Протокол надання медичної допомоги хворим з глаукомою вторинною увеальною (внаслідок запалення ока, глаукомоциклітичний криз, гетерохромна увеопатія Фукса, ексфоліативна глаукома, пігментна глаукома)

Код МКХ-10 Н20.8;

Н40.1;

Н 40.4;

Н40.5

Ознаки та критерії діагностики:

Постувеальна вторинна глаукома - має ознаки як відкритокутової, так і закритокутової глаукоми внаслідок поширення запального процесу на дренажну систему ока при кератитах, склеритах та увеїтах. Запальний процес викликає набряк трабекули, дисфункцію ендотеліальних клітин трабекули, розвиток гоніосинехій, організацію ексудата, фіброзних плівок, новоутворених судин в КПК; зрощення зіниці, рубеоз райдужки і кута передньої камери, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску. При підвищенні ВОТ в цьому разі необхідно з'ясувати, що саме привело до підвищення ВОТ - саме запальний процес, недостатність протизапальної терапії, застосування кортикостероїдів.

Глаукомо-циклітичний криз Крупа-Познера-Шлоссманна - алергічна реакція трабекули та війкового тіла, має перебіг вторинної увеальної відкритокутової глаукоми. Спостерігається значне підвищення тиску (40-60 мм рт. ст.), кут передньої камери відкритий, набряк рогівки, звуження зіниці, гіпохромія райдужки, незначна кількість ніжних преципітатів. Скарги на біль, зниження зору, поява райдуги навколо джерела світла. Процес однобічний, у хворих молодого або середнього віку. Необхідно проводити диференційну діагностику з первинною закритокутовою глаукомою

Гетерохромна увеопатія Фукса - процес однобічний, світлий колір райдужки, гетерохромія та розширення зіниці на хворому оці, дрібні сірі преципітати, катаракта, підвищений внутрішньоочний тиск. При гоніоскопії - новоутворені судини, що перетинають трабекулу, які можуть бути причиною геморрагій.

Пігментна глаукома - процес двобічний. Хворіють частіше чоловіки в віці 35-40 років з міопічною рефракцією. Відкладається пігмент на задній поверхні рогівки в вигляді веретена Крукенберга, на поверхні райдужки у ціліаному поясі, у куті передньої камери. Крім того характерна відсутність пігментe в ціліарному поясі райдужки при трансілюмінаціі. Спостерігається значне підвищення внутришньоочного тиску спочатку в разі dbrble пігменту в передню камеру, потім постійно.

Ексфоліативна (псевдоексфоліативна) глаукома - має перебіг вторинної увеальної відкритокутової глаукоми. Характерізується відкладенням мукополісахарідних комплексів в передньому сегменті ока. Відкладення ексфоліацій виявляється на передній капсулі кристалика, зінічному краї, ціліарному єпітелії та під кон'юнктивою. Кут передньої камери відкритий, значно пігментований. Захворювання двобічне, асиметричне, частіше хворіють літні люди старше 50-70 років.

Рівні надання медичної допомоги:

Третій рівень - стаціонар

Обстеження:

1. Збір скарг та анамнезу (звернути увагу на запальні процеси, що мали місце, прийом препаратів, що можуть підвищувати ВОТ, наявність супутньої патології)

2. Візометрія

3. Рефрактометрія

4. Біомікроскопія (при необхідності - ультразвукова біомікроскопія)

5. Офтальмоскопія

6. Тонометрія (добова),

7. Периметрія (кампіметрія, комп'ютерна периметрія Humphrey - порогова стратегія, програма - 30-2, або 24-2, FDT)

8. Тонографія

9. Гоніоскопія (при необхідності - компресійна проба Форбса)

10. Ультразвукова біометрія, b-scan

Обов'язкові лабораторні дослідження:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімія крові

4. Кров на RW

5. Цукор крові

6. Hbs-антиген

Консультації спеціалістів за показаннями:

1. Терапевта

2. Ендокринолога

3. Невропатолога

Характеристика лікувальних заходів:

Постувеальна вторинна глаукома - протизапальна терапія (антибіотки, мідриатики, кортикостероїди), гіпотензивна терапія (симпатомиметики, бета-адреноблокатори, інгібітори карбоангідрази), перорально - діакарб, гліцирол, осмотерапія (хлорид кальцію, манітол). При задніх синехіях та бомбажу райдужки - лазерна іридотомія. При її неефективності - хірургічна іридектомія з розривом синехій. При неефективності лікування - фільтруючі антиглаукоматозні операції.

Глаукомо-циклітичний криз Крупа-Познера-Шлоссманна - мідріатики, гіпотензивна терапія (симпатомиметики, адреноблокатори. інгібітори карбоангідрази), перорально діакарб, гліцірол, осмотерапія, десенсибілізуючі засоби. Хірургічного лікування не потребує.

