Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Экзаменационные ответы

.pdf
Скачиваний:
324
Добавлен:
31.01.2020
Размер:
2.26 Mб
Скачать

1. Современные проблемы онкологии. Принципы профилактики злокачественных новообразований.

См ниже про смертность и заболеваемость+лекция

Проблемы онкологического звена в России

-Недостаточная укомплектованность первичного звена

-Недостаточная укомплектованность радиотерапевтической службы диспансеров

-Недостаточная укомплектованность патологоанатомической службы

-Отсутствие скрининговых программ

-Низкий удельный вес морфологической верификации диагноза

Комплекс социально-гигиенических мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизация иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека (пропаганда здорового образа жизни, правильного питания, отказ от вредных привычек и т.д.) называется первичной профилактикой злокачественных новообразований. Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением и наблюдение за ними называется вторичной профилактикой. Организация и проведение мероприятий по ранней диагностике рака также рассматриваются как компонент вторичной профилактики, а предупреждение рецидива рака как третичная профилактика рака.

Специфические рекомендации по питанию:

поступление калорий от сжигания жира не должно превышать 30 % общей энергетической ценности пищи, в том числе менее 10 % должны обеспечивать насыщенные жиры, 6-8 % - полиненасыщенные жиры, 2-4 % - мононенасыщенные;

следует потреблять разнообразные свежие овощи и фрукты несколько раз в день;

необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион для сохранения нормальной массы тела;

ограничить потребление соли, пищи, консервированной с помощью нитритов, нитратов и соли. Норма потребления соли - не более 6 г в день;

ограничить потребление алкогольных напитков.

2.Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей. Динамика и структура заболеваемости. Возрастно-половые особенности.

Основными статистическими показателями, свидетельствующими о распространенности злокачественных новообразований, являются показатели заболеваемости и смертности. Впервые в мире учет этих данных был организован в СССР в 1948 г.

В Российской Федерации отмечается тенденция к росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них.

Кумулятивный показатель - риск развития ЗН в течение жизни (до 75 лет) при условии отсутствия всех причин смерти (в России в 2005 г. - 22,7%, у мужчин - 27,5%, у женщин - 19,8%). В возрасте до 60 лет этот показатель для обоих полов составляет 8,2%.

На основании полученных данных рассчитывают:

1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями:

интенсивный - впервые выявленные больные со злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах)/средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10000, 100000 населения);

стандартизованный - рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на заболеваемость.

Показатель заболеваемости характеризует частоту возникновения новых случаев болезни в течение определенного времени. Кумулятивный показатель заболеваемости характеризует категорию лиц, заболевших данным заболеванием за определенный промежуток времени, численность всей группы в начале периода.

2. Показатели смертности от злокачественных новообразований:

интенсивный - умершие больные злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах)/средняя годовая численность населения территории (рассчитывается на 1000, 10000, 100000 населения);

стандартизованный - рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на смертность.

Россия заняла 1-е и 2-е место по онкологическим заболеваниям вместе с Китаем

По данным GLOBOCAN 2018, IARC (Международного Агентства по Исследованию Рака) Россия в 2018 году занимает 5-е место в мире по числу смертей онкологических больных. Число случаев в год:

Китай – 2 865 174 Индия – 784 821 США – 616 714

Япония – 409 399

Россия – 314 611

Уровень смертности от онкологических болезней, скорректированный на стандартизированный возрастной состав населения, ASR(W) на 100 000 человек у этих пяти стран составил:

Китай – 130,1

Россия – 119,2

США – 91,0

Япония – 85,2 Индия — 61,4

По кумулятивному риску (процент новорожденных, которые умрут от рака до достижения 75-летнего возраста): Китай – 13,7%

Россия – 13,54%

США – 9,64%

Япония 8,46% Индия – 6,80%

Следует отметить, что в Китае, Индии и России в силу неразвитости ранней диагностики, выявление раковых заболеваний зачастую происходит слишком поздно, только в 3-й и 4-й стадии, либо больные умирают без постановки онкологического диагноза.

