Травматология и ортопедия. В трёх томах. Шапошников Ю.Г. / Травматология и ортопедия. Руководство для врачей. Том 1. Шапошников Ю.Г

и другими миофибробластами. Так, контракция актиновых филаментов внутри миофибробластов передает через фибронексусы силы сокращения на всю грануляционную ткань.

При заживлении вторичным натяжением контракция является важным компонентом закрытия ран. В зависимости от локализации раны контракция может способствовать уменьшению площади кож­ ного дефекта на 39—62% (в среднем на 45%).

Эпителизация. Приблизительно через 12 ч после ранения эпидермальные клетки, расположенные вблизи раны, распластываются, формируют псевдоподии с пучками актиноподобных микрофиламентов, теряют десмосомы, соединяющие соседние клетки. В течение 24 ч клетки, расположенные на расстоянии 1—2 мм от края раны, начинают мигрировать в рану. Миграция клеток происходит по живой ткани. При оптимальных условиях скорость миграции клеток составляет 12—21 мм/ч. При наличии струпа регенерирующий эпи­ дермис растет под ним, так как для миграции эпителиальных клеток необходимо влажное микроокружение. Обычно эпидермис распола­ гается на высокоорганизованной базальной мембране, после повреж­ дения мигрирующие эпидермальные клетки лишаются способности вырабатывать все компоненты базальной мембраны, перестают про­ дуцировать ламинин и коллаген IV типа. Эпителиальные клетки мигрируют по матриксу, состоящему из фибрина, связанного с фибронектином, эластином, коллагеном I и III типов. На 7—9-й день после ранения базальная мембрана восстанавливается, при этом фибрин и фибронектин исчезают, появляются ламинин и кол­ лаген IV типа.

После начала миграции в краях раны увеличивается пролифе­ рация эпидермальных клеток. Максимальная пролиферация этих клеток наблюдается через 48—72 ч после ранения, причем коли­ чество митозов увеличивается в 17 раз по сравнению с таковым в неповрежденном эпидермисе. Одним из наиболее важных стимулов, вызывающих пролиферацию эпителиальных клеток, является эпидермальный фактор роста. Место синтеза этого фактора пока точно не установлено. Эпидермальный фактор роста не только служит митогеном для эпителиальных клеток, но также стимулирует про­ лиферацию фибробластов и образование грануляционной ткани.

Эпидермальные клетки в процессе реэпителизации продуцируют фибронектин и другие компоненты матрикса, коллагеназу, акти­ ватор плазминогена, нейтральные протеазы. Фибронектин необхо­ дим для формирования временного матрикса, по которому растут клетки. Синтезируемый эпидермальными клетками коллаген V типа важен в процессе реэпителизации. Продуцируемые ком­ поненты базальной мембраны стимулируют прекращение миграции и быстрой пролиферации эпидермальных клеток и одновременно вызывают их дифференциацию. Коллагеназа и другие протеазы играют важную роль в переваривании девитализированного кол­ лагена и его ремоделировании. Активатор плазминогена иниции­ рует механизмы фибринолиза, способствующего растворению свер­ нувшейся крови.

264

Важное значение в процессе реэпителизации имеет степень влаж­ ности раны. В открытых, подсушенных поверхностных ранах эпителизация протекает менее активно, чем в закрытых ранах.

Фаза формирования и ремоделирования рубца. Максимальное количество коллагена в ране обнаруживают на 2—3-й неделе после ранения. Ремоделирование коллагена и матрикса начинается при формировании грануляционной ткани и продолжается в течение многих месяцев после эпителизации раны. Благодаря ремоделированию значительно увеличивается прочность формирующегося рубца (прочность раны на разрыв), уменьшаются его объем и васкуляризация. В эту фазу по мере отложения коллагена постепенно исчезает фибронектин; первоначально сформированный коллаген III типа замещается более стабильным коллагеном I типа, гиалуроновая кислота заменяется более эластичными протеогликанами, способст­ вующими формированию коллагеновых фибрилл. В рубцовой ткани коллагеновые фибриллы расположены очень плотно. Этому способ­ ствуют резорбция воды и формирование между соседними фибрил­ лами ковалентных связей, значительно увеличивающих стабиль­ ность волокон. В процессе ремоделирования коллагеновые волокна реориентируются параллельно линиям сил натяжения кожи. Непра­ вильно ориентированные и дефектные коллагеновые волокна пере­ вариваются различными коллагеназами и другими протеазами.

