5.3.7.2. Клапансохраняющие операции

У части пациентов с СМ при рас­ширенном корне аорты могут от­сутствовать видимые изменения в створках аортального клапана, а аортальная регургитация вызвана нарушением коаптации створок вследствие дилатации синотубуляр-

Рис. 5.29. Частичная резекция дуги аорты (а, б). 580

нои зоны или провисанием комис-сур вследствие расслоения аорталь­ной стенки. Протезирование рас­ширенной восходящей аорты ци­линдрическим протезом должного диаметра позволяет восстановить состоятельность аортального клапа­на и исключить у ряда пациентов необходимость его протезирования. При этом обязательно должно быть выполнено укрепление фиброзного кольца аортального клапана. При­менение методики супракоронар-ного протезирования восходящей аорты, широко используемое при атеросклеротических аневризмах, нецелесообразно и даже опасно у пациентов с СМ.

Ю.В.Белов и соавт. сообщили о больном 33 лет с СМ, у которого на 5-е сутки после супракоронарного протезирования восходящего отде­ла и дуги аорты по поводу расслаи­вающей аневризмы I типа по DeBa-key возникла острая недостаточ­ность аортального клапана. Ее при­чиной, по мнению авторов, яви­лись быстрое прогрессирование ан-нулоаортальной эктазии и про­странственная дезориентация ство­рок аортального клапана по отно­шению друг к другу в результате из-

Рис. 5.30. Операция Якоба (а—г).

менения гемодинамических усло­вий работы клапана после протези­рования восходящей аорты.

Укрепление фиброзного кольца аортального клапана при протези­ровании восходящей аорты может быть достигнуто при использова­нии двух методик — ремоделирова-ния и реимплантации, впервые примененных соответственно в клинике в 1978 г. M.Yacoub и соавт. и в 1989 г. T.David и Ch. Feindel.

Суть методики ремоделирования корня аорты по Якобу заключается

581

в радикальном иссечении поражен­ных синусов Вальсальвы, включая их часть, расположенную непосред­ственно у фиброзного кольца с со­хранением анатомических комиссур аортального клапана. Затем с помо­щью оригинально выкроенного (в виде «языков») дакронового цилин­дрического протеза соответствую­щего диаметра восстанавливают це­лость корня аорты. «Языки» выкро­енного протеза во время его имп­лантации располагают в соответст­вии с позицией иссеченных сину­сов, моделируя структуру нормаль­ных синусов Вальсальвы. Реимп-лантацию коронарных артерий в стенку сосудистого протеза в этом случае осуществляют именно в об­ласть его «языков».

Синтетический протез способст­вует поддержанию каркаса аорталь­ного клапана, восстановлению нор­мальных анатомических взаимоот­ношений между аортальными сину­сами и клапаном, а также устьями коронарных артерий, которые к ним анастомозируются. Хирургиче­ская техника ремоделирования кор­ня аорты по методике Якоба пред­ставлена на рис. 5.30.

Для восстановления состоятель­ности аортального клапана по ре-имплантационной методике Давида выполняют циркулярную аннуло-

Рис. 5.31. Операция Давида (а—г).

пластику в тканевой зоне тотчас под фиброзным кольцом. Суть ме­тодики представлена на рис. 5.31.

Степень сужения фиброзного кольца подбирают в соответствии с функцией клапанов и диаметром имплантируемого сосудистого про­теза. Таким образом, операция сводится к иссечению дилатиро-ванных синусов, оригинальной им­плантации сосудистого протеза и реимплантации коронарных арте­рий.

582

Рис. 5.32. Операция Ван Сона (а—г).

Авторы описанных методик кла-пансохраняющего протезирования восходящей аорты представили ре­зультаты наблюдения за пациента­ми в отдаленном периоде: у подав­ляющего большинства из них, по данным допплеровской ЭхоКГ, имеется стабильная функция аор­тального клапана без признаков прогрессирования аортальной не­достаточности. Положительные ре­зультаты клапансохраняющего про­тезирования восходящей аорты при СМ подтверждаются и другими ав­торами.

По мнению J. Van Son и соавт., в обеих методиках, описанных выше, важную роль играет механизм за­крытия створок аортального клапа­на. Несмотря на отсутствие литера­турных данных, свидетельствующих об изменении морфологии створок аортального клапана в отдаленном периоде, авторы, изучив результаты ЭхоКГ у пациентов, перенесших клапансохраняющее протезирова­ние восходящей аорты, считают, что створки аортального клапана в систолу контактируют с достаточно грубой тканью синтетического про­теза, и с течением времени может наступить их повреждение. В связи с этим была предложена модифи-

цированная методика реимпланта-ции корня аорты, представленная на рис. 5.32.

В сроки от 4 до 40 мес (в среднем 2,1 года) авторы наблюдали 11 из 13 выживших в госпитальном периоде пациентов. У 10 из них отмечена стабильная функция аортального клапана. В одном наблюдении че­рез 2 нед после операции в связи с прогрессирующей регургитацией понадобилось протезирование аор­тального клапана.

Несмотря на положительные ре­зультаты представленных методик клапансохраняющего протезирова­ния восходящей аорты, необходимо учитывать следующее. Согласно ис­следованиям K.Fleischer и соавт., у пациентов с СМ наблюдаются вы­раженные аномалии архитектуры фибриллина не только в стенке восходящей аорты и ткани створок митрального клапана, но и в ткани створок аортального клапана. По­скольку фибриллин играет основ­ную роль в состоятельности соеди­нительной ткани, широкое приме­нение клапансохраняющих опера­ций для лечения аневризм восходя­щей аорты в качестве альтернативы протезированию у пациентов с СМ должно осуществляться с особой

583

Рис. 5.33. Протезирование дуги аорты: общая площадка (а, б) или отдельные ана­стомозы (в, г).

осторожностью. Авторы считают, что для разработки четких показа­ний к таким операциям необходи­мы дополнительные клинические работы, выполненные с особой тщательностью.