Согласно отчету Международного агентства по изучению рака при ВОЗ (IARC), в 2018 году во всем мире будет зафиксировано примерно 18,1 млн новых случаев заболевания раком.

Злокачественные новообразования встречаются во всех без исключения возрастных группах. Структура заболеваемости и смертности различна для каждого пола и возраста, что прежде всего определяется физиологическими особенностями организма и подверженностью факторам риска.

Анализ статистических данных о структуре заболеваемости всех возрастных групп мужского и женского населения показывает, что у женщин в основном преобладают опухоли молочной железы (19,8 %), ободочной и прямой кишки (11,8 %), желудка (7,5 %), тела матки (6,8 %), шейки матки (5,2 %), а у мужчин - опухоли трахеи, бронхов, легкого (21,9 %), желудка (11,3 %), ободочной и прямой кишки (10,7 %), предстательной железы (7,7 %), мочевого пузыря (4,6

%).

Значительно выше показатели заболеваемости у лиц пожилого и старческого возрастов.

3. Особенности организации онкологической службы в России. Роль врача общей

лечебной сети в профилактике и ранней диагностике злокачественных опухолей. Деонтология в онкологии. Понятие о клинических группах.

Организация онкологической помощи в современных условиях основывается на системе прогнозирования распространенности и заболеваемости злокачественными новообразованиями, разрабатываемой с учетом данных статистических и эпидемиологических исследований.

Основными из этих задач являются:

1)учет онкологических больных и заболеваний;

2)анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований;

3)обеспечение высококвалифицированной специализированной (стационарной или поликлинической) медицинской помощью онкологических больных; осуществление диспансерного наблюдения за онкологическими больными;

4)анализ функциональной деятельности онкологических учреждений;

5)разработка территориальных программ противораковых мероприятий;

6)осуществление методического руководства по организации и проведению мероприятий по раннему выявлению злокачественных новообразований;

7)организация санитарно-просветительной работы по предупреждению злокачественных новообразований.

К основным директивным документам, регламентирующим деятельность онкологической службы России, относятся:

Приказ МЗ СССР № 500 от 06.04.87 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов».

Приказ МЗ РФ № 420 от 23.12.96 «О создании государственного ра кового регистра».

Приказ МЗ РФ № 392 от 31.12.98 «О проведении паспортизации он кологических учреждений».

Приказ МЗ РФ № 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.05 № 633 «Об организации медицинской помощи», который внес поправки в систему организации специализированной помощи. Приказом предусмотрено, что онкологическая специализированная медицинская помощь относится к специализированной медицинской помощи и может быть организована в учреждениях здравоохранения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр). Высокотехнологичная (дорогостоящая) онкологическая, медицинская помощь может быть организована федеральными специализированными медицинскими учреждениями.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. онкологический кабинет или онкологическое отделение организуется с соблюдением действующих штатных

нормативов в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской местности и является его структурным подразделением. Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреждения, в составе которого

организован онкологический кабинет (отделение). Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в организационно-методическом отношении - онкологическому диспансеру. Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения) являются организация ранней диагностики рака, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, контроль за диспансеризацией и лечением предрака врачами общей лечебной сети, оказание медицинской помощи (экстренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога), направление всех выявленных больных или пациентов с подозрением на онкологическую патологию в онкологический диспансер.

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер. Различают: республиканский, краевой, областной, городской, межрайонный онкологические диспансеры, которые находятся в ведении соответствующего министерства здравоохранения республики, областного, краевого и городского департамента здравоохранения.

Основными направлениями работы онкологического диспансера являются диагностика и оказание современной высококвалифицированной специализированной помощи онкологическим больным в стационарных и амбулаторных условиях (уточняющая диагностика, реабилитация и диспансерное наблюдение) и своевременное направление онкологических больных (при недостаточной материальной базе) в НИИ онкологии, межтерриториальные специализированные отделения.

