Хроническая почечная недостаточность

Определение.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся при хронических двусторонних заболеваниях почек вследствие постепенной необратимой гибели нефронов и характеризующийся нарушением гомеостатической функции почек. Критерием ХПН в узком смысле принято считать скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² продолжительностью 3 месяца и более с наличием повреждения почек или без признаков повреждения.

ХПН в МКБ-10 может соответствовать рубрикам:  N18.0- Терминальная стадия поражения почек, N18.8 - Другие проявления хронической почечной недостаточности, N18.9 - Хроническая почечная недостаточность неуточнённая,  I12.0 - Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.

Эпидемиология. ХПН чаще наблюдают у взрослых. Заболеваемость 5–10 случаев на 100 000 населения в год. Распространённость 20–60 случаев на 100 000 взрослого населения.

Классификация.

В соответствии с клинической классификацией выделяют 3 стадии ХПН:

■ Начальная (латентная) стадия — скорость клубочковой фильтрации 80–40 мл/мин. Клинически: полиурия, артериальная гипертензия (у 50% больных). Лабораторно: лёгкая анемия.

■ Консервативная стадия — скорость клубочковой фильтрации 40–10 мл/мин. Клинически: полиурия, никтурия, артериальная гипертензия. Лабораторно: умеренная анемия, креатинин 145–700 мкмоль/л.

■ Терминальная стадия — скорость клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин. Клинически: олигурия. Лабораторно: выраженная анемия, гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз, креатинин более 700–800 мкмоль/л.

В странах Европы и США принята классификация стадий хронической болезни почек вместо классификации ХПН (табл. 5).

В настоящее время VI съезд нефрологов России (2005 г.) принял решение использовать обе классификации, указывая одновременно стадию ХПН и стадию хронической болезни почек. Хроническая болезнь почек устанавливается при наличии признаков поражения почки (структурные признаки поражения почки или функциональные нарушения со снижением скорости клубочковой фильтрации или без неё) длительностью 3 месяца и более.

Таблица 5

Стадии ХПН (хронической болезни почек) по NRF/КDOQI

(National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, 2002)

Стадии	Описание	СКФ мл/мин/1,73 м2
1	Признаки нефропатии, нормальная СКФ	Более 90
2	Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ	60-89
3	Умеренное снижение СКФ	30-59
4	Тяжелое снижение СКФ	15-29
5	ХПН	Менее 15

Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Этиология и патогенез.

К развитию ХПН может привести целый ряд заболеваний и состояний:

■ Хронические двусторонние заболевания почек (у 10% больных анамнез заболевания почек отсутствует).

■ Гипертоническая болезнь, злокачественная артериальная гипертензия.

■ Стеноз почечной артерии.

■ Хронический гломерулонефрит.

■ Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

■ Хронический пиелонефрит.

■ Системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера.

■ Геморрагический васкулит.

■ Диабетическая нефропатия.

■ Амилоидоз почек.

■ Подагрическая нефропатия.

■ Врождённые заболевания почек, в том числе поликистоз почек, гипоплазия почек, синдром Альпорта, синдром Фанкони.

■ Миеломная болезнь.

■ Длительная обструкция мочевыводящих путей.

■ Мочекаменная болезнь.

■ Гидронефроз.

К факторам, ускоряющим прогрессирование ХПН, относятся: артериальная гипертензия, высокая протеинурия, диета с большим содержанием белка, фосфора, гиперпаратиреоз, беременность. Беременность при ХПН противопоказана.

Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, кровопотерей, развитием гиповолемического шока, применением ЛС, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (например, блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).

Следует также воздерживаться от применения нефротоксичных препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и НПВП, исключить воздействие аллергенов.

При ХПН нарушаются все функции почек, к которым относятся:

• поддержание постоянства осмотически активных веществ в крови (осморегуляция);

• участие в регуляции объема крови;

• регуляция ионного состава крови;

• регуляция кислотно - основного состояния;

• экскреция продуктов азотистого обмена;

• экскреция избытка ряда органических веществ (глюкоза, аминокислоты);

• регуляция артериального давления;

• регуляция эритророэза.

Клиника.

■ Кожа: сухая, бледная, с жёлтым оттенком (задержка урохромов). Наблюдают геморрагические высыпания (петехии, экхимозы), расчёсы при зуде. В терминальной стадии ХПН возникает «припудренность» кожи (за счёт выделений через поры мочевой кислоты).

