Острый гломерулонефрит

Определение.

Острый гломерулонефрит (ОГН) — диффузное поражение клубочков почек, характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом, часто развивающееся после стрептококковой или другой инфекции.

Эпидемиология.

Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1–2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин.

Классификация.

В отечественной клинической классификации гломерулонефритов выделяют следующие разновидности ОГН:

■ Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1–4 нед после стрептококковой или другой инфекции).

■ ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и АГ более 1 мес, а изменений в моче – более 3 мес).

Кроме того, принято подразделять по эпидемиологии: эпидемические ОГН, развившиеся в период эпидемий, и спорадические, развившиеся вне эпидемий.

Этиология и патогенез.

Чаще ОГН развивается через 1-4 недели после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, фарингит, скарлатина, пиодермия, импетиго и др.). Заболевание может развиться и после других инфекций – бактериальных, вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий (сыворотки, вакцины, лекарственные препараты, алкоголь).

По этиологии ОГН подразделяется на 2 формы:

• постстрептококковый: бета-гемолитический стрептококк группы А, нефритогенные штаммы 1, 4, 8, 12, 49.

• постинфекционный: стафилококки и пневмококки, туберкулёзная палочка, бруцеллы, вирусы (гепатита В, С, ветряной оспы, кори, ECHO, Коксаки, краснухи, ВИЧ), простейшие (токсоплазмы, плазмодии малярии), паразитарные (шистосомоз, трихинеллёз, альвеококкоз).

В патогенезе ОГН основную роль играют иммунные сдвиги – образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с их последующим отложением на базальных мембранах клубочков с последующей индукцией иммунного воспаления клубочков. Наличие иммунных комплексов в клубочках подтверждается иммунофлюоресцентным исследованием почечной ткани – с выявлением гранулярных депозитов комплемента (его фракции С3) и IgG,реже IgM.

По морфологической классификации ОГН соответствует острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит. Для ОГН характерны следующие морфологические данные:

• картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного гломерулонефрита;

• инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами;

• электронно-плотные депозиты иммунных комплексов;

• экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках;

• отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента С3, реже – C1q и С4.

Таким образом, острый гломерулонефрит является острым иммуновоспалительным заболеванием почек с поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани.

Клиника.

Ведущим в клинической картине ОГН является впервые возникший остронефритический синдром (триада симптомов - гематурия, АГ, отеки). Симптомы появляются через 1–4 недели после стрептококковой инфекции (ангина, фарингит) или другой инфекции.

1. Моча имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения мочи могут отсутствовать при микрогематурии, выявляемой при лабораторном исследовании.

2. Отёки на лице, ногах, туловище, снижение диуреза.

3. АГ (жалобы на головную боль).

Вышеуказанные симптомы сочетаются с протеинурией, чаще умеренной (не более 3 г/сут).

К другим клиническим проявлениям относятся:

■ Признаки левожелудочковой сердечной недостаточности (чаще всего гиперволемической) – ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.

■ Тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия, отёк мозга).

■ Олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице (острая почечная недостаточность).

■ Лихорадка (активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).

■ Признаки наличия очаговой инфекции.

■ Проявления острого общего заболевания: слабость, утомляемость, недомогание, снижение аппетита и др.

Осложнения ОГН:

• острая почечная недостаточность по типу сосудистой обструкции;

• острая почечная гипертензивная энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия);

• острая сердечная недостаточность (левожелудочковая или тотальная);

• острое нарушение зрения (преходящая слепота вследствие спазма и отека сетчатки);

• гипертонический криз;

• хронический гломерулонефрит.

Острая почечная недостаточность (ОПН) – потенциально обратимое, развивающееся в течение часов, дней, недель патологическое нарушение выделительной функции почек, характеризующееся быстро нарастающей азотемией и водно-электролитными нарушениями.

Диагностика ОГН заключается в наличии в клинической картине впервые возникшего остронефритического синдрома и характерных изменений лабораторно-инструментальных исследований.

Лабораторные исследования.

■ Общий анализ крови: повышение СОЭ до 20–30 мм/ч, возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).

■ Повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт С3-компонента и снижение общего криоглобулина.

■ Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации CРБ, сиаловых кислот, фибриногена, содержание α1- и особенно α2-глобулинов, снижены общий белок и альбумины сыворотки крови.

■ Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), повышение концентрации в крови креатинина, мочевины, остаточного азота.

■ Общий анализ мочи:

• повышение удельного веса (плотности) мочи;

• эритроциты – от единичных в поле зрения до покрывающих всё поле зрения;

• цилиндры (чаще гиалиновые);

• протеинурия минимальная или умеренная (до 3 г/сут).