Специализированные центры и онкологические клиники являются основными структурными учреждениями онкологической службы. Межтерриториальные центры осуществляют дообследование и лечение, в том числе комбинированное и комплексное, профильных больных, анализ диагностических и тактических ошибок, причин запущенности . Основными функциями специализированных онкологических центров являются учет и диспансеризация онкологических больных, организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями, проводимыми в ЛПУ данной территории, анализ показателей онкологической службы.

Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний. Основными задачами смотрового женского кабинета являются: проведение профилактического осмотра всех женщин, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение, независимо от возраста и характера заболевания, в целях выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний. Профилактический осмотр включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию молочных желез, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное исследование матки и придатков, пальцевое исследование прямой кишки. У всех здоровых лиц, обратившихся в кабинет, обязательно берут мазки из влагалища и цервикального канала и направляют их для исследования в цитологическую лабораторию. В зависимости от численности обслуживаемого населения, в соответствии с нормативами, смотровые кабинеты функционируют как самостоятельные женские кабинеты (осмотр лиц женского пола) или мужские (осмотр лиц мужского пола) либо по смешанному типу (осмотр лиц обоего пола).

Всех больных со злокачественными новообразованиями, взятых на диспансерный учет для наблюдения в онкологических учреждениях, в зависимости от необходимости и возможности применения различных методов специального лечения и облегчения ведения учета объединяют в 4 клинические группы.

Кклинической группе Ia относят больных с неясной клинической картиной, при наличии подозрения на злокачественное новообразование.

Сроки диспансеризации больных клинической группы !а соответствуют 10 дням со дня взятия на учет с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование, что достаточно для углубленного обследования пациента с целью установления окончательного диагноза. При подтверждении диагноза злокачественного новообразования больного переводят в другую клиническую группу, а если диагноз не подтвердился - снимают с учета.

Кклинической группе Ib относят больных с предопухолевыми заболеваниями, называемыми предраком

(факультативным и облигатным).

Ко II клинической группе относят больных со злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью избавлены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия.

В составе II клинической группы выделяется подгруппа На - больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. В клиническую подгруппу На следует относить больных с ограниченным развитием опухолевого процесса (в основном I и II стадии заболевания).

К III клинической группе относят пациентов, являющихся практически здоровыми лицами, находящимися под динамическим наблюдением онкологического учреждения после проведенного по радикальной программе лечения злокачественного новообразования. Пациентов этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания или метастазирования новообразования переводят во II клиническую группу для специального лечения (хирургического,

лучевого и др.) или в IV клиническую группу, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.

Сроки диспансеризации больных III клинической группы: в течение 1-го года после проведенного специального лечения обследование 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года после проведенного специального лечения - 1 раз в 6 мес, на 3- м году из-за высокого процента рецидивов и метастазов допускается обследование 1 раз в 3 мес, далее до 5 лет - 1 раз в 6 мес, а в дальнейшем пожизненно - 1 раз ежегодно, если нет специальных показаний для интенсивного режима наблюдения.

К IV клинической группе относят больных с распространенными формами злокачественного новообразования, радикальное лечение которых уже невозможно даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной (симптоматической) целью.

В IV клиническую группу входят больные, которые ранее входили во II клиническую группу, но не получили специального лечения по различным причинам (отказ от лечения, тяжелое соматическое состояние и т.д.). Больных IV клинической группы наблюдают участковые врачи, консультируют их врачи-онкологи.

Деонтология в онкологии

Деонтология – совокупность этических норм при выполнении мед.работником своих профессиональных обязанностей и основана на гуманизме в его широком понимании.

Любой врач при работе с онкологическим больным должен развивать в себе интуицию и навыки общения, умение слушать, правильно оценивать настроение больного, его психологические особенности и общее состояние.

Человек не должен чувствовать себя обреченным.

Задача врача – успокоить пациента и психологически подготовить к предстоящему лечению, внушить веру в излечимость заболевания. Каждое слово, жест, мимика врача имеет очень большое значение.