Фаза ремоделирования заканчивается образованием рубца, проч­ ность которого никогда не превышает 80% прочности неповрежден­ ной кожи. Следует помнить, что ремоделирование рубца и увели­ чение прочности раны происходят медленно. Так, на 2-й неделе после разреза формирующийся рубец приобретает лишь 5% проч­ ности неповрежденной кожи, а к концу месяца — только 40%. В связи с этим целесообразны применение медленно рассасываю­ щихся швов и стягивание краев раны после удаления кожных швов лейкопластырем, что имеет важное значение в предотвращении расхождения краев раны или формирования больших рубцов.

12.2. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ

Огнестрельные раны отличаются от ран других видов сочетанием следующих характеристик: 1) образованием дефекта ткани по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению; 2) наличием зоны некротизированной ткани вокруг раневого канала; 3) развитием расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения; 4) загрязнением раны различными микроорганизмами и инородными телами. В ог­ нестрельной ране обязательно отмечаются анатомический дефект, функциональные расстройства в окружающих его тканях, обильное бактериальное загрязнение «мертвых» и поврежденных тканей раны [Давыдовский И. В., 1952].

Согласно теории ударного действия огнестрельного снаряда, ос­ новы которой были созданы русскими военными врачами на осно­ вании опыта войн конца XIX столетия, ведущим фактором в ме-

265

ханизме ранения является ударная сила, энергия ранящего снаряда. В настоящее время установлено, что степень повреждения тканей при огнестрельных ранениях в каждом конкретном случае зависит от взаимодействия различных факторов, определяемых баллистиче­ скими характеристиками ранящих снарядов (скорость, форма, ве­ личина, калибр, устойчивость движения, деформация, угол встречи снаряда с целью и т. д.), характером передачи и трансформации энергии, анатомическим строением и физиологическим состоянием тканей в области ранения. Однако решающее значение в определении ранения имеет величина переданной тканям энергии.

При огнестрельном ранении живого организма возникают по­ вреждения, связанные с непосредственным разрушительным дейст­ вием силы прямого удара и действием бокового удара вследствие распространения энергии снаряда в стороны от оси его движения, т. е. энергия, переданная снарядом, приобретает в тканях силу прямого и бокового удара. При встрече с тканями огнестрельный снаряд наносит удар, затрачивая часть свой энергии, при этом частицы тканей приобретают волнообразное колебательное движе­ ние, передающееся как по оси движения снаряда, так и в стороны. Внедряясь в ткани и разрушая их, снаряд при движении непрерывно теряет свою энергию, при этом вокруг него формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Позади движущегося снаряда образуется временная полость, поперечник которой может в несколько раз превышать диаметр ранящего снаряда. Образование этой полости, которую называют «временной пульсирующей полостью» раневого канала, является результатом передачи кинетической энергии сна­ ряда непосредственно тем частицам тканей, которые с ним сопри­ касаются. Достигнув максимальных размеров, эта полость начинает спадаться, происходит ее «схлопывание», однако давление в полости раневого канала к этому моменту еще не успевает сравняться с давлением окружающей среды, поэтому вновь происходит увеличе­ ние ее размеров, но с меньшей амплитудой. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал.

Временная пульсирующая полость возникает при попадании сна­ ряда с ударной скоростью не менее 300 м/с. При скорости снаряда выше 700 м/с возникающий в тканях «пульсирующий эффект» может в десятки раз превышать поперечник снаряда. Размеры «вре­ менной пульсирующей полости» определяются величиной передан­ ной тканям кинетической энергии снаряда. В момент пульсации полости наблюдаются перепады давления, что приводит к резкому расслоению, смещению, контузии органов и тканей, проникновению в глубину раны инородных тел и микроорганизмов на значительное расстояние от раневого канала.

Как показывают результаты исследований, в момент ранения и сразу после него в среде регистрируются два вида волн — ударные и волны давления. Ударные волны характеризуются кратковремен­ ностью существования 1—3 мс, высокой амплитудой и скоростью распространения в тканях — до 1400—1500 м/с. В связи с этим

266

олагают, что их непосредственное повреждающее действие менее раженное, чем у волн давления.