■ Проба по Нечипоренко – увеличение числа эритроцитов, цилиндров в 1 мл мочи.

■ Проба по Зимницкому – уменьшение объёма суточной мочи, при возникновении ОПН – олигурия (менее 500 мл/сут) или анурия (менее 100 мл/сут).

■ Мазок из зева с последующим бактериологическим исследованием при фарингите, ангине.

Инструментальные исследования.

■ УЗИ почек: контуры гладкие, размеры не изменены или увеличены (при ОПН), эхогенность снижена.

Другие инструментальные исследования: обзорная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (выявление структурных изменений почек и мочевыводящей системы), КТ, МРТ, сцинтиграфия. могут быть использованы в процессе дифференциальной диагностики ОГН.

■ Биопсия почек проводится по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

■ ЭКГ при сопутствующей АГ выявляет перегрузку левого желудочка и возможные нарушения ритма.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями.

■ Хронический гломерулонефрит: наличие в анамнезе изменений в моче, АГ, отёков; признаки гипертрофии левого желудочка; выраженная ангиоретинопатия — II–III степени; признаки ХПН (изостенурия, повышение концентрации в крови креатинина, снижение СКФ).

■ Волчаночный нефрит: женский пол и признаки системного заболевания: артралгии, артриты, лихорадка, эритема лица по типу «бабочки», кардит, гепатолиенальный синдром, поражение лёгких, синдром Рейно, алопеция, психозы. Характерные для СКВ лабораторные изменения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, волчаночные клетки (LE-клетки), волчаночный антикоагулянт, высокая СОЭ. Появление нефрита через несколько лет от начала СКВ в период обострения При биопсии специфические изменения ткани почки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариорексис и кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, «проволочные петли».

■ Узелковый полиартериит: мужской пол и признаки системного заболевания: лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, высокая АГ, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальная астма. Типичные лабораторные изменения: лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ. Специфические изменения в биоптате кожно-мышечного лоскута; биопсия почек не показана.

■ Гранулематоз Вегенера: признаки системного заболевания: поражение верхних дыхательных путей, лёгких с инфильтратами и деструкцией, типичные лабораторные изменения: лейкопения, анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные антитела, специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, лёгкого, почки.

■ Синдром Гудпасчера: признаки системного заболевания: лихорадка, кровохарканье или лёгочное кровотечение, инфильтраты в лёгких, похудание, поражение почек возникает вслед за кровохарканьем, быстро прогрессирует почечная недостаточность с олигурией и анурией, анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие антител к базальной мембране почечных клубочков.

■ Геморрагический васкулит: признаки системности (геморрагическая пурпура на коже и слизистых оболочках, артрит, абдоминальный синдром), повышение СОЭ.

■ Хронический пиелонефрит: лихорадка, боли в поясничной области и дизурия; отёки нехарактерны, асимметричные изменения почек (по данным УЗИ, радиоизотопной ренографии, экскреторной урографии), синдром канальцевых расстройств: гипостенурия, никтурия, полиурия, ощелачивание мочи, преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, бактериурия; лабораторные изменения: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при гнойном пиелонефрите.

Первичное выявление ОГН — задача терапевта, который в последующем направляет пациента в стационар под наблюдение нефролога. По показаниям проводят консультации у следующих специалистов:

• Стоматолог (оториноларинголог, гинеколог, дерматолог) — очаги инфекции или подозрение на них в органах полости рта (в ЛОР-органах, в половой системе, на коже).

• Окулист — всем больным с остронефритическим синдромом (выявление ангиоретинопатии).

• Инфекционист — подозрение на гепатиты В, С или ВИЧ-инфекцию.

• Ревматолог — признаки системного заболевания.

• Кардиолог — при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, лихорадке, гепатоспленомегалии, шумах в сердце (исключение инфекционного эндокардита).

Лечение.

Цель лечения: полное выздоровление (предотвращение затянувшегося течения ОГН), предупреждение и устранение осложнений.

Тактика лечения: остронефритический синдром является показанием к госпитализации. При осложнённом ОГН (ОПН, энцефалопатия, гипертонический криз, энцефалопатия, отёк лёгких) показана неотложная госпитализация (транспортировка в соответствии с клиническими рекомендациями по оказанию скорой и неотложной помощи), после купирования неотложного состояния -перевод в терапевтическое или нефрологическое отделение.

Немедикаментозное лечение: режим постельный, затем полупостельный в течение 1–3 нед, при исчезновении отёков и нормализации АД — расширение режима. Необходимо ограничение поваренной соли до 1–2 г/сут, жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/(кг·сут). Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Употребление алкоголя и курение запрещены.