Два принципиальных положения определяют тактику врача по отношению к онкологическому больному: 1) оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с максимальным щажением психики больного, 2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению.

С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы в руки больного попадала медицинская документация и данные, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования. Следует соблюдать предельную осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе рентгенограмм и результатов специальных исследований в присутствии больного и т.д.

Лечебно-профилактическая работа является важным и равноправным составным элементом в системе организации противораковой борьбы. На ЛПУ при методическом руководстве территориальной онкологической службы возложены следующие обязанности:

проведение массовых профилактических осмотров населения на выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, улучшение их качества за счет углубленного обследования населения в возрасте старше 40 лет и широкого использования рентгенофлюорографического, маммографического, эндоскопического, лабораторного методов исследования;

углублённое обследование контингентов, находящихся на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, с применением современных методов диагностики (эндоскопического, рентгенофлюорографического, цитологического и др.);

повышение эффективности работы смотровых кабинетов поликлиник;

организация санитарно-просветительной работы среди населения в области профилактики онкологических заболеваний с обращением особого внимания на разъяснение вреда курения, употребление алкоголя, чрезмерно горячей пищи и др.;

своевременная диагностика ЗН в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту первичного обращения больных путём повышения онкологической настороженности врачей этих учреждений, применения современных инструментальных и лабораторных методов;

вреальных условиях практической медицины на каждое звено здравоохранения возлагается собственная задача:

для общей лечебной сети - первичная диагностика, когда необходимо подтвердить или отвергнуть предположение о наличии у пациента злокачественного новообразования. При объективных затруднениях решение данной задачи осуществляется в специализированных учреждениях. Особую сложность представляют случаи, когда обнаруживаются метастазы без первичной опухоли;

для специализированных онкологических учреждений - уточняющая диагностика, когда необходимо определить форму роста опухоли, морфологическую принадлежность последней и стадию заболевания.

4. Роль первичного онкологического кабинета в организации оказания онкологической помощи. Клинические группы. Учет и диспансеризация онкологических больных

Лекция

+

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. онкологический кабинет или онкологическое отделение организуется с соблюдением действующих штатных

нормативов в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской местности и является его структурным подразделением. Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреждения, в составе которого организован онкологический кабинет (отделение). Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в организационно-методическом отношении - онкологическому диспансеру. Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения) являются организация ранней диагностики рака, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, контроль за диспансеризацией и лечением предрака врачами общей лечебной сети, оказание медицинской помощи (экстренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога), направление всех выявленных больных или пациентов с подозрением на онкологическую патологию в онкологический диспансер.

5. Принципы ранней и своевременной диагностики злокачественных опухолей. Классификация TNM.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое

воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

6. Принципы диагностики злокачественных опухолей. Роль скрининга для ранней диагностики и профилактика рака.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

Наиболее прогрессивным и проверенным практикой методом раннего выявления ЗН призваны массовые медицинские профилактические осмотры населения, в том числе с использованием различных методов скрининга. Основные принципы скрининга:

Деление популяции на подгруппы «здоров», «болен» на основании анкетно-лабораторных показателей.

Выделение подгрупп по степени онкологического риска на основании результатов углубленного обследования: фоновые заболевания, предрак, рак.

Формирование групп диспансерного наблюдения по нозологическому принципу.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у терапевта.

-Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями, с выраженными обструктивными нарушениями (с лёгочной недостаточностью).

-Пневмония хроническая.

-Язвенная болезнь с локализацией в желудке с частыми рецидивами, с осложнениями.

-Атрофический гастрит.

-Семейный полипоз толстого кишечника, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко.

-Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника.

-Хронический колит с частыми обострениями.

-Состояние после резекции желудка (более 10 лет после операции).

-Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки.

-Ахалазия, лейкоплакия пищевода, рубцовая структура пищевода.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у гинеколога.

-Эрозия шейки матки.

-Эктропион.

-Полипы шейки матки и эндометрия.

-Эндометриоз.

-Кондиломы шейки матки.

-Дискератозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз).

-Гиперплазия эндометрия (железистая и атипическая).

-Аденоматоз.

-Дисплазия эпителия шейки матки I-II степени.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у уролога.

-Аденома предстательной железы.

-Хронический простатит.

-Папиллома, полипы мочевого пузыря и уретры.

-Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы (папилломы) полового члена.

Если при вышеперечисленных заболеваниях обнаружена дисплазия II-III степени, больные подлежат постоянному наблюдению онколога с осмотром не реже 1 раза в год и с морфологическим подтверждением динамики процесса.

Цель скрининга - снижение смертности от данной патологии путём активного раннего выявления и лечения доклинических форм рака. Любая скрининговая программа должна отвечать нескольким обязательным требованиям.

Исследуемая патология должна быть социально значимой, т.е. с высокой заболеваемостью и смертностью.

Скрининговый метод должен отличаться высокой чувствительностью. Специфичность имеет меньшее значение.

Методика должна быть доступна широким слоям населения.

Желательны минимальные цена и инвазивность процедуры.

Результатом скрининга должно стать снижение смертности от данной патологии.

Виды скрининга:

РМЖ с помощью маммографии у женщин 50-69 лет;

предрака и РШМ с помощью кольпоцитодиагностики;

предрака и рака толстой и прямой кишки с помощью теста на скрытую кровь.

рака предстательной железы с помощью теста на ПСА;

7. Возможности выявления рака в доклиническом периоде. Формирование групп повышенного риска. Роль скрининговых исследований.

Лекция

+

Опухоль без каких-либо клинических проявлений, как правило, развивается достаточно длительное время. Период доклинических проявлений злокачественного новообразования может продолжаться несколько лет, а предшествующие диспластические изменения - несколько десятилетий. Так, изучение предраковых состояний при раке желудка показало, что длительность течения дисплазии до момента появления признаков начального рака составляет 10-15 лет.

Вторичная профилактика включает в себя комплекс мероприятий по оздоровлению групп повышенного риска и раннюю диагностику опухолей.

Периодические профилактические осмотры всего населения при больших финансовых затратах позволяют выявить лишь незначительный процент больных со злокачественными новообразованиями. Из методов скрининга злокачественных новообразований наиболее распространены маммография у женщин старше 45 лет, взятие цитологических мазков с шейки матки, определение ПСА и пальцевое исследование простаты через прямую кишку у мужчин старше 50 лет, анализ кала на скрытую кровь. Флюорография органов грудной клетки как метод скрининга оказалась неэффективной.

Более оправданы целевые профилактические осмотры, которые проводятся с целью ранней диагностики опухолей в группах повышенного риска по возникновению злокачественных новообразований. Формирование групп повышенного риска проводится в участковых поликлиниках или цеховых врачебных участках. В такие группы входят больные с фоновыми и предраковыми заболеваниями, а также лица, находящиеся в постоянном контакте с канцерогенными веществами на производстве. Периодичность профилактических осмотров и объем диагностических мероприятий у данных категорий обследованных определяются нормативными документами МЗ РФ.

Существуют 2 основных маршрута онкологического больного до специализированной клиники: по обращаемости (обращение за медицинской помощью после появления симптомов заболевания) и при активном выявлении - скрининге (целенаправленное проведение осмотров населения с целью выявления опухоли). Случайное обнаружение опухолей при параллельном обследовании больного в медицинском учреждении по поводу другого заболевания также относится к выявлению новообразования по обращаемости.

Независимо от маршрута больного от медицинских работников на каждом этапе требуются полное внимание даже к малозначительным признакам, которые могут оказаться проявлением злокачественного новообразования, и правильное применение дополнительных методов обследования. При этом важно не столько использовать подряд все доступные методы, сколько обеспечить максимальную эффективность их применения. Принцип «от простого к сложному» в современном понимании изменен на «достижение конечной цели самым коротким путем».