■ Неврологические симптомы:

• Уремическая энцефалопатия: снижение памяти, нарушение способности к концентрации внимания, сонливость или бессонница. В терминальную стадию возможны «порхающий» тремор, судороги, хорея, ступор и кома. Кома развивается постепенно или внезапно.

• Уремическая полиневропатия: синдром «беспокойных ног», парестезии, жжение в нижних конечностях, парезы, параличи (на поздних стадиях).

■ Изменения сердечно-сосудистой системы:

• Артериальная гипертензия.

• Сердечная недостаточность.

• Острая левожелудочковая недостаточность.

• Перикардит.

• Кардиомиопатия.

• АВ-блокада вплоть до остановки сердца при содержании калия более 7 ммоль/л.

• ИБС.

• Быстро прогрессирующий атеросклероз коронарных и мозговых артерий.

■ Эндокринные расстройства: уремический псевдодиабет и вторичный гиперпаратиреоз, часто отмечается аменорея у женщин, импотенция и олигоспермия у мужчин. У подростков могут возникать нарушения процессов роста и полового созревания.

■ Водно-электролитные нарушения:

• Полиурия с никтурией в начальную и консервативную стадии.

• Олигурия, отёки в терминальную стадию.

• Гипокалиемия в начальную и консервативную стадии (передозировка диуретиков, диарея): мышечная слабость, одышка, гипервентиляция.

• Потеря натрия в начальную и консервативную стадии: жажда, слабость, снижение тургора кожи, ортостатическая артериальная гипотензия, повышение гематокрита и концентрации общего белка в сыворотке крови.

• Задержка натрия в терминальную стадию: гипергидратация, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность.

• Гиперкалиемия в терминальную стадию (при повышенном содержании калия в пище, гиперкатаболизме, олигурии, метаболическом ацидозе, а также приёме спиронолактона, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов; гипоальдостеронизме, скорости клубочковой фильтрации менее 15–20 мл/мин): мышечные параличи, острая дыхательная недостаточность, брадикардия, АВ-блокада.

■ Изменения со стороны костной системы: почечный рахит (изменения аналогичны таковым при обычном рахите), кистозно-фиброзный остеит, остеосклероз, переломы костей.

■ Нарушения фосфорно-кальциевого обмена:

• Гиперфосфатемия (при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 25% нормы) в сочетании с гипокальциемией (гиперпаратиреоз).

• Зуд (возможен вследствие гиперпаратиреоза).

• Остеопороз.

• Гипофосфатемия (синдром нарушения всасывания, приём антацидов, гипервентиляция).

• Снижение сократительной способности миокарда.

• Нарушения кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический компенсированный ацидоз, метаболический ацидоз (скорость клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин).

■ Нарушения азотистого баланса: азотемия — увеличение концентрации креатинина, мочевины, мочевой кислоты при скорости клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин. Признаками нарушения азотистого баланса выступают уремический энтероколит, вторичная подагра, запах аммиака изо рта.

■ Нарушения кроветворения и иммунитета: анемия, лимфопения, геморрагический диатез, повышенная восприимчивость к инфекциям, спленомегалия и гиперспленизм, лейкопения, гипокомплементемия.

■ Поражение лёгких: уремический отёк, пневмония, плеврит (полисерозит при уремии).

■ Расстройства ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота, эрозии и язвы ЖКТ, неприятный вкус во рту и аммиачный запах изо рта, паротит и стоматит (вторичное инфицирование).

Диагностика. Лабораторно-инструментальные исследования позволяют уточнить детали, причины и факторы прогрессирования хронической болезни почек.

Лабораторные исследования.

■ Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.

■ Свёртываемость крови снижена.

■ Изменения биохимических анализов.

• Азотемия (повышение креатинина, мочевины, остаточного азота).

• Гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.

• Электролиты: гиперфосфатемия, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипонатриемия или гипернатриемия, гипохлоремия, гипермагниемия (в терминальной стадии), повышение содержания сульфатов, гипокальциемия.

• Изменение кислотно-щелочного состояние: ацидоз (рН менее 7,37), снижение концентрации бикарбонатов крови.

■ Анализ мочи.

• Протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

• Гипостенурия, изостенурия.

• Цилиндрурия.

■ Скорость клубочковой фильтрации подсчитывают по формуле Кокрофта–Гаулта:

СКФ мл/мин (мужчины) = 1,23 х (140 – возраст(годы) х вес(кг) / креатинин крови (мкмоль/л)

СКФ мл/мин (женщины) = 1,05 х (140 - возраст (годы) х вес (кг) /креатинин крови (мкмоль/л)

Инструментальная диагностика проводится для уточнения причины, характера поражения почек и исключения альтернативных заболеваний.

