ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА
Пациенткам с тяжелым сепсисом и септическим шоком медицинская помощь должна оказываться только в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара, располагающего современными технологиями диагностики, мониторинга и интенсивной терапии (например, почечной заместительной терапией, неинвазивной ИВЛ и т.д.).
Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции адекватной антимикробной терапии.
Варианты хирургического
леченияПри наличии остатков плацентарной ткани в матке – бережное инструментальное удаление их, проточное дренирование полости матки;
При перитоните после кесарева сечения, криминальном аборте в поздние сроки, некротическом эндометрите, неэффективности лечения сепсиса, септическом шоке, тяжелой полиорганной недостаточности – удаление матки с трубами, дренирование брюшной полости;
При абсцедирующем мастите, гнойнике промежности – эвакуация гноя, иссечение некротизированных тканей;
При разрыве ТОА – удаление маточных труб (придатков), санация и дренирование брюшной полости.
NB! Сепсис предполагает подавление лактации! (парлодел, каберголин).
Когда вопрос об удалении матки
должен быть поставлен:
Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.
При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
Нарастание воспалительной реакции (СВР) на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
Рост прокальцитонинового теста и увеличение С-реактивного белка.
Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения и др.).
А.В. Куликов, С.И. Блауман, А.В. Спирин, О.Г. Малкова,2011.
Это очень важно: когда источником сепсиса оказывается матка, многие акушеры ждут гнойных выделений (или других классических симптомов эндометрита), но не успевают их дождаться — пациентка раньше умирает от системного воспалительного ответа!
Материалы II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии», 23-26 мая, Москва, РУДН.
Когда не нужно удалять матку:
Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
Не увеличен прокальцитониновый тест.
Живой плод.
Нет клиники СШ (но и наличие СШ - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).
А.В. Куликов, С.И. Блауман, А.В. Спирин, О.Г. Малкова,2011.
NB!
Вопрос об удалении или сохранении матки чрезвычайно сложен и требует от врача весьма высокой квалификации, поскольку в тех ситуациях, когда это необходимо, малейшее промедление может привести к прогрессированию полиорганной недостаточности, когда удаление первичного очага уже не будет иметь никакого значения для исхода.
ОСНОВНЫМИ НАПРАВЛЕНИЯМИ ИТ
тяжелого сепсиса и СШ (одобрены на Калужской согласительной конференции по сепсису, июнь 2004 г.) являются:
ЭМПИРИЧЕСКАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Выстраивается с учетом современных протоколов.
Должна быть начата в течение 1 часа после установления диагноза.
Переоценка – через 48-72 часа.
Предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.
Согласно современным рекомендациям, обычные сроки антимикробной терапии должны составлять 5-10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции.
NB!
Важность ранней антибактериальной терапии можно проиллюстрировать работой Kumar A., 2006: если у пациентов с тяжелым сепсисом и артериальной гипотонией антибактериальная терапия начата в первый час от постановки диагноза – выжило 79,9% , если в первые 30 мин – выжило 82,7%, в последующие 30 мин – выжило 77,2%.
На каждый час задержки начала антибактериальной терапии выживаемость снижается на 7,7%.
Выбор антимикробных препаратов
Акушерский абдоминальный сепсис в качестве препаратов I линии предполагает использование следующих сочетаний:
Амоксициллин/клавуланат +/-
аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
или
Цефотаксим + метронидазол (Цефтриаксон + метронидазол).
При обнаружении С. perfringens назначают препараты пенициллина в
больших дозах — 10-20 млн ЕД в сутки.
Выбор антимикробных
Припрепаратовинфекции мягких покровных тканей (промежность, молочная железа):
Амоксициллин/клавуланат
или
Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол.
|
При локализации первичного очага в почках: |
|
Цефалоспорины III поколения или фторхинолоны. |
|
В альтернативных схемах, а также при сепсисе |
|
внутрибольничном, рекомендовано использовать |
фторхинолоны, бета-лактамные антибиотики.