Медикаментозная терапия.

Антибактериальное лечение проводят при наличии очага инфекции или острого инфекционного заболевания с целью устранения очага и эрадикации возбудителя. При постстрептококковом ОГН (мазок из зева, повышение титра антистрептококковых антител) — или бензилпенициллин по 0,5–1 млн ЕД 6 раз в сутки в/м 10 дней, или цефалексин по 750–500 мг 2 раза в сутки 10 дней (детям по 50 мг/(кг·сут) в 2 приёма 10 дней).

При синуситах, пневмонии препараты выбора (перечислены последовательно в соответствии с приоритетом выбора) - амоксициллин 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки 5–7 дней, доксициклин при остром бронхите в дозе 150 мг 1 раз в сутки 5–7 дней, цефаклор в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7 дней (детям 40 мг/(кг·сут) в 2 приёма 7 дней).

При аллергии на бета-лактамные антибиотики назначают ЛС из группы макролидов: эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней, азитромицин (сумамед) 250–500 мг 1 раз в сутки 4 дня, рокситромицин 150 мг 2 раза в сутки 7 дней.

Симптоматическая терапия.

■ При наличии АГ - антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридинового ряда), диуретики.

Ингибиторы АПФ: фозиноприл (фозикард, моноприл), лизиноприл (лизинотон, диротон), рамиприл (хартил, тритаце), эналаприл (ренитек, энам) и др. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны): лосартан (вазотенз, лозап, козаар), валсартан (валз, диован), ирбесартан (апровель), эпросартан (теветен), телмисартан (микардис) и др. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил (финоптин, изоптин), дилтиазем (кардил, алтиазем).

■ При отёках и левожелудочковой недостаточности — диуретики (тиазиды, тиазидоподобные диуретики, петлевые диуретики, антагонисты альдостерона) соответственно гидрохлортиазид (гипотиазид), индапамид (индап, арифон ретард), фуросемид (лазикс), торасемид (диувер), спиронолактон (верошпирон).

■ Коррекция гиперкалиемии, ацидоза. Если уровень калия меньше 6 ммоль/л, его удается уменьшить с помощью диеты и смол, связывающих калий. Более значительная гиперкалиемия требует срочного лечения вплоть до проведения гемодиализа. Внутривенное введение кальция глюконата (10% р-р 10 мл, можно повторно через 2-5 мин) оказывает лишь временное действие (около 1 часа) на проявления гиперкалиемии. Выраженный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН сыворотки меньше 7,2) требует срочного внутривенного введения бикарбоната натрия (под контролем КЩС).

Гемодиализ. Показаниями к гемодиализу служат: гиперкалиемия, появление симптомов уремии (тошнота, рвота, заторможенность), неэффективность мочегонной терапии, гипергидратация, ацидоз. Процедуры гемодиализа проводят ежедневно или через день, разрешая больным употреблять до 1 литра жидкости сверх экстраренальных потерь.

Иммунодепрессанты и ГКС при ОГН не используют; эффективность антигистаминных ЛС и препаратов кальция в контролируемых исследованиях не доказана.

Эпсилон-аминокапроновая кислота, рутин, витамин С в больших дозах, препараты кальция стимулируют внутрисосудистое свертывание крови, а потому противопоказаны при ОГН. Не используют в настоящее время и препараты из группы НПВС, как обладающие выраженной нефротоксичностью. Также не доказана рандомизированными клиническими испытаниями эффективность назначения антиагрегантов и гепарина при ОГН.

Выжидательная тактика медикаментозной терапии при ОГН определяется тем, что специфического лечения при нем пока не разработано, и болезнь на фоне описанного выше лечения, как правило, претерпевает обратное развитие.

Прогноз. Выздоровление наблюдают в 85–90% случаев. При эпидемических постстрептококковых ОГН более 95% детей и взрослых клинически выздоравливают в течение 3–6 мес, при спорадических ОГН выздоравливают только 60% больных.

У 5% детей и 10% взрослых отмечается переход в хронический гломерулонефрит с постепенным развитием ХПН или в быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

Летальность невелика и связана в основном с осложнениями — кровоизлияниями в мозг, острой сердечной недостаточностью, инфекционными осложнениями и тромбозами при развитии ОПН.

Профилактика. Первичная - предупреждение и лечение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной ОГН: стрептококковый фарингит, стрептодермия, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др. Вторичная профилактика – ранняя диагностика и лечение ОГН. Третичная профилактика (на поликлиническом этапе после выписки из стационара) включает: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок) и диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия); фитотерапия (отвары шиповника, черноплодной рябины); диспансерное наблюдение в течение года (ежеквартально измерение АД, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови).