Острая почечная недостаточность

Определение.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимое, развивающееся в течение часов, дней, недель патологическое нарушение выделительной функции почек, характеризующееся быстро нарастающей азотемией и водно-электролитными нарушениями.

ОПН по МКБ-10 соответствует рубрике N17.

Эпидемиология. 40–200 случаев ОПН на 1 млн взрослого населения регистрируют ежегодно. ОПН развивается у 5% госпитализированных больных. При обширных хирургических вмешательствах, после операций на открытом сердце, в отделении интенсивной терапии ОПН наблюдают у 10–15% больных.

ОПН развивается чаще у новорождённых, беременных, лиц старше 60 лет (в 5 раз чаще, чем у молодых). На 2000–5000 беременностей регистрируют 1 случай ОПН. Кортикальный некроз у беременных наблюдают в 10–30% случаев ОПН.

Смертность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. При остром канальцевом некрозе, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, смертность составляет 60%, в случае развития острого канальцевого некроза как осложнения лекарственной болезни — 30%, при беременности — 10–15%. При изолированной ОПН смертность ниже; в случае присоединения лёгочной, печёночной и сердечной недостаточности она повышается до 70%.

Классификация.

Стадии острой почечной недостаточности:

■ Начальная (1–3 сут) — период начального действия этиологического фактора (шок, сепсис, отравление).

■ Олигурическая/азотемическая (1–2 нед). Развивается через 1–3 сут после воздействия повреждающего фактора.

■ Стадия восстановления диуреза (5–10 дней) характеризуется постепенным увеличением диуреза до объёма, превышающего 500 мл/сут.

■ Стадия полиурии — клиническое улучшение по мере снижения азотемии и восстановления гомеостаза.

■ Стадия выздоровления — восстановление почечных функций в течение года и более.

По состоянию диуреза выделяют:

• олигурическую ОПН (диурез менее 500 мл/сут) и неолигурическую ОПН (диурез более 500 мл/сут);

• катаболическую ОПН (при остром сепсисе, ожоговой болезни, синдроме длительного сдавления — темпы прироста концентрации мочевины крови 5–25 ммоль/сут);

• некатаболическую ОПН (темпы прироста концентрации мочевины менее 5 ммоль/сут).

По степени тяжести выделяют:

• лёгкая степень ОПН — концентрация креатинина от 2 до 2,5 мг% (170–200 мкмоль/л); гемодиализ не показан;

• средняя степень ОПН — концентрация креатинина от 2,5 до 5,5 мг% (200–500 мкмоль/л); часто необходимо проведение гемодиализа;

• тяжёлая степень ОПН устанавливают при концентрации креатинина более 5,5 мг% (500 мкмоль/л); необходимо проведение гемодиализа.

По течению: циклическое, рецидивирующее, прогрессирующее (необратимое).

Этиология и патогенез.

К развитию ОПН могут привести целый ряд заболеваний и патологических состояний:

• Хронические заболевания почек.

• Инфекции.

• Общие или системные заболевания.

• Применение нефротоксичных ЛС.

• Переливание крови.

• Длительное сдавление частей тела (приводит к синдрому длительного сдавления).

• Артериальная гипертензия.

• Рвота, понос, кровотечение.

• Беременность.

• Идиопатическая послеродовая ОПН (через несколько недель после неосложнённых родов, сочетается с тяжёлой артериальной гипертензией, патоморфологически напоминает гемолитико-уремический синдром).

• Обструкция мочевых путей.

По причинам и механизмам развития выделяют следующие формы ОПН:

■ Преренальная (гемодинамическая) ОПН (снижение ОЦК, гиповолемия).

• Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения).

• Системная вазодилатация (эндотоксиновый шок при сепсисе, анафилаксия, применение вазодилататоров).

• Секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, резекция печени, нефротический синдром).

• Обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах.

■ Ренальная (паренхиматозная) ОПН (ишемия).

• Острый тубулярный некроз — нефротоксические воздействия (соли тяжёлых металлов, суррогаты алкоголя, яды, ЛС — антибиотики, ингибиторы АПФ, НПВП, диуретики, рентгеноконтрастные вещества, органические растворители).

• Внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином при синдроме длительного сдавления, судорогах, электротравме, отморожении, длительном астматическом статусе, комах; гемоглобином при гемолизе эритроцитов), белковыми цилиндрами (миеломная нефропатия, парапротеинозы), кристаллами мочевой кислоты (подагрическая нефропатия, миеломная нефропатия, лечение лейкозов цитостатиками), оксалатами.

• Воспалительные и обменные заболевания почек (быстро прогрессирующий гломерулонефрит, другие гломерулонефриты, синдром Гудпасчера, острый тубулоинтерстициальный нефрит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, пиелонефрит, амилоидоз).

• Поражения сосудов почек (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, системная склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, злокачественная артериальная гипертензия, тромбоз артерий или вен, атеросклеротическая эмболия; расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты).

• Исход преренальной ОПН — при усугублении артериальной гипотензии и ишемии почек.

■ Постренальная (обструктивная) ОПН.

• Окклюзия мочевыводящих путей (закупорка мочеточников камнями, сдавление опухолью; обструкция шейки мочевого пузыря аденомой, опухолью, стриктурой мочеиспускательного канала), некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз, поражения спинного мозга.

• Для развития постренальной ОПН нередко достаточно односторонней обструкции, а во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция и развивается анурия.

■ Аренальная ОПН: травмы или удаление единственной почки.

Клиника. В клинической картине присутствуют симптомы заболеваний, приведших к развитию ОПН, и осложнений ОПН.

При гиповолемии (как возможной причине ОПН) отмечаются запавшие глазные яблоки, сухая кожа, артериальная гипотензия.

При заболеваниях почек возможно наличие:

• отёков в сочетании с высокой или злокачественной артериальной гипертензией;

• признаков обструкции мочевых путей - боль в пояснице или почечная колика (пациент «не находит себе места», отсутствие мочи при попытке мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря);

• признаков уремической интоксикации (адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота, сонливость, заторможённость);

• подёргивания мышц и брадикардия при олигурической-анурической ОПН;

• периферических и полостных отёков, отёка лёгких и отёка мозга при анурии.

Изменения со стороны ССС: расстройства ритма при гиперкалиемии, артериальная гипертензия у части больных, тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда.

Изменения со стороны дыхательной системы: одышка (уремический отёк лёгких, ацидоз, респираторный дистресс-синдром взрослых, бактериальная пневмония).

Изменения со стороны ЦНС: заторможённость, кома, судороги, психозы, дыхание Куссмауля.

Изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, увеличение печени.

В клинической картине также могут присутствовать симптомы общих или системных заболеваний, симптомы полиорганной недостаточности.

Диагностика подразумевает установление ОПН, причины, механизма (преренальная, ренальная, постренальная, аренальная), тяжести и осложнений ОПН. ОПН диагностируют при быстром (в течение часов, дней, недель) увеличении креатинина на 50% к исходному, при концентрации не менее 2 мг/дл. Основные методы исследования позволяют установить и классифицировать ОПН, а наиболее специфичные тесты — установить этиологию ОПН. Обследование в амбулаторных условиях минимальное, проводят до установления диагноза и показаний к госпитализации.

Лабораторные исследования.

У всех пациентов с подозрением на ОПН исследуют:

■ общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (анемия, лейкоцитоз в период олигурии, лимфопения);

■ определение ОЦК, гематокрита (гипер- или гиповолемия).

■ концентрацию электролитов в крови;

■ содержание мочевины, креатинина, глюкозы, альбумина в сыворотке крови;

■ газовый состав артериальной крови и pH;

■ общий анализ мочи: определяют удельный вес мочи, количество белка, лейкоцитов, содержание гемоглобина, эритроцитов, наличие лимфоцитов, эозинофилов (характерны для острого интерстициального нефрита), мочевых цилиндров;

■ бактериологическое исследование мочи проводят во всех случаях.

К дополнительным методам исследования относятся:

• Содержание СРБ, кальция в сыворотке крови, активность КФК.

• Бактериологическое исследование крови.

• Трансаминазы, билирубин (болезни печени).

• ЛДГ, гаптоглобин, непрямой билирубин (гемолиз).

• Исследование электролитов крови и мочи (дифференциальная диагностика ренальной и преренальной ОПН): концентрация натрия, хлоридов, креатинина в моче, осмоляльность мочи.

Инструментальные исследования.

■ ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

■ КТ или УЗИ для исключения обструкции мочевых путей, если она клинически не очевидна, выявление гидронефроза.

■ Биопсия почек (больным с классическим течением ОПН не проводят): при подозрении на первичное заболевание почек, острый интерстициальный лекарственный нефрит или васкулит, поражение сосудов или системное заболевание, при отсутствии очевидной причины ОПН, при сохранении олигоанурии дольше 3 недель без видимой причины.

■ При подозрении на обструкцию проводят УЗИ почек с определением объёма остаточной мочи, неконтрастную КТ или МРТ, реоренографию, исследуют уровень простатоспецифического антигена.

Дифференциальная диагностика проводится между ОПН и впервые выявленной ХПН.

Показания к консультации других специалистов: нефролог, уролог (подозрение на обструкцию мочевых путей, гнойный пиелонефрит, сосудистую обструкцию), акушер-гинеколог (криптогенный сепсис, беременность), ревматолог  (подозрение на системные заболевания соединительной ткани или их наличие), кардиолог (острые нарушения ритма, подозрение на инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность), инфекционист (подозрение на инфекционное заболевание), гематолог (гемолитическая анемия), пульмонолог (лёгочно-почечный синдром), гепатолог (гепаторенальный синдром), дерматолог (заболевания кожи или системные заболевания).

Лечение. Больных с подозрением на ОПН или с установленным диагнозом ОПН необходимо госпитализировать в профильное отделение с учётом возможности проведения гемодиализа. При тяжёлой и осложнённой ОПН больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, оснащенное гемодиализом.

Цели терапии: выздоровление, снижение риска летального исхода и перевода на хронический диализ, предупреждение и устранение осложнений.