■ УЗИ.

■ КТ: определяют доброкачественный или злокачественный генез кистозных образований.

■ Ретроградная пиелография.

■ Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии).

■ Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены).

■ Биопсия почек.

■ Радиоизотопная ренография.

Дифференциальный диагноз.

ОПН: отсутствие хронического заболевания почек или почечных синдромов в анамнезе, взаимосвязь с этиологическим фактором. Для ОПН характерны олигоанурия (85%), отсутствие гипертрофии левого желудочка, выраженной анемии. Почки увеличены в размерах или не изменены, эхогенность паренхимы почек понижена или нормальна.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит в качестве возможной причины ХПН: неуклонно прогрессирующее снижение функций почек вплоть до терминальной стадии в течение 6–12, реже 24 месяцев, нефротический, гипертонический, нефритический синдромы или гематурия в анамнезе указывают на развитие ХПН в исходе первичного или вторичного гломерулонефрита.

Лечение. Цель терапии: замедление темпов прогрессирования ХПН до терминальной стадии, предупреждение и лечение осложнений.

Показания к стационарному лечению:

■ Клинические: нарастание утомляемости, тошнота, рвота, потеря аппетита, снижение массы тела, одышка, зуд, судороги, артериальная гипертензия, отёки и ухудшение состояния кожи.

■ Обострение основного заболевания или внезапное снижение функций почек.

Немедикаментозная терапия.

Диета позволяет улучшить самочувствие, у некоторых больных — замедлить прогрессирование хронической болезни почек. В начальную стадию ХПН — стол № 7, при выраженной ХПН — № 7а или № 7б. У пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, диета практически не отличается от рациона здоровых — стол № 7г. Необходимо адекватное поступление калорий за счёт жиров (предпочтительны полиненасыщенные жиры) и углеводов. Диета должна способствовать регулярному ежедневному опорожнению кишечника.

Следует снизить потребление белка (60-40-20 г/сутки в зависимости от стадии). Ограничение белка в диете замедляет прогрессирование ХПН и снижает риск почечной смерти при диабетических и недиабетических заболеваниях почек.

При гиперкалиемии (олигурия, анурия) — ограничение продуктов, содержащих соли калия (урюк, изюм, картофель). Снижение потребления фосфора (ограничение молочных продуктов при концентрации креатинина в сыворотке крови более 150 мкмоль/л) и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).

Объём потребляемой жидкости определяют с учётом содержания натрия в крови, ОЦК, диуреза, наличия артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Обычно объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. При полиурии иногда необходимо употреблять до 2–3 л жидкости в сутки.

Необходимо ограничение поваренной соли до 3–8 г/сут (в США рекомендуется органичение соли при ХПН менее 2,3 г/сут); при гиповолемии и/или повышенной экскреции натрия с мочой ограничивать потребление соли не следует (поликистозная болезнь почек, интерстициальный нефрит).

Лекарственная терапия замедляет прогрессирование почечных заболеваний, снижает смертности от ХПН. Контроль артериальной гипертензии, гликемии и метаболических нарушений позволяют предупредить ОПН и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Важное место в медикаментозной терапии занимает лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН.

■ Антибактериальная терапия обострения пиелонефрита целесообразна даже на терминальной стадии ХПН.

■ Иммуносупрессивная терапия (ГКС, цитостатики) активного гломерулонефрита, особенно ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани (волчаночный нефрит).

■ Коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом, поскольку зависимость снижения темпов падения скорости клубочковой фильтрации от уровня гликемии утрачивается уже в консервативную стадию.

■ Антигипертензивная терапия. Целевое АД у больных с нефрогенной артериальной гипертензией составляет 130/80 мм рт.ст., а у больных с ХПН и протеинурией 1 г/сут — 125/75 мм рт.ст. Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удаётся добиться сочетанием ЛС различных групп.

■ Гиполипидемическая терапия: аторвастатин (торвакард, липримар, аторвастатин-Тева), симвастатин (акталипид, симгал, зокор, симвакард).

■  Эритропоэз-стимулирующие средства.

Во всем мире около 1,5 миллиона пациентов с ХПН получают лечение диализом. До 95 % таких пациентов страдают анемией, которая проявляется аномально низким уровнем гемоглобина, поэтому такие пациенты нуждаются в лечении эритропоэз-стимулирующими средствами. Эритропоэтины: эпоэтин бета (рекормон, эритропоэтин, веро-эпоэтин, эпостим, эпоэтин, эритростим), эпоэтин альфа (эпокрин, эпрекс, эпокомб, эральфон, рэпоэтин-СП), эпоэтин омега (эпомакс), дарбэпоэтин альфа (аранесп).

Эритропоэтин восстанавливает физиологический эритропоэз. Увеличивает число эритроцитов, ретикулоцитов, активирует синтез гема, увеличивает гематокрит и содержание гемоглобина в крови. Улучшает кровоснабжение тканей и работу сердца, способствует устранению симптомов, связанных с анемией. Эффективен при лечении анемии у больных с ХПН. Эритропоэтин не оказывает влияния на лейкопоэз.

Мирцера (метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета) - первый активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия. От других эритропоэз-стимулирующих средств мирцера отличается характером взаимодействия с рецепторами и более длительным периодом полувыведения, что обеспечивает эффективное и надежное лечение анемии.

■ Симптоматическая терапия: адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Хирургическое лечение.

■ Операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

■ При окклюзии почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

■ Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Противопоказана при тяжёлых внепочечных заболеваниях: опухоли, поражении коронарных сосудов сердца, сосудов головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительно противопоказана в возрасте старше 60–65 лет при заболеваниях мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарном диабете, психических заболеваниях.

Серьезной проблемой посттрансплантационного периода остаются инфекционные, в том числе и вирусные, осложнения. Установлено, что в течение первого года после трансплантации почки среди всех фатальных осложнений наиболее значимы инфекции, доля которых достигает 36%. Частота цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции после трансплантации почки составляет в различных центрах от 40 до 80%. ЦМВ-болезнь может развиться у 30-60% реципиентов. У пациентов после трансплантации активная ЦМВ-инфекция может быть представлена реактивацией латентного эндогенного вируса или попаданием экзогенного вируса из донорского органа или препаратов крови. В настоящее время препаратом для профилактики ЦМВ-инфекции у пациентов после трансплантации почки и других органов является валганцикловир (вальцит).

Прогноз зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста. Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает выживаемость больных.

Оценку темпов прогрессирования почечной недостаточности осуществляют у амбулаторных пациентов с интервалами 6–12 месяцев.

■ Медленные темпы — 15–20 лет до терминальной ХПН (хронический пиелонефрит, подагрическая и анальгетическая нефропатии, поликистоз почек).

■ Высокие — 3–10 лет (смешанная форма гломерулонефрита, активный волчаночный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз почек).

Профилактика. Первичная и вторичная профилактика ХПН заключается в профилактике, ранней диагностике и адекватном лечении заболеваний, приводящих к развитию ХПН. Третичная профилактика в амбулаторных условиях на начальной и консервативной стадиях заключается в соблюдении малобелковой диеты и жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потребления поваренной соли при отёках и артериальной гипертензии, адекватная медикаментозная терапия — антигипертензивная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клизмы, промывания желудка.

Важное место занимает обучение пациента, поскольку осведомлённость пациента, его грамотность в вопросах ХПН, приверженность к выполнению рекомендаций врача улучшают прогноз хронической болезни почек.

Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях почек.

При остром гломерулонефрите и острой почечной недостаточности язык обложен плотным налетом, имеется склонность к быстрому образованию зубных отложений со специфической коричневой окраской. Слизистая полости рта воспалена, имеются участки некроза. Слюноотделение резко снижено.

Слизистая оболочка полости рта при хроническом гломерулонефрите бледная с желтовато-бледной окраской. Слизистая десен отечна, цианотична, легко кровоточит, десневой валик утолщен. Нитевидные сосочки языка сглажены. Отмечается склонность к отложению над- и поддесневого зубного камня. Возможно развитие язвенно-некротического стоматита.

При наличии сопутствующей артериальной гипертензии нередко наблюдается возникновение геморрагических пузырей на слизистой оболочке полости рта. Наиболее часто пузыри различных размеров, с геморрагическим содержимым появляются на слизистой оболочке мягкого неба, боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек по линии смыкания. Пузырь возникает внезапно вследствие разрыва мелкого сосуда, часто во время еды, увеличивается в размерах, вскрывается и остается эрозия, покрытая беловатым налетом, располагающаяся на гиперемированном фоне слизистой оболочки. Эпителизация эрозии наступает спонтанно через 3-7 дней в зависимости от ее размеров. Среди других клинических проявлений в полости рта при артериальной гипертензии следует указать на отек языка и других участков слизистой оболочки полости рта.