Наиболее прогрессивным и проверенным практикой методом раннего выявления ЗН призваны массовые медицинские профилактические осмотры населения, в том числе с использованием различных методов скрининга. Основные принципы скрининга:

Деление популяции на подгруппы «здоров», «болен» на основании анкетно-лабораторных показателей.

Выделение подгрупп по степени онкологического риска на основании результатов углубленного обследования: фоновые заболевания, предрак, рак.

Формирование групп диспансерного наблюдения по нозологическому принципу.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у терапевта.

-Хронический необструктивный бронхит с частыми обострениями, с выраженными обструктивными нарушениями (с лёгочной недостаточностью).

-Пневмония хроническая.

-Язвенная болезнь с локализацией в желудке с частыми рецидивами, с осложнениями.

-Атрофический гастрит.

-Семейный полипоз толстого кишечника, синдром Гартнера, синдром Пейца-Егерса, синдром Турко.

-Полипы желудка, полипоз желудка, полипоз кишечника.

-Хронический колит с частыми обострениями.

-Состояние после резекции желудка (более 10 лет после операции).

-Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона толстой кишки.

-Ахалазия, лейкоплакия пищевода, рубцовая структура пищевода.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у гинеколога.

-Эрозия шейки матки.

-Эктропион.

-Полипы шейки матки и эндометрия.

-Эндометриоз.

-Кондиломы шейки матки.

-Дискератозы шейки матки (лейкоплакия, крауроз).

-Гиперплазия эндометрия (железистая и атипическая).

-Аденоматоз.

-Дисплазия эпителия шейки матки I-II степени.

Нозологические формы, подлежащие наблюдению у уролога.

-Аденома предстательной железы.

-Хронический простатит.

-Папиллома, полипы мочевого пузыря и уретры.

-Лейкоплакия, лейкокератоз, остроконечные кондиломы (папилломы) полового члена.

Если при вышеперечисленных заболеваниях обнаружена дисплазия II-III степени, больные подлежат постоянному наблюдению онколога с осмотром не реже 1 раза в год и с морфологическим подтверждением динамики процесса.

Выявление рака в доклиническом периоде возможно, как уже говорилось выше, при активном скрининге или при случайном обнаружении. Отсутствие клинических симптомов не означает, что новообразование находится в ранней стадии развития, - возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить опухоль именно на ранней стадии значительно выше. Следует хорошо представлять себе разницу в этих понятиях:

выявление новообразования в доклиническом периоде - обнаружение его до появления клинических признаков,

свидетельствующих о наличии определенного заболевания;

раннее выявление опухоли - соответствует такому моменту ее развития, когда еще нет распространения на соседние анатомические структуры, а появление местных и отдаленных метастазов маловероятно (T1-2N0M0);

своевременное выявление - соответствует стадии развития опухоли, при которой выполнимо специальное радикальное лечение, но нет уверенности в отсутствии макро- и микрометастазирования (T1N1-2M0, T2N1-2M0);

позднее выявление соответствует запущенной стадии развития опухоли, при которой радикальное лечение невыполнимо, а болезнь уже вошла в финальную фазу.

Оптимальной системой скрининга является работа с группами повышенного риска на постоянной основе.

Существуют как стандартизированные программы такой работы, так и отдельные оригинальные проекты, учитывающие местные территориальные особенности.

Любое деление на группы повышенного риска по онкологическим заболеваниям обязательно учитывает:

половозрастные характеристики (возрастной интервал с наибольшей заболеваемостью определенными опухолями у женщин или у мужчин);

особенности жизни и труда (химические и другие виды производства, связанные с вредными выбросами, как место работы или близкого проживания);

наличие вредных привычек (с учетом интенсивности и стажа злоупотребления табакокурением, алкоголем, токсическими веществами, наркотиками);

наследственность (проявления онкологических заболеваний в 3-4 поколениях с учетом локализаций);

результаты опроса, анкетирования или компьютерного тестирования, призванные выявить «сигналы тревоги». Концентрация усилий на ограниченном контингенте обследуемых позволяет лучше распределять силы и средства профилактической медицины.

Чтобы не пропустить какие-либо симптомы и выяснить состояние функций всех органов, расспрос больного ведется по определенной схеме. Выясняют изменения общего состояния (похудение, лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние дыхательной системы, ЖКТ, сердечно-сосудистой и нервной систем. Особое внимание уделяется «сигналам тревоги» и паранеопластическим синдромам. При расспросе пациента о развитии самой болезни выясняют время наступления заболевания, характер появившихся симптомов в их хронологическом порядке, дальнейшее прогрессирование, результаты ранее выполненного обследования, эффективность проводимого лечения.

Диагноз злокачественного или иного новообразования приобретает абсолютную точность и считается полностью доказанным только после морфологического подтверждения (верификации) с определением гистологического типа опухоли. При получении биопсийного материала в виде отпечатка или соскоба осуществляется цитологическое исследование - изучение клеток, которые могут иметь только отдельные черты злокачественности или полностью идентифицироваться по гистологическому типу опухоли (рис. 6.4 и 6.5). При получении кусочков тканей производится гистологическое исследование - изучение тканевых структур с идентификацией опухоли по ее внутреннему клеточному строению.

Условно в плановом обследовании больных с подозрением на злокачественную опухоль, в том числе выявленных во время скрининга, можно выделить 4 этапа.

Клинический этап - больной с обычными жалобами обращается за медицинской помощью. Как правило, онкологические заболевания не имеют патогномоничных симптомов и физикальное обследование дает лишь приблизительные данные о локализации патологического процесса - кроме «кричащих» случаев, когда явные признаки новообразования в буквальном смысле выходят наружу. Наблюдение за больным без использования необходимого обследования - это главная врачебная ошибка.

Базово-диагностический этап - применение рентгенотомографических и сонотомографических (УЗ) методов. Данный этап всегда предшествует эндоскопическому, так как применение этих методов исследования позволяет получить общее, целостное представление о состоянии пораженного органа и выделить зону диагностического интереса (ЗДИ). В большинстве случаев диагноз может считаться по меньшей мере предположительным. Последующие этапы рассчитаны на работу с ориентирами в ЗДИ, полученными при рентгенологическом или УЗ-обследовании. Завершение обследования на этом этапе допустимо при очевидных признаках запущенного рака.

Эндоскопический этап - его основу представляют визуальная диагностика, направленная на изучение внутренних органов с помощью специальных оптических приборов, и инструментальная диагностика, включающая механическое воздействие (дистанционная пальпация и раздувание воздухом) на пораженный опухолью орган изнутри и биопсию из новообразования. При отсутствии визуальных признаков опухоли биопсия производится в ЗДИ по ориентирам, указанным рентгенологами или врачами УЗ-диагностики (УЗД). Только перед ирригоскопией сначала выполняется ректороманоскопия.

Дифференциально-тактический (аналитический) этап - завершение диагностического процесса в специализированном онкологическом учреждении с установлением окончательного диагноза и уточнением стадии заболевания; по мере необходимости для этого применяются обычные или более сложные методы исследования и дополнительные методики с сопоставлением всех полученных данных.

Общепринятая классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза - TNM - описывает 3 основных параметра распространения опухоли:

T - первичная опухоль;

N - регионарные лимфатические узлы; M - отдаленные метастазы.

Тх - скрытый рак (occult carcinoma), первичная опухоль не может быть оценена, но имеет косвенные проявления, например к моменту диагностики имеются отдаленные метастазы. Категории Т0 и Tis применяют для обозначения cancer in situ, т.е. неинвазивных опухолей.

В трубчатых и полых органах категория T1 означает инвазию в толщу слизистой оболочки и подслизистый слой, Т2 и Т3 - инвазию через мышечные слои, Т4 - прорастание через стенку органа.