Немедикаментозная терапия. Диета — стол № 7а. Ограничивают потребление белка: у пациентов с неосложненной ОПН до 0,8 г/кг в сутки, при катаболической ОПН — 1,2–1,5 г/кг в сутки; поваренной соли — до 2–4 г/сут, а также продуктов, содержащих в большом количестве калий, фосфор и магний. Калорийность 35–50 ккал/кг в сутки обеспечивают за счёт углеводов и жиров.

Ежедневный контроль за балансом жидкости: учёт объёма выпитой жидкости, диуреза и всех экстраренальных потерь (рвота, понос, кровотечение и др.). Объём потребляемой жидкости при отсутствии экстраренальных потерь должен быть равен диурезу за предыдущий день + 30 мл/ч (объём должен быть уменьшен на величину объёма жидкости, вводимой парентерально).

При олигурии или анурии больным, не способным мочиться самостоятельно, а также для исключения обструкции нижних мочевых путей устанавливают мочевой катетер.

Лекарственная терапия. Цель — сохранение функций почек, уменьшение потребности в гемодиализе, предупреждение летального исхода, осложнений, перевод на хронический диализ.

Медикаментозное лечение зависит от степени тяжести ОПН. Дозы ЛС зависят от скорости клубочковой фильтрации, применения диализа.

Не получено убедительных доказательств того, что лекарственная терапия при ОПН эффективно снижает потребность в гемодиализе, уменьшает продолжительность диализного лечения или риск смерти (результаты рандомизированных контролируемых исследований).

■ Всем пациентам с тяжёлой ОПН проводится коррекция объёма жидкости, электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия.

■ Ранний гемодиализ показан пациентам с рефрактерной гипергидратацией, гиперкалиемией и ацидозом, при тяжёлой ОПН без признаков улучшения функции почек.

■ Пациентам, которым проводят гемодиализ, назначают витамины группы В, фолиевую кислоту.

■ Чаще всего вводят жидкости, фуросемид. Клинические испытания не доказали эффекта петлевых диуретиков, допамина, маннитола, часто используемых с целью профилактики и лечения ОПН. Профилактический эффект антагонистов кальция недостаточно изучен.

■ Посиндромная терапия.

■ Коррекция преренальных факторов: восполнение ОЦК при его уменьшении.

■ Назначение альбумина пациентам с циррозом печени и уменьшением ОЦК.

■ Назначение препаратов крови при кровопотере.

■ Исключение приёма ЛС с нефротоксическим действием (при анурии противопоказано применение стрептомицина, аминогликозидов, особенно в сочетании с фуросемидом из-за ототоксического действия) и ЛС, содержащих магний (например, цитрата магния и антацидов с гидроокисью магния). Дозы ЛС корректируют с учётом нарушения функций почек.

■ Удаление токсинов из организма.

■ Устранение обструкции мочевыводящих путей.

Хирургическое лечение.

■ Устранение обструкции мочевых путей (удаление камня, сгустка крови, гноя, катетеризация мочевого пузыря, цистостома при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или обструкции нижних мочевых путей).

■ Удаление почки, декапсуляция при гнойном одностороннем пиелонефрите, наложение нефростомы, удаление гнойного очага при сепсисе.

■ Восстановление проходимости почечных сосудов с помощью шунтирования, пластики, стентирования, бужирования.

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания и выраженности ОПН. Прогноз ухудшается при недостаточности других органов и систем, наличии хронических заболеваний печени (алкогольный цирроз), механической гипервентиляции лёгких, выраженной артериальной гипотензии, наличии осложнений (сепсис, отёк лёгких, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность, перикардит, кровотечение).

При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 недель. Полное восстановление функций после ОПН отмечают в 35–40% случаев, частичное — в 10–15%, переход в ХПН — в 1–3% случаев.

У некоторых женщин с ОПН, развившейся во время беременности, функции почек восстанавливаются, в ряде случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности.

Смерть при ОПН чаще всего наступает от уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. У половины пациентов с осложнённой ОПН наступает летальный исход, особенно при олигурии, недавнем инфаркте миокарда или инсульте.

Профилактика. При высоком риске развития ОПН необходимо выявить в анамнезе факторы риска ОПН (сахарный диабет, сердечную недостаточность, миеломную болезнь; почечную недостаточность и хронические заболевания почек; системные заболевания соединительной ткани).

Не назначать потенциально нефротоксические ЛС (НПВП, аминогликозиды и др.), избегать форсированного диуреза у пациентов с печёночной недостаточностью или циррозом печени, парацентеза с удалением большого объёма жидкости у пациентов с асцитом, исключить проведение внутривенной урографии у больных с диабетической нефропатией, миеломной нефропатией и другими заболеваниями почек.

После выписки из стационара необходимо наблюдение за водным балансом: ежедневные взвешивания, график баланса жидкости (диурез, объём выпитой жидкости), при необходимости ограничивают потребление воды и натрия. Диспансерное наблюдение: ежемесячно — физикальное обследование, измерение АД, температуры, общие анализы крови и мочи, концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови.