История родов

Н.Ю.А., 23 года.

Диагноз заключительный: Срочные III роды, 38 недель 1 день, беременность IV. Оболочечное прикрепление пуповины.

Название операций и пособий: Амниотомия (своевременная).

I. Паспортная часть.

1) Ф.И.О.: Н.Ю.А.

2) Возраст: 23 года.

3) Национальность: Русская.

4) Место работы, профессия: Безработная.

5) Место жительства: **************

6) Время поступления в акушерское отделение, цель госпитализации: 19.01. в 02:26 Беременность IV, 35 недель 3 дня. Угроза преждевременных родов. Хроническая плацентарная недостаточность. На сохранение беременности и продление срока беременности.

7) Время курации: 20.01. -18.02.

II. Жалобы.

При поступлении: Жалобы на нерегулярные тянущие боли в нижних отделах живота, пояснице, двукратно рвота съеденной пищей. Жидкого стула не было. Повышение температуры тела не было.

На момент курации: Жалобы на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота с 15:30, 7.01.

III. Анамнез.

1. Анамнез жизни: Родилась ______________________. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Физическое развитие и НПР соответствует норме. Получила среднее специальное образование. Замужем, в браке имеет ребёнка, мужского пола в возрасте 4 лет. Проживает в благоустроенной квартире со всеми удобствами, дом панельный. Питание регулярное, разнообразное.

2. Перенесённые заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год, ветряная оспа;

3. Гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки, киста левого яичника, киста бартолиновой железы;

4. Наследственность: не отягощена;

5. Операции: Аппендэктомия в 2002 году;

6. Вредные привычки: Отрицает;

7. Аллергологический анамнез: Не отягощён;

8. Гемотрансфузионный анамнез: Не отягощён;

9. Эпидемиологический анамнез: Благоприятный.

10. Менструальная функция: Первая менструация с 13 лет, менархии регулярные, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, длительность менструального цикла 28-30 дней, дата последней менструации 15-19.05, пришла в срок, протекала без особенностей.

11.Половая функция: Начало половой жизни с 18 лет, брак по счету первый, зарегистрирован, возраст мужа 27 лет, здоровье хорошее.

12. Детородная функция: Беременность 1, 201.. год преждевременные роды в 34 недели антенатанально погибшим плодом, родился мальчик 2500 гр, возможна гипоксия плода, отслойка плаценты под вопросом; беременность 2, 2014 год преждевременные роды в 36-37 недель, родился живой мальчик 3460 гр; беременность 3, 201... год медицинский аборт по показаниям на 8 неделе, без осложнений; беременность 4 настоящая.

13. Течение настоящей беременности: На учёте в женской консультации с 7-8 недель. С ранних сроков получала гормональную поддержку Дюфастоном до 32 недель. Анемия лёгкой степени, получила антианемическую терапию. 1 и 2 УЗИ скрининги, б/х скрининг без особенностей. УЗИ плода от 04.12.: Беременность 30 недель 4 дня. Умеренное многоводие. С 29.12. беспокоил тонус матки, госпитализирована в ГБУЗ АО «МЦГБ» с диагнозом: Беременность IV, 32 недели. ОАА. Угрожаемая по преждевременным родам. Анемия лёгкой степени. Проведена профилактика РДС плода дексаметазоном 8 мг., в/м, №3 с 31.12.1... получила токолитическую терапию гинепралом. С 13:00 2.01.201.. стали беспокоить нерегулярные тянущие боли в нижних отделах живота, пояснице. УЗИ + УЗДГ плода от 29.12.1...: Беременность 32 недели 4 дня. Нарушение кровотока 1 Аст. Цервикометрия от 02.01.1...: длина шейки матки 37 мм, внутренний зев Т-образной формы, сомкнут, пролабирования плодного пузыря нет. Доставлена САС а ПЦ, при транспортировке проводился токолиз гинипралом. С 02.01 по 16.01.1... стационарное лечение в ПЦ по поводу угрозы преждевременных родов. УЗДГ от 15.01.1... МПК снижен слева,ФПК не нарушен, плодовый кровоток не нарушен.

Перинатально значимые инфекции: хламидии - , микоплазма - , уреаплазма - , ЦМВ +, ВПГ Ig +, токсоплазма +, краснуха +.

Во время беременности посещала школу молодых матерей. В декретном отпуске не нуждается.

14. Течение родов: Начало родовой деятельности 15:30 07.02.1..., воды отошли 19:30 07.02.1... путем своевременной амниотомии, передние воды светлые. Полное открытие в 21:00. Начало потужной деятельности 21:00 07.02.1.... Схватки приняли характер потуг. Головка плода в полости малого таза, опускается на тазовое дно. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 120-130 уд/мин. Плод родился живой без обвития пуповины головкой в 21:30 мужского пола массой 3190 гр, длиной 51 см, с ОА 8/8 баллов, передан неонатологу. Задние воды светлые, без запаха. В\м введено 10 ЕД окситоцина.

15. Послеродовой период: Послед выделен активно, через 5 минут, цел, с оболочечным прикреплением пуповины, размеры 28*25*3 см, вес 530 гр. Осмотр родовых путей в 21:45 - осмотрено, целы; матка плотная, безболезненная , на 17 см выше лона. Послеродовые выделения умеренные. Моча выделена катетером чистая, в достаточном количестве. Общая кровопотеря 220 мл. Учитывая паритет родов, с целью профилактики раннего послеродового кровотечения - начата инфузия 5 ЕД окситоцина в/в капельно, скорость введения 14-20 кап/мин. Пациентка переводится в послеродовое отделение.