Анемия при уменьшении массы циркулирующих эритроцитов (постгеморрагическая анемия)

Определение. Анемия при уменьшении массы циркулирующих эритроцитов (постгеморрагическая анемия) развивается при уменьшении массы циркулирующей крови. Основной причиной развития данного варианта анемий являются острые кровопотери различной локализации.

   Выделение в отдельную группу постгеморрагических анемий нецелесообразно, так как в нее должны быть включены и ЖДА при кровоточащем геморрое и анемии при острых кровотечениях из варикозно-расширенных вен, язвы двенадцатиперстной кишки. Между тем механизмы развития и патогенетическая терапия при указанных анемиях совершенно различны (препараты железа при ЖДА и трансфузии эритроцитов при острых кровопотерях).    

Этиология и патогенез.

Острая постгеморрагическая анемия развивается при кровотечениях, которые могут быть явными и скрытыми, наружными и внутренними (из внутренних органов в окружающие их ткани или полости). Кроме того, различают кровотечения артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, при ранении печени, селезенки).

При острой массивной кровопотере (острые постгеморрагические анемии) возникает выраженная нехватка переносчика кислорода, развиваются одышка и сердцебиение. В первые сутки, до введения в кровеносное русло солевых и иных растворов, содержание эритроцитов и концентрация гемоглобина могут быть нормальными вследствие гемоконцентрации.

После пероральной или парентеральной регидратации, в частности солевыми растворами, у пациента быстро уменьшаются концентрация гемоглобина и содержание эритроцитов, однако самочувствие улучшается.

Острая массивная кровопотеря ведёт к уменьшению объёма циркулирующей крови (ОЦК), плазмы, эритроцитов. Быстрая потеря большого объёма крови сама по себе опаснее потери переносчика кислорода.

При хронической кровопотере развивается хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Клиническая картина кровотечения включает признаки остро возникшей постгеморрагической анемии и появление крови в выделениях из желудочно-кишечного тракта (кровавая рвота, мелена), легких, моче (гематурия) и т.д.

Тяжесть состояния обусловлена внезапным уменьшением ОЦК и последующей гемодилюцией со снижением кислородной емкости крови.

Выраженность симптоматики в значительной мере зависит от количества излившейся крови и скорости кровотечения. Небольшое по объему (150–200 мл) кровотечение может пройти незаметно для больного или вызвать лишь нерезкую кратковременную слабость, обнаруживая себя в дальнейшем черными испражнениями.

Обильное кровотечение сопровождается обычными признаками острой кровопотери: общей слабостью вплоть до обморочных состояний, бледностью кожного покрова, резкой жаждой, заострившимися чертами лица, слабым, легко сжимаемым учащенным пульсом, падением АД.

Гиповолемия и обморок могут быть самыми ранними симптомами острого желудочно-кишечного кровотечения, при этом остальные признаки кровотечения в виде рвоты "кофейной гущей", дегтеобразного стула, анемии могут обнаружиться гораздо позднее. Коварство желудочных кровотечений, проявляющихся приступами внезапной слабости и обмороком, в том, что в отличие от других внутренних кровотечений (в случаях разрыва трубы при внематочной беременности, при разрывах селезенки и т. д.) им часто не предшествует острая боль.

В отдельных случаях наступает шок, кожа принимает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится мертвенно бледным, губы цианотичны, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую нельзя сосчитать, резко падает или перестает определяться АД, больной теряет сознание.

Основными признаками кровотечения являются тахикардия и артериальная гипотензия в положении лежа, увеличение пульса на 30 ударов в 1 минуту и более или выраженное головокружение при переходе из горизонтального положения в положение сидя или стоя, признаки истечения крови (мелена, кровавая рвота, легочное кровотечение, гематурия и др.).

Диагностика. К основным диагностическим признакам постгеморрагической анемии относятся:   

• нормохромная анемия;

• ретикулоцитоз;

• тромбоцитоз (нередко);

• нейтрофильный лейкоцитоз;

• клинические проявления острой кровопотери (мелена, маточное кровотечение и др.);

• нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение АД, одышка);

• наличие возможных клинических проявлений основного заболевания (язвенная болезнь, цирроз печени и др.).