Слизистая оболочка полости рта при хронической почечной недостаточности бледная, сухая, истончена, легко травмируется зубами или грубой пищей. Иногда отмечается желтушная окраска слизистой мягкого и твердого неба, щек, губ, коронковой части зубов. Язык сухой, обложен белым налетом. Пациенты отмечают неприятный вкус во рту и запах изо рта (на терминальной стадии – аммиачный, уремический), чувство жжения и саднения слизистой оболочки полости рта и языка. Могут появляться множественные геморрагии на слизистой. Вторичный иммунодефицит может проявляться кандидозом и герпетическими высыпаниями на слизистой полости рта и красной кайме губ. Возможно развитие паротита и стоматита вследствие вторичного инфицирования.

Тактика врача стоматолога. Врач стоматолог должен помнить, что существует гематогенный путь проникновения инфекции в почки из большого круга кровообращения (при наличии очаговой одонтогенной инфекции), что может явиться причиной развития пиелонефрита. Очаговая одонтогенная инфекция может быть причиной развития острого и хронического гломерулонефрита, что требует от врача-стоматолога выявление очаговой инфекции и эффективной санации полости рта у пациентов.

Следствием применения антибактериальных препаратов может быть развитие кандидоза слизистых оболочек полости рта. При лечении инфекций мочевыводящих путей антибиотиками группы цефалоспоринов возможны также нарушения вкуса (цефтриаксон, цефепим), глоссит (цефтазидим, цефуроксим), изъязвления слизистой оболочки (цефуроксим), стоматит (цефтазидим, цефтриаксон), повышенная кровоточивость (цефтриаксон, цефоперазон). К побочным эффектам со стороны фторхинолонов со стороны органов и тканей полости рта относятся сухость во рту, глоссит, изменение цвета языка (моксифлоксацин), нарушение вкуса, отек лица и периферическая паралгезия – аномалия восприятия боли (спарфлоксацин). Применение внутрь защищённых пенициллинов [аугментин (амоксициллин/клавуланат)] может сопровождаться изменением окраски поверхностного слоя эмали (чаще у детей, принимающих суспензию), повышенной кровоточивостью (увеличивается время кровотечения и протромбиновое время), сухостью во рту, нарушением вкуса, снижением местного иммунитета (обратимые лейкопения и нейтропения). Следует помнить, что бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) могут вызывать развитие различных аллергических реакций, в том числе и с клиническими проявлениями в полости рта.

Лечение пациентов антиагрегантами (курантил и др.) и антикоагулянтами (гепарин и др.) сопровождается повышенной кровоточивостью (удлинено время кровотечения).

Прием диуретиков часто сопровождается сухостью во рту, а гидрохлортиазида (гипотиазида) еще и развитием сиалоденита.

При использовании ингибиторов АПФ наиболее серьезным осложнением является развитие ангионевротического отека лица, губ, языка. Среди других побочных эффектов у препаратов этой группы отмечаются сухость во рту, нарушение вкусовой чувствительности (периндоприл, моэксиприл, фозиноприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, беназеприл, лизиноприл) стоматит (каптоприл, эналаприл, рамиприл, зофеноприл, спираприл), глоссит (эналаприл, моэксиприл, зофеноприл), гиперплазия десен (каптоприл), повышенная чувствительность или воспаление слизистой оболочки щек (рамиприл).

В челюстно-лицевой хирургии следует учитывать, что длительный прием препаратов этой группы может в редких случаях привести к развитию лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II также могут вызывать развитие ангионевротического отека лица, губ, языка.

Наиболее значимым побочным эффектом селективных блокаторов кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, лацидипин, нимодипин, дилтиазем) является гиперплазия десен (кровоточивость, болезненность, отечность). Также возможны сухость во рту, извращение вкуса и нарушение вкусовых ощущений (амлодипин, дилтиазем), стоматит (амлодипин), гиперторфический гингивит (нифедипин). При приеме бета-адреноблокаторов возможны сухость во рту и изменения вкуса. Развитие сиалоденита возможно при использовании допегита (метилдопа).

Гиполипидемическая терапия также может сопровождаться развитием побочных эффектов со стороны органов и тканей полости рта. Чаще всего эти изменения могут наблюдаться при назначении аторвастатина (липримар, липтонорм, аторис, торвакард), к ним относятся сухость во рту, потеря вкусовых ощущений, глоссит, хейлит, кровоточивость десен, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта. При использовании других препаратов этой группы отмечались сухость во рту (ловастатин), нарушение вкусовых ощущений (симвастатин).

Побочные эффекты со стороны органов и тканей полости рта при использовании иммуносупрессоров (ГКС, цитостатики) описаны в предыдущих разделах.