Гетерохромна увеопатія Фукса - гіпотензивна терапія (симпатомиметики, адреноблокатори. інгібітори карбоангідрази), перорально діакарб, гліцірол, осмотерапія, десенсибілізуючі засоби. При неефективності медикаментозної терапії - антиглаукоматозні операції, або комбінована операція - антиглаукоматозна з видаленням катаракти та з імплантацією штучного кришталика.

Пігментна глаукома - проводиться визначення оптимального (цільового) рівня ВОТ, який забезпечить збереження зорового нерва та зорових функцій. Медикаментозна терапія спрямовується на досягнення гіпотензивного (цільового ВОТ) та нейропротекторного (корекція трофічних та циркуляторних порушень) ефекту. Як препарати першої лінії гіпотензивної терапії застосовуються аналоги простагландинів (латанапрост, травапрост) та бета-блокатори (тимололe малеат, бетаксалол). При досягненні цільового ВОТ та стабілізації, або покращенні зорових функцій (поле зору) в подальшому щоквартально контролюється гострота та поле зору, ВОТ, стан ДЗН, якість життя пацієнта. При відсутності ефекту контролюють виконання пацієнтом рекомендацій лікаря та використовують комбінації препаратів різних груп: аналоги простагландинів, бета-блокатори, міотики (пілокарпін),інгібітори карбоангідрази місцевої дії (бринзоламід, дорзоламід), або фіксовані комбіновані форми препаратів (ксалаком, фотіл, фотіл-форте, та інші). Рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії. При недосягненні ефекту (погіршення поля зору, прогресування оптичної нейропатії, зниження гостроти зору, погіршення показників тонографії) рекомендовано контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря, при неефективності медикаментозної терапіі -антиглаукоматозні операції: лазерна ірідектомія, лазерна трабекулопластика,, селективна лазерна трабекулопластика, а також трабекулоспазіс та фістулізуючі операції.

Ексфоліативна (псевдоексфоліативна) глаукома - проводиться визначення оптимального (цільового) рівня ВОТ, який забезпечить збереження зорового нерва та зорових функцій. Медикаментозна терапія спрямовується на досягнення гіпотензивного (цільового ВОТ) та нейропротекторного (корекція трофічних та циркуляторних порушень) ефекту. Як препарати першої лінії гіпотензивної терапії застосовуються аналоги простагландинів (латанапрост, травапрост) та бета-блокатори (тимолола малеат, бетаксалол). При досягненні цільового ВОТ та стабілізації, або покращенні зорових функцій (поле зору) в подальшому щоквартально контролюється гострота та поле зору, ВОТ, стан ДЗН, у якість життя пацієнта. При відсутності ефекту контролюють виконання пацієнтом рекомендацій лікаря та використовують комбінації препаратів різних груп: аналоги простагландинів, бета-блокатори, міотики (пілокарпін),інгібітори карбоангідрази місцевої дії (бринзоламід,дорзоламід), або фіксовані комбіновані форми препаратів (ксалаком, фотіл, фотіл-форте, та інші). Рекомендовано комбінувати препарати, що мають різний механізм дії. При недосягненні ефекту (погіршення поля зору, прогресування оптичної нейропатії, зниження гостроти зору, погіршення показників тонографії) рекомендовано контроль виконання пацієнтом рекомендацій лікаря. При неефективності медикаментозної терапії -антиглаукоматозні операції: лазерна трабекулопластика, глибока непроникаюча склеректомія, фістулізуючи операції. У разі комбінації ексфоліативної глаукоми та катаракти - антиглаукомна операція та вилучення кришталика з імплантацією ІОЛ.

Кінцевий очікуваний результат - збереження зорових функцій, адекватних життєвим потребам з мінімальною побічною дією лікування протягом всього життя пацієнта, збереження якості життя пацієнта

Термін лікування в стаціонарі - 7-10 днів

Критерії якості лікування:

Нормалізація очного тиску, збереження зорових функцій

Можливі побічні дії та ускладнення:

Гіфема, гемофтальм, післяопераційний увеїт, експульсивна геморрагія, відшарування сітківки, ендофтальміт, вторинна катаракта, втрата зору, втрата ока.

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень:

Згідно консультації.

Вимоги до режиму праці, відпочинку та реабілітації:

Хворі непрацездатні 3-5 тижнів. Обмеження фізичного навантаження, роботи з нервовим напруженням, роботи в нічний час.

Диспансеризація - контроль ВОТ, гостроти зору, стану зорового нерва, поля зору, якості життя пацієнта , виконання пацієнтом рекомендацій лікаря

Директор Департаменту

організації та розвитку

медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко

Затверджено наказ МОЗ України від 15.03.2007 № 117