Волны давления регистрируют в течение 20—30 мс, что соотгствует продолжительности существования временной пульсирущей полости. С действием волн давления связывают непосредстнные повреждения тканей по периферии от раневого канала. При ражении от плотных структур может происходить интерференция

я, что приводит к локальному увеличению повреждения.

В огнестрельных ранах различают первичный раневой канал, ну контузии и зону сотрясения. П е р в и ч н ы й р а н е в о й ка ­ нал (первичная или постоянная полость) возникает вследствие расщепления, размозжения, разъединения и раздробления тканей по оси полета снаряда. Диаметр и контур одного и того же канала на всем протяжении различны, что связано с поведением снаряда и анатомической характеристикой поврежденных тканей. Собственно канала при огнестрельных ранениях может и не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, из­ лившейся кровью. Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траекто­ рии движения снаряда), что является характерной чертой огне­ стрельных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени, вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, разви­

вающимся посттравматическим отеком.

В раневом канале обычно обнаруживают и обрывки «мертвой» ткани, свернувшуюся и жидкую кровь, инородные тела (частицы одежды, элементы ранящего снаряда, иногда содержимое пищева­ рительного тракта), а также микроорганизмы.

Зона к о н т у з и и (зона прямого травматического, первичного некроза) возникает на площади соприкосновения снаряда с тканями. В эту зону входят ткани, расположенные в непосредственной бли­ зости от раневого канала и подвергающиеся некрозу в момент ранения или ближайшие часы после него в результате физического воздействия на ткани ранящего снаряда. Глубина некроза тканей в стенках первичного раневого канала различна на его разных уча­ стках, в разных органах и тканях. Размеры зоны первичного некроза зависят от баллистической характеристики ранящего снаряда, струк­ турно-функциональных особенностей поражаемых тканей, в част­ ности от их способности переносить травматические повреждения и гипоксические состояния. Лучше всех в зоне контузии сохраняется соединительнотканная строма, которая иногда остается при полной гибели других окружающих тканей, что особенно хорошо видно в стенках раневых каналов в клетчатке и мышцах. Чем больше энер­ гия, переданная тканям ранящим снарядом, тем больше площадь зоны контузии и первично некротизированной ткани.

267

Визуально зона контузии представляет собой относительно тон­ кий слой ткани темно-красного цвета мягкой консистенции без капиллярного кровотечения (если это мышечная ткань, то отсутст­ вует контракция мышечных волокон при разрезе или щипке). Важно иметь в виду, что конфигурация зоны первичного некроза может быть различной, что очень затрудняет осуществление исчерпываю­ щей первичной хирургической обработки ран.

Зона с о т р я с е н и я — зона бокового удара, непосредственно прилежашая к тканям, полностью потерявшим жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него. В механизме формирования этой зоны главную роль играют образование времен­ ной пульсирующей полости раневого канала и распространение удар­ ных волн, особенно волн давления. В зоне сотрясения ткани под­ вергаются непрямому воздействию снаряда. Ткани, расположенные вблизи зоны контузии, внутренний слой зоны сотрясения, подвер­ гаются массивному сотрясению, при котором происходит их резкое смещение в результате образования временной пульсирующей по­ лости. В тканях, расположенных на большем отдалении от оси огнестрельного канала, т. е. в наружном слое зоны сотрясения (зона «молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову), сотрясение тканей менее выраженное.

Объем повреждения тканей в зоне сотрясения (зона коммоции) колеблется в широких пределах и зависит от структуры тканей. Так, в органах, характеризующихся небольшим коэффициентом сжатия (мозг, печень, селезенка, кость), обычно преобладают эф­ фекты разрыва или раскалывания на части. В тканях, содержащих большое количество коллагеновых и эластических волокон, повреж­ дения менее значительны. Следует отметить, что внутренний слой зоны коммоции характеризуется очень низкой жизнеспособностью клеток вследствие глубоких обменных расстройств, преимущественно на молекулярном уровне. Первоначально изменения в наружном слое зоны коммоции имеют в основном функциональный характер (расстройства кровообращения и питания тканей разной степени выраженности). Нарушения микроциркуляции и сопутствующие им явления выраженного отека, гемо- и лимфостаза способствуют раз­ витию ацидоза и гипоксии, что оказывает повреждающее действие на ткани в данной зоне. Возникает порочный круг: отек мышц, находящихся в фасциальных футлярах, приводит к их сдавлению, дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию отека. Та­ ким образом, в зоне коммоции на фоне усиливающихся расстройств микроциркуляции могут прогрессировать дистрофические и некробиотические процессы, способствующие развитию вторичных некро­ зов, которые могут возникать в зоне коммоции на значительном расстоянии от первичного раневого канала. При благоприятном те­ чении раневого процесса, обусловленном соответствующим адекват­ ным местным воздействием на рану и общим лечением раненого, может произойти обратное развитие структурно-функциональных изменений наружного слоя зоны коммоции, в результате чего зна­ чительно уменьшается величина вторичного некроза тканей.

268

Зона сотрясения представляет собой интерес для хирургов. Она может быть названа зоной неустойчивого равновесия. При небла­ гоприятных условиях (нарастание отека, отсутствие или задержка соответствующих местных и общих мероприятий при лечении ра­ неного) эта зона может значительно расшириться или целиком подвергнуться некротическим изменениям. Местное и общее лечение способствует уменьшению этой зоны и, следовательно, позволяет сохранить жизнеспособность поврежденных тканей, прежде всего мышечной.

Стех пор как раздался первый выстрел из примитивного оружия

ивзорвалось первое устройство, явившееся прообразом снаряда, гранаты, мины, непрерывно продолжается процесс совершенствова­ ния огнестрельного оружия.

Применение новых видов огнестрельного оружия не могло не наложить отпечатка на характер вызываемых ими повреждений, в частности при ранениях конечностей. Действительно, при опреде­ ленных условиях пуля, выпущенная из винтовки типа М-16, вы­ зывает тяжелейшие крупно- и мелкооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, сопровождающиеся значительными разрушения­ ми окружающих тканей, преимущественно мышечных. Нередко встречаются переломы, возникающие под воздействием так назы­ ваемого бокового удара, когда пуля не имеет непосредственного контакта с костью. Следует подчеркнуть, что и в годы Великой Отечественной войны такие переломы не были редкостью: их частота составляла 19% от всех переломов плеча до 34% при ранениях голени.

Причины выраженного разрушающего действия современных ма­ локалиберных пуль, с одной стороны, в высокой начальной скорости их полета (990 м/с для винтовки типа М-16), с другой — в осо­ бенности конструкции, проявляющейся в большей по сравнению с пулями калибра 7,62 отдаче кинетической энергии. При отклонении пули от первоначальной оси полета резко увеличивается площадь соприкосновения ее с тканями, что приводит к отдаче значительного количества кинетической энергии в очень короткий промежуток времени. Аналогичная ситуация возникает в тех случаях, когда ранение наносится рикошетирующей пулей. Таким образом, хотя общая кинетическая энергия пули калибра 5,56 мм меньше, чем пули калибра 7,62 мм, величина переданной тканям энергии ока­ зывается значительно большей, что и объясняет обширность разру­ шения тканей. Для высокоскоростных пуль характерно также их разрушение, особенно при контакте с костью.

Всегда ли так однозначно действие высокоскоростных пуль? На этот вопрос следует отвечать категорично — «нет». К сожалению, даже в специальной литературе часто проводится прямая параллель между видом ранящего снаряда, характером и масштабами вызван­ ных ими разрушений. Это верно до тех пор, пока сравниваются повреждения, полученные в результате выстрелов с одинакового расстояния, при одинаковой защищенности бойца индивидуальными и групповыми средствами защиты, локализующиеся в одинаковых

269

анатомических областях. На практике бывает так, что ранение примитивной безоболочечной свинцовой пулей калибра 14 мм с расстояния 50 м оказывается гораздо более тяжелым, чем повреж­ дение пулей калибра 5,56 мм, выпущенной из винтовки М-16-А-1 на расстоянии 500 м.

Вконечном счете не вид оружия, а характер повреждений, их особенности должны определять лечебно-эвакуационную тактику в каждом конкретном случае.

Внастоящее время, однако, есть основания выделить следующие виды огнестрельных ран в зависимости от типа ранящего снаряда:

1)раны, нанесенные пулями, движущимися с относительно низ­ кими скоростями (400—700 м/с) и устойчивыми в полете, преиму­ щественно пистолетными (пули из пистолета-пулемета);

2)раны, нанесенные пулями, имеющими высокую начальную скорость полета (700—900 м/с). Как правило, винтовочными и пулеметными;

3)раны, нанесенные высокоскоростными осколками (скорость разлета до 1500 м/с) — осколками корпуса боеприпасов, шариками, стреловидными элементами.

Конфигурация раневых каналов, образовавшихся при прохожде­ нии этих боеприпасов, существенно различается, особенно если сравнивать результаты стрельбы по блокам из желатина или мыла. Самым же значительным различием является то, что зона молеку­ лярного сотрясения при действии высокоскоростных боеприпасов значительно больше по сравнению с таковой при действии низко­ скоростных.

Характерным признаком раневых каналов, образующихся при действии высокоскоростных боеприпасов, является то, что площадь или поперечник выходного отверстия больше, чем площадь входного. Их действие сопровождается заведомо большей массой выброшенных наружу тканей, характеризуется выраженной мозаичностъю пора­ жения различных тканей. При таких ранениях возникают мелкооскольчатые, раздробленные переломы и множество мелких вторич­ ных снарядов, которые вызывают дополнительные повреждения ок­ ружающих тканей.

Своеобразная картина наблюдается при поражении стреловид­ ными элементами, которые появились на вооружении некоторых стран относительно недавно. Эти ранения, как правило, имеют множественный характер, входные отверстия точечные, но прони­ кающая способность стрелок очень велика; в результате ранения внутренних органов, их перфорации могут развиться перитонит, гнойный плеврит, менингит и т. д. Пострадавших с подобными ранениями необходимо очень внимательно и всесторонне обследо­ вать, в частности провести рентгенологическое исследование.

Постоянная модернизация стрелкового оружия, мин, гранат, ра­ кет, использование различных типов поражающих элементов обус­ ловили качественные изменения характера повреждений тканей и органов, а также общего воздействия на организм человека. В связи с этим знания закономерностей раневой баллистики и специфики

270

поражения различными ранящими снарядами являются необходи­ мыми условиями правильной организации лечения раненых на эта­ пах медицинской эвакуации. Несмотря на многообразие огнестрель­ ных средств поражения, их непосредственное действие зависит от баллистических характеристик боеприпасов, скорости передачи и трансформации энергии, топографоанатомического взаимоотноше­ ния тканей и органов в области ранения.

Баллистические характеристики ранящих снарядов, как было отмечено ранее, зависят от массы, калибра, скорости полета, кон­ струкции, материала, из которого они изготовлены. Масштабы раз­ рушения тканей зависят прежде всего от скорости полета пули или осколка. Большое значение имеет устойчивость пули, поскольку изменение ее продольной ориентации в тканях немедленно приводит к значительному увеличению площади соприкосновения с ними и отдаче значительной части кинетической энергии боеприпаса. Это особенно характерно для малокалиберных пуль автоматического оружия, при попадании которых в ткани происходят резкое изме­ нение траектории движения, отклонение от оси, быстрое торможе­ ние, деформация, а нередко и разрушение. В этих условиях рас­ пределение передаваемой по ходу раневого канала энергии идет по возрастающей в направлении к выходному отверстию, что опреде­ ляет своеобразную конфигурацию раневого канала. Импульсивная передача энергии пули или осколка за тысячные доли секунды вызывает эффект «внутритканевого взрыва», образование «времен­ ной пульсирующей полости» значительных размеров и четко реги­ стрируемых ударных волн, оказывающих выраженное влияние на внутриклеточные процессы. Осколки в отличие от пуль в связи с их преимущественно неправильной формой и большим лобовым сопротивлением отдают максимальное количество энергии в первый момент соприкосновения с тканями, поэтому «временная пульсиру­ ющая полость» при осколочных ранениях обычно более широкая и короткая, чем при пулевых.

До настоящего времени повреждение тканей связывали в основ­ ном только с механическим действием тканей связывали в основном только с механическим действием ранящего снаряда и не рассмат­ ривали возможность участия физико-химических процессов в ме­ ханизме нарушения структуры и функции клеток и окружающей среды. В исследованиях установлено, что в момент ранения в тканях возникают ударные волны разной длины и амплитуды, ультразву­ ковые колебания, кавитация, которые наряду с механическим дей­ ствием ранящего снаряда на ткани, нарушением кровообращения, развитием травматического отека, гипоксии и метаболических на­ рушений способствуют возникновению некоторых механохимических реакций, оказывающих выраженное влияние на течение ра­ невого процесса, особенно в зоне молекулярного сотрясения.

Основные элементы патогенеза огнестрельной раны показаны на схеме 12.3. Из схемы видно, что развитие вторичного некроза зависит как от местных изменений в тканях, обусловливаемых выраженным нарушением микроциркуляции с последующим рас-

271

стройством транскапиллярного обмена, возникновением гемо- и лимфостаза, резкого отека, (давлением мышц в фасциальных футлярах, нарушением внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и тканевой ги­ поксии, так и нарушений нейротрофической регуляции и регионар­ ного кровотока.

Резистентность тканей и органов к повреждающему действию боеприпаса зависят от их эластичности. Кожа значительно прочнее подлежащих тканей, поэтому размеры их повреждений значительно больше, чем кожной раны, за исключением некоторой части ранений «скорыми снарядами». Подкожная жировая клетчатка, как правило, разрушается на большом протяжении. Хотя фасции и апоневрозы достаточно прочны, в межфасциальных пространствах возникают распространенные повреждения мышц.

Трубчатые кости наиболее подвержены повреждениям. Эти по­ вреждения происходят в результате непосредственного контакта с пулей или осколком, перепадов давления в тканях при возникно­ вении «временной пульсирующей полости». Она смещает и растя­ гивает кровеносные сосуды, что ведет к разрывам их внутренней оболочки, появлению гематом в средней и наружной оболочках, тромбообразованию. Артериолы, венулы и капилляры легко разру­ шаются под действием «временной пульсирующей полости». При их разрывах образуются значительные участки ишемии тканей.

Нервные стволы относительно мало подвержены воздействию «временной пульсирующей полости» с точки зрения микроскопиче­ ских повреждений, хотя нарушения проводимости наблюдаются очень часто.

В случае проникающего ранения черепа вследствие контакта с костным веществом часто изменяется форма ранящего снаряда и он проникает в ткань мозга деформированным или даже фрагментированным, в результате чего происходят обширные разрушения вещества мозга.

Раны легкого отличаются от ран других органов, поскольку легочная ткань содержит воздух, поэтому временная пульсирующая полость не бывает больших размеров. Раневой канал в легочной ткани узкий, тем не менее по периферии от него возникают зна­ чительные по протяженности кровоизлияния, а также ателектазы.

Раневой канал при проникающих ранениях живота имеет сложное строение, что обусловлено его локализацией и расположением в брюшной полости полых и паренхиматозных органов.

Изучение морфологических особенностей огнестрельных ран зна­ чительно обогащает наши представления о структурно-функцио­ нальных изменениях поврежденных тканей, способствует выработке правильной хирургической тактики при лечении данной категории больных.

Существуют два основных типа течения раневого процесса, в том числе и при огнестрельных ранах: заживление первичным или вторичным натяжением. При заживлении раны первичным натяже­ нием отмечается выраженное воспаление, отсутствует нагноение,

272

С х е м а 12.3. Патогенез огнестрельной раны [Рудаков Б. Я., 1984]

формирующаяся соединительная ткань не имеет характера грану­ ляционной ткани, так как содержит мало сосудов и фибробластов. Заживление раны вторичным натяжением характеризуется более или менее выраженным гнойным воспалением (так называемое вто­ ричное очищение раны), за которым следует формирование грану­ ляционной ткани, главным компонентом которой являются верти­ кальные сосуды. Н. А. Аничков и соавт. (1951) отмечали в развитой грануляционной ткани обширных инфицированных ран человека шесть слоев: 1) поверхностный лейкоцитарно-некротический; 2) слой сосудистых аркад; 3) слой вертикальных сосудов; 4) созревающий слой; 5) слой горизонтальных фибробластов; 6) фиброзный слой. В процессе созревания грануляционная ткань превращается в фиб- розно-рубцовую.

В огнестрельных ранах, характеризующихся сложным строением раневого канала и значительным повреждением различных тканей, могут сочетаться оба варианта заживления в том или ином соот-

273