следующие заболевания:

рак вульвы;

рак влагалища;

рак шейки матки;

рак тела матки;

саркомы матки;

рак яичников;

рак маточной трубы;

трофобластическая болезнь.

Фармакотерапия онкогинекологических заболеваний разделяется по типу воздействия на химиотерапию и гормональную терапию.

Химиотерапия может быть использована и как са мостоятельный метод (трофобластическая болезнь), и как компонент комбинированного (предусматрива ющего использование двух различных по характеру воздействий) и комплексного (включающего три и бо лее разнородных воздействия на опухолевый про цесс — хирургический, лучевой, химио , гормоно и иммунотерапия) лечения онкогинекологических за болеваний.

Возможно применение противоопухолевых ЛС всех групп:

алкилирующие ЛС;

антиметаболиты;

противоопухолевые антибиотики;

противоопухолевые гормональные ЛС и агонисты гормонов;

противоопухолевые гормональные ЛС и антагонисты гормонов;

противоопухолевые ЛС растительного происхожде ния, включая алкалоиды.

Различают следующие разновидности хи миотерапии:

системная — введение ЛС внутрь, п/к, в/м, ректально;

регионарная — введение ЛС в артери альные сосуды, питающие опухоль;

локальная — нанесение мазей и введе ние растворов в серозные полости при наличии выпота (внутриплеврально, внутрибрюшинно), в спинномозговой ка нал (интратекально), а также непосред

ственно в опухолевую ткань.

Однако в лечении онкогинекологических заболеваний ведущая роль принадлежит

системной химиотерапии, которая поз воляет воздействовать как на первичную опухоль, так и на метастатические очаги.

Монохимиотерапия заключается в при менении одного противоопухолевого ЛС, тогда как при полихимиотерапии (комби нированной химиотерапии) одновременно используется несколько ЛС.

По времени проведения химиотерапии различают 2 ее разновидности:

адъювантная — назначается после оперативного лечения или лучевой те рапии;

неоадъювантная — проводится до операции или облучения с целью уменьшения массы опухоли, сниже ния стадии заболевания, облегчения выполнения хирургических вмеша тельств или повышения эффекта от облучения.

Указатель описаний ЛС

Противоопухолевые ЛС

Ломустин

Фторурацил

Цисплатин

Противоопухолевые ЛС растительного происхождения, включая алкалоиды

Винкристин

Доцетаксел

Паклитаксел

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737

Плоскоклеточный рак влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737

Меланома влагалища . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738

По правилам, принятым Международной федерацией акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO), при одновремен ном выявлении плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища наблюдения относят к раку шейки матки. При поражении раковой опухолью вульвы и влагали ща устанавливают диагноз рака вульвы.

Эпидемиология

Первичный рак влагалища — сравнительно редкая патология среди онкогинекологических заболеваний, частота его выявления составляет 1—3% всех случаев злокачественных новообразований половых органов у женщин. Значительно чаще (до 20% случаев) встреча ется метастатическое поражение влагалища на фоне опухолей другой локализации.

Частота метастазирования во влагалище при:

раке эндометрия и хориокарциноме — 24—55%;

раке шейки матки — 33%;

раке мочевого пузыря и почек — 5%;

раке прямой кишки — 2%;

раке молочной железы — 1%;

раке яичников — 1%.

Возраст пациенток с первичным раком влагалища ва рьирует от 17 до 85 лет, пик заболеваемости приходит ся на возраст 60—70 лет.

Такой разброс объясняется наличием нескольких различных механизмов развития этого состояния

(см. «Этиология и патогенез»), а также особенностя ми клинического течения различных гистологических форм рака влагалища.

Меланома влагалища — еще одна относительно ча стая форма злокачественных новообразований влага лища; она составляет менее 0,5% всех злокачествен ных опухолей влагалища.

Классификация

Международная клиническая классификация рака влагалища по критериям TNM (1998) и стадиям FIGO (1988, уточнена в 1995 г.) представлена в таблице 56.1.

Этиология и патогенез

С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогени тального синуса предполагается, что опу холи этих локализаций имеют общую этиологию и патогенез. Однако отождеств лять эти опухоли нельзя, т.к. рак влагали ща встречается в 30—40 раз реже, чем рак шейки матки.

Развитие рака влагалища связывают с возможной ролью следующих факторов:

инфицированием ВПЧ типов 16 и 18;

инфицированием ВПГ типа 2;

постменопаузальной гипоэстрогенией (естественная или искусственная, при водящая к инволютивным, дистро фическим изменениям стенки влага лища);

хроническим неспецифическим ва гинитом;

облучением и иммуносупрессией (мест ная и системная) у пациенток, получав ших сочетанную лучевую терапию по поводу рака других органов малого таза

или иммуносупрессивную терапию по сле трансплантации органов;

механическими повреждениями слизи стой оболочки влагалища у пациенток с полным выпадением матки при исполь зовании пессариев;

относительной предрасположенностью к развитию плоскоклеточного рака у молодых женщин с реконструктив но пластическими операциями в анам незе;

курением в сочетании с другими этио логическими и патогенетическими фак торами.

В США в свое время применение диэтил стильбестрола у женщин в I триместре беременности увеличило риск развития аденокарциномы влагалища и шейки матки у девочек.

Опухоль может распространяться на соседние органы (околоматочную клет чатку, мочевой пузырь, ректовагиналь ную перегородку и прямую кишку), а так же лимфогенным путем в регионарные тазовые ЛУ (при поражении сводов и верх

При клинически выраженном раке (на личие визуально определяемой опухоли) и невозможности применить другие мето ды лечения также допустимо назначение фторурациловой мази.

Меланома влагалища

В комплексном лечении меланомы вла галища хорошо зарекомендовали себя различные химиотерапевтические схемы с включением одного из препаратов нит розометилмочевины:

Винкристин в/в капельно 1,4 мг/м2 в 1 е и 8 е сут

+

Ломустин внутрь 80 мг/м2 в 1 е сут

+

Цисплатин в/в капельно 30 мг/м2 в 3 и, 4 е, 5 е и 6 е сут.

Интервал между курсами лечения со ставляет 6 недель, число курсов определя ется индивидуально (обычно 4—6 курсов).

Оценка эффективности лечения

Эффективность химиотерапии определя ется полным исчезновением или умень шением размеров первичной опухоли или ее метастазов, созданием условий для проведения радикального хирургическо го вмешательства.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании препаратов нитрозо метилмочевины могут наблюдаться тош нота, рвота, лейкопения, тромбоцитопе ния, стоматит, аллопеция.

Ошибки и необоснованные назначения

Следует иметь в виду, что химиотерапия при раке влагалища не столь эффектив на, чтобы стать стандартным методом ле чения.

Прогноз

Прогноз заболевания определяется сте пенью распространения опухоли и ее морфологической структурой.

Отдаленные результаты лечения зави сят прежде всего от стадии заболевания.

Пятилетняя выживаемость при раке влагалища I стадии составляет 71%, при II стадии — 47%, при III стадии — 25%, при IV — 8%.

Меланома влагалища характеризуется крайне агрессивным течением. Общая пя тилетняя выживаемость пациенток не превышает 14%.

Литература

1.Gonzalez Sanchez J.L., Flores Murrieta G., Chavez Brambila J., et al. Topical 5 fluo rouracil for treatment of vaginal intraep ithelial neoplasms. Ginecol. Obstet. Mex 2002; 70: 244—247.

2.Grigsby P.W. Vaginal cancer. Curr Treat Options. Oncol. 2002; 2: 125—130.

3.Long H.J. 3rd, Rayson S., Podratz K.C., et al. Long term survival of patients with ad vanced/recurrent carcinoma of cervix and vagina after neoadjuvant treatment with methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin with or without the addition of molgramostim, and review of the literature. Am. J. Clin. Oncol. 2002; 6: 547—551.

Указатель описаний ЛС

Блеомицин

Метотрексат

Митомицин

Фторурацил

Клинические рекомендации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .741 Преинвазивная карцинома вульвы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Рак вульвы III стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Рак вульвы IV стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Рецидив рака вульвы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742

Рак наружных половых органов (вульвы) — болезнь женщин пожилого и старческого возраста; большин ство пациенток, страдающих этим заболеванием, на ходятся в возрасте 60—75 лет.

Результаты демографических исследований, прове денных в последние годы, свидетельствуют о возрос шей численности женского населения, переступивше го рубеж менопаузы. В этой связи в современном об ществе неуклонно растет интерес к проблемам здоро вья и социальной адаптации женщин в постменопаузе.

Классификация

Международная клиническая классифи кация рака вульвы TNM:

Т — первичная опухоль:

—ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

—Т0 — первичная опухоль не опреде ляется;

—Tis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);

—Т1 — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, не бо лее 2 см в наибольшем измерении:

Т1а — с инвазией в строму не бо лее 1 мм1;

T1b — с инвазией в строму боль ше 1 мм1;

—Т2 — опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, более 2 см в наибольшем измерении;

ределяются;

—М1 — имеются отдаленные метаста зы (включая метастазы в ЛУ таза).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез рака вульвы изу чены недостаточно.

Механизм развития различных звеньев рака вульвы чаще индуцируется гормо нальной перестройкой, происходящей в климактерическом периоде и постменопа узе. Это в определенной мере и обусловли вает тот факт, что рак вульвы возникает у женщин относительно пожилого возраста.

Выделяют фоновые и предраковые за болевания вульвы.

Фоновые процессы характеризуются большим числом клинических и пато морфологических проявлений, которые