Лечение. После установления диагноза кровотечения больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение (даже при небольшом кровотечении и общем удовлетворительном состоянии), так как в любой момент кровотечение может возобновиться и стать катастрофическим.

При наличии признаков массивного кровотечения (выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, тахикардия свыше 100 ударов в 1 минуту, систолическое АД менее 100 мм рт. ст.) пациента госпитализируют в реанимационное отделение.

Основной задачей оказания неотложной помощи при массивных кровотечениях считают немедленное восполнение объема циркулирующей крови и компенсацию кровопотери, нередко угрожающей жизни.

В этих целях целесообразно немедленно перелить в вену 400 мл раствора полиглюкина, а при его отсутствии произвести вливание изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы (1000 мл и более при необходимости). При резком падении АД (ниже 60 мм рт.ст.) внутривенное вливание должно быть произведено обязательно, а транспортировка пациента возможна лишь после стабилизации показателей гемодинамики. При отсутствии признаков сердечной недостаточности первую порцию изотонического раствора натрия хлорида (до 400 мл) вводят внутривенно струйно.

Изменения органов и тканей полости рта при анемиях.

При железодефицитной анемии слизистая оболочка бледная (или анемичная), сухая. Эпителий на спинке языка сглажен, ярко-красного цвета, в углах рта заеды. Язык, особенно кончик языка, очень чувствителен ко всем механическим и химическим раздражениям. Субъективно пациенты отмечают жжение и боль в языке, извращение вкусовых ощущений.

Продолжительный дефицит железа в организме может приводить и к изменениям в твердых тканях зубов - потере естественного блеска эмали, повышенной стертости и хрупкости зубов, множественному кариесу.

При апластической анемии периодически на бледной слизистой оболочке полости рта и на кожных покровах появляются кровоизлияния. Десна кровоточит. Под воздействием травмирующих факторов (острые края зубов, плохо отшлифованные пломбы, протезы) могут образовываться участки геморрагий, склонные к эрозированию и изъязвлению. Часто у пациентов наблюдается выраженная десквамация сосочков языка.

Клиническая картина в полости рта при В₁₂-дефицитной анемии может быть выражена до появления общих симптомов болезни. Наиболее частой жалобой является жжение языка.

Слизистая оболочка полости рта бледно-желтого цвета с точечными кровоизлияниями, отмечается кровоточивость десен. Язык ярко-красного или малинового цвета, чистый, гладкий, блестящий, в последующем воспалительные явления стихают, нитевидные и грибовидные сосочки языка атрофируются, язык становится как бы «лакированным» (глоссит Hunter). При этом участки десквамации эпителия могут захватывать всю поверхность языка или располагаться в виде вкраплений, образуя дугообразные или втянутые красные полосы. Язык при пальпации дряблый, его поверхность покрыта глубокими складками, края в виде зазубрин.

Десквамация эпителия возникать и на других участках слизистой оболочки (губы, щеки, мягкое небо, небные дужки и др.), не наблюдается только на деснах. Слизистая оболочка полости рта становится тонкой, морщинистой, легко изъязвляющейся, чувствительной ко всем видам раздражения, болезненной. Красная кайма губ истончается. В углах рта возможны эрозии, трещины, мацерация, воспалительные участки на коже. Снижается выделение слюны, появляется сухость во рту и могут появиться расстройства глотания. У больных В₁₂-дефицитной анемией нередко отмечается множественный кариес.

Тактика врача – стоматолога при анемиях. При наличии у пациента характерных проявлений анемического синдрома в полости рта, врач – стоматолог рекомендует пациенту провести исследование общего анализа крови и при наличии сниженных показателей гемоглобина и эритроцитов, обратиться к терапевту или гематологу.

По наличию характерных изменений в полости рта при дефиците витамина В₁₂, врач – стоматолог может первым поставить диагноз В₁₂-дефицитной анемии.

Лечение хронических заболеваний полости рта, сопровождающихся кровоточивостью (гингивит, пародонтит), является профилактикой формирования дефицита железа в организме пациента.

При проведении стоматологических манипуляций следует помнить о возможном замедлении процессов регенерации и снижении устойчивости к инфекциям, обусловленных дефицитом железа в организме.

Прием препаратов железа может сопровождаться развитием аллергических реакций, появлением зубной боли (сульфат железа).