Экзаменационные ответы

II стадия - опухоль поражает и мышечную оболочку пищевода, но не выходит за пределы стенки органа. Имеется сужение просвета пищевода. Обнаруживаются единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, переходит на околопищеводную клетчатку или серозную оболочку. Прорастания в соседние органы нет. Сужение пищевода. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

IV стадия - опухоль прорастает все слои стенки пищевода, околопищеводную клетчатку, распространяется на прилежащие органы. Могут иметься пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищ, множественные метастазы в регионарные и отдаленные лимфатические узлы (классификация принята Министерством здравоохранения СССР в 1956 г.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА К ранним признакам рака пищевода следует отнести прогрессирующее ухудшение общего состояния больных,

снижение аппетита, нарастание общей слабости, снижение работоспособности, потерю массы тела. Нарастая исподволь, постепенно, эти явления длительное время остаются не замеченными самими больными.

Первым, но, к сожалению, отнюдь не ранним симптомом рака пищевода является дисфагия - нарушение глотания пищи. Этот симптом наблюдается более чем у 75 % больных раком пищевода. Примерно у 2 % пациентов задержка прохождения пищи по пищеводу происходит незаметно; вернее, они не фиксируют на этом внимания, хотя и отказываются от приема грубой и сухой пищи. Больные лучше проглатывают пищу, прием которой вызывает обильное слюноотделение (жареное мясо, колбаса, селедка), и хуже - черный хлеб, вареный картофель, вареное мясо. Вначале, тщательно пережевывая пищу и запивая ее водой, удается снять тягостные явления дисфагии, что позволяет больным питаться без ограничений. В этих случаях дисфагия носит периодический характер и наблюдается лишь в случае поспешного приема пищи, проглатывания больших, плохо разжеванных кусков. По мере прогрессирования заболевания дисфагия становится постоянной.

У некоторых больных первым симптомом заболевания является обильное слюнотечение. Обычно оно появляется при резких степенях сужения пищевода. По классификации дисфагии по А.И. Савицкому принято различать 4 степени ее выраженности:

•I степень - затруднение при прохождении твердой пищи по пищеводу (хлеб, мясо);

•II степень - затруднения, возникающие при приеме кашицеобразной и полужидкой пищи (каши, пюре);

•III степень - затруднения при глотании жидкостей;

•IV степень - полная непроходимость пищевода.

Примерно в 17-20 % случаев заболевание проявляется болью за грудиной или в надчревной области, в спине. Больные чаще отмечают тупую, тянущую боль за грудиной, реже - ощущение сдавления или сжатия в области сердца, распространяющиеся вверх на шею. Боль может возникать в момент глотания и исчезать через некоторое время после того, как пищевод освободится от пищи. Реже боль бывает постоянно и усиливается при прохождении пищи по пищеводу. Боль при раке пищевода может ощущаться при раздражении нервных окончаний в изъязвившейся и распадающейся опухоли проходящими пищевыми массами. В таких случаях больные чувствуют, как пищевой комок, проходя через определенное место пищевода, «царапает», «обжигает» его. Боль может возникать при усиленных спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода, а также при прорастании опухоли в окружающие пищевод ткани и органы со сдавлением сосудов и нервов средостения. В таком случае она не связана с актом глотания и носит постоянный характер.

Запах изо рта, неприятный вкус во рту, обложенный язык, тошнота, срыгивание - все эти признаки, обычно мало выраженные в ранних стадиях рака пищевода, более четко проявляются при распространенных формах заболевания и могут быть объяснены не только сужением пищевода, но и нарушением обмена веществ, качественной неполноценностью окислительных процессов, усиленным распадом белков; все это приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов и избытку молочной кислоты.

При распространенном раке пищевода может появиться осиплость голоса, как следствие сдавления метастазами или прорастания опухолью возвратного нерва. При распространенном раке шейной части пищевода, а также при опухоли грудной его части нередко возникают поперхивание и кашель при глотании жидкой пищи из-за нарушения функции замыкающего аппарата гортани или образования пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. У таких больных развиваются признаки аспирационной пневмонии.

ДИАГНОСТИКА Жалобы больного на наличие дисфагии, анамнез, подтверждающий систематичность и прогрессирование симптомов,

служат достаточным основанием для того, чтобы заподозрить рак пищевода. Осмотр больного редко может дать какие-либо убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Больные с выраженной дисфагией и нарушением питания, как правило, истощены.

Основной метод диагностики рака пищевода - рентгенологический (рис. 18.1). Он позволяет определить форму роста опухоли, локализацию, протяженность, наличие ряда осложнений. Важными ориентирами являются скелетотопические характеристики различных отделов пищевода. Наиболее постоянными рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли, нарушение рельефа слизистой оболочки стенки пищевода, дефект наполнения, сужение просвета или инфильтрации

стенки органа. При прорастании опухоли в средостение и ее распаде удается проследить нишу, нередко выходящую за пределы стенки пищевода. При образовании пищеводнотрахеального или пищеводно-бронхиального свища контрастный препарат при глотании попадает в дыхательные пути и контрастирует их.

Для уточнения границ внепищеводного распространения опухоли прибегают к рентгенографии и томографии в условиях пневмомедиастинума, что позволяет рентгенологически определить наружные контуры пищевода, более отчетливо контрастировать тень опухоли.

\Эзофагосонография (ЭСГ) - в настоящее время практически единственный метод, позволяющий корректно оценить глубину инвазии первичной опухоли (Т-стадирование).

Существуют признанные ориентиры в определении уровня поражения пищевода: верхняя треть пищевода расположена в 18-24 см от края верхних резцов, средняя треть - в 24-32 см и нижняя - в 32-40 см. Однако эзофагоскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование. Во время эндоскопического исследования практически во всех случаях удается выполнить биопсию опухоли или взять материал для цитологического исследования.

Применение КТ во многом избавляет от инвазивных методов исследования при решении вопроса о проникновении опухоли за пределы пищевода (Т4) (рис. 18.2). КТ используется и при диагностике метастатического поражения печени, лимфатических узлов брюшной полости.

Трахеобронхоскопия выполняется с целью выявления первичной множественности опухолевого процесса (поражение бронхиального дерева синхронными опухолями) либо прорастания опухоли пищевода в бронх; при прорастании бронха опухолью обязательна биопсия для морфологической верификации процесса.

Лапароскопически возможно осуществить морфологическое подтверждение метастатического поражения печени, лимфатических узлов, выявить канцероматоз брюшины, наличие асцита.

УЗИ выполняют с целью обнаружения метастатических поражений печени, увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения, забрюшинной клетчатке, оценки внутристеночного распространения опухоли (в случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный УЗ-датчик). УЗИ шеи, надключичных зон способствует выявлению метастатических лимфатических узлов.

Метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов труднодоступно для морфологической верификации. Считают, что размер лимфатического узла более 1 см указывает на его метастатическое поражение. Морфологическая верификация метастатического поражения забрюшинных, медиастинальных лимфатических узлов при необходимости может быть получена с помощью торакоскопии, лапароскопии или тонкоигольной пункции под контролем ЭСГ. Необходимость в этих процедурах может возникнуть при планировании неоадъювантного лечения, для оценки проведенного лечения и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение рака пищевода - одна из сложнейших проблем торакальной онкологии. Ведущим методом лечения рака этой

локализации считается хирургический (рис. 18.4). Он складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного.

Высокая частота местно-распространенных опухолей пищевода нередко вынуждает хирургов выполнять комбинированные операции с резекцией смежных органов и тканей: легкого, воздухоносных путей, перикарда, аорты, непарной вены, печени, диафрагмы и др. В этих случаях комбинированная операция не повышает радикализма вмешательства, но переводит опухолевый процесс из нерезектабельного в резектабельный. Комбинированные резекции пищевода выполняют также по принципиальным соображениям.

Вторакальных клиниках с большим опытом пищеводной хирургии выполняют операции пищеводного шунтирования как альтернативу гастростомии. Данное вмешательство купирует основной симптом рака пищевода и делает возможным энтеральное питание до последних дней жизни больного. Простейший метод восстановления пассажа пищи по стенозированному пищеводу - бужирование. Другую группу составляют методы, в основе которых лежит принцип разрушения внутрипросветного компонента стенозирующей опухоли (механическим, электрохирургическим, лазерным и плазменным способами, ФДТ).

Внастоящее время для лечения больных раком пищевода широко используется химиотерапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения рака этой локализации признаны цисплатин, 5-фторурацил, блеомицин, митомицин-С, этопозид и винкаалкалоиды. Вместе с тем следует отметить, что продолжительность объективного действия при назначении монохимиотерапии составляет в среднем 2-4 мес, сопровождается лишь незначительным паллиативным эффектом и не продлевает жизнь больных.

Всвязи с этим чаще используется комбинация противоопухолевых препаратов.

Сегодня комбинированные методы лечения становятся основными у больных раком пищевода. Адъювантной химиотерапией называется системная лекарственная терапия у больных, перенесших радикальную (R0) резекцию, с целью уничтожения микрометастазов и увеличения безрецидивной выживаемости.

Целью предоперационной химиотерапии у операбельного больного являются уменьшение размера опухоли и создание более выгодных условий для хирургического вмешательства, а также воздействие на первичный очаг и микрометастазы для улучшения прогноза. Цель химиолучевой терапии - увеличение частоты противоопухолевого эффекта путем воздействия на первичную опухоль и локорегионарные метастазы лучевой терапией, а также уничтожение отдаленных метастазов с помощью системной химиотерапии. Химиолучевая терапия наиболее часто используется при лечении больных местно-распространенным раком пищевода.

40. Рак желудка, Группы риска. Возможности раннего выявления.

РЖ продолжает занимать 2-е место в структуре заболеваемости россиян. высокий показатель заболеваемости зарегистрирован в Китае, Белоруссии, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии (маори). Максимально высокая заболеваемость РЖ отмечена у мужчин в Японии. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Кэкзогенным факторам риска развития РЖ относится прежде всего диета с избытком поваренной соли (соленая рыба, мясо, овощи, морепродукты), вызывающая осмотическое повреждение эпителия и способствующая заселению слизистой оболочки желудка бактериями Н. pylori (рис. 19.1). Риск развития РЖ увеличивается при преобладании в пище углеводов, недостатке витаминов, микроэлементов.

Большое значение в возникновении РЖ имеет химический состав почвы и воды в районе обитания человека, что прежде всего связано с содержанием нитритов и нитратов, которые в желудке с участием микроорганизмов превращаются в нитрозамины, являющиеся сильными канцерогенами. К существенному возрастанию риска развития РЖ ведет и курение. Определенную роль также может играть употребление алкоголя, особенно суррогатных спиртоводочных изделий.

Кэндогенным факторам, способствующим развитию РЖ, относят: дуоденогастральный рефлюкс, внутрижелудочное формирование эндогенных субстанций типа нитрозосоединений, нарушение всасываемости и повышенная утилизация витаминов и микроэлементов, генетические и иммунологические факторы, которые при условии сохраненного защитного слизистого барьера в желудке не проявляют канцерогенных свойств.

Особую роль в желудочном канцерогенезе играет H. pylori Международное агентство по исследованию рака при ВОЗ отнесло H. pylori к канцерогенам первого класса и определило ее как причину развития РЖ у человека.

ГРУППА РИСКА

Общепризнано, что РЖ закономерно предшествует ряд заболеваний, которые характеризуются как предрак. В 1978 г. комитет экспертов ВОЗ по изучению предрака желудка рекомендовал выделять предраковые состояния (факультативный предрак) и предраковые изменения - дисплазия (облигатный предрак).

К предраковым состояниям относятся:

•хронический гастрит различной этиологии, в том числе аутоиммунный гастрит типа А, сопровождающийся пернициозной анемией;

•аденоматозные полипы желудка;

•хроническая язва желудка;

•резецированный по поводу доброкачественных заболеваний желудок;

•болезнь Менетрие.

Улучшение результатов лечения РЖ связывают главным образом не с совершенствованием оперативной техники, а с диагностикой и лечением ранних стадий заболевания. Процесс опухолевой трансформации клеток до первых клинических проявлений РЖ длительный, многоэтапный. Продолжительность «естественной эволюции» РЖ составляет 15-25 лет, что обусловливает возможность его диагностики на ранней стадии, которая может продолжаться с момента обнаружения заболевания от 6 мес до 10 лет и более. Отсюда очевидна реальная возможность диагностики опухоли на ранней стадии, когда РЖ еще не проявляет такой высокой степени злокачественности, как при распространенных формах.

Поскольку ранние формы РЖ характеризуются отсутствием патогномоничных симптомов, необходимы активные мероприятия для выявления лиц с высоким риском заболевания и систематическое обследование больных с предраковыми процессами. Выявление ранних форм РЖ возможно только в случае необходимой онкологической настороженности врачей; при малейшем подозрении на возможность развития рака у пациента его нужно направлять на более углубленное исследование.

В группу риска развития РЖ следует отнести лиц, с детского возраста имеющих высокие показатели обсемененности слизистой оболочки H. pylori или страдающих заболеваниями, ассоциированными с хеликобактериозом; пациентов, в

течение значительного времени страдающих хроническим гастритом (как с пониженной, так и с нормальной или повышенной кислотностью), аденомами (аденоматозными полипами), язвенной болезнью желудка, пернициозной анемией, с резецированным желудком, болезнью Менетрие, а также в случае семейной предрасположенности к РЖ. Лица с высокой степенью риска заболевания РЖ, у которых морфологически была диагностирована тяжелая интраэпителиальная неоплазия (дисплазия) эпителия, подлежат динамическому наблюдению с обязательным проведением рентгеноскопии и гастроскопии не менее чем 2 раза в год.

Следует отметить фармакологическую активность антиоксидантов и экстрактов пахучих овощей - лука, чеснока, редьки, способных тормозить канцерогенез в пищеварительном тракте. При регулярном употреблении свежего лука, чеснока значительно снижается обсемененность слизистой оболочки желудка H. pylori и усиливаются защитные механизмы, предотвращающие развитие рака. Наличие в рационе различных салатов и винегретов, в состав которых входят свежие овощи и зелень (капуста, укроп, петрушка, томаты и морковь) в сочетании с растительными жирами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты, употребление томатного и фруктовых соков служит мерой профилактики не только РЖ, но и злокачественных новообразований других локализаций.

41.Рак желудка. Клиническая картина в зависимости от локализации и формы роста опухоли. Особенности метастазирования. Виды радикальных оперативных вмешательств.

42.Рак кардиального отдела желудка. Особенности клиники. Принципы диагностики и лечения.

43.Рак антрального отдела желудка. Особенности клиники, Принципы диагностики и лечения.

РЖ подразделяют на 2 основные категории: ранний (early carcinoma) и распространенный (advanced carcinoma). На практике для морфологической характеристики распространенного РЖ применяется ставшая классической классификация, предложенная в 1926 г. R. Borrmann (рис. 19.3). В этой классификации определены критерии четырех анатомических типов роста распространенного рака:

•тип I - полиповидный (polipoid) тип, обладающий экзофитным ростом в просвет желудка;

•тип II - экзофитный изъязвленный (fungating) тип опухоли, характеризующийся изъязвлением с приподнятыми краями и четкими границами - так называемый блюдцеобразный рак;

•тип III - язвенно-инфильтративный (ulctrating) тип, имеющий вид изъязвления, без четких границ с окружающей слизистой оболочкой желудка и с интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки;

•тип IV - диффузно-инфильтративный (infiltrative) тип, распространяющийся поверхностно в слизистой и подслизистой оболочке с образованием плоских поражений с наличием мелких изъязвлений или без них. В распространенной стадии образуется диффузное циркулярное утолщение стенки желудка на значительном протяжении по типу пластического линита (linitis plastica) или «кожаной бутылки», зачастую с минимальными изменениями в слизистой оболочке.

Международная гистологическая классификация опухолей желудка ВОЗ (2000) Эпителиальные опухоли Интраэпителиальная неоплазия - аденома Карцинома

•Аденокарцинома:

—кишечный (интестинальный) тип;

—диффузный тип;

—папиллярная;

—тубулярная;

—муцинозная;

—перстневидно-клеточная.

•Железисто-плоскоклеточный рак

•Плоскоклеточный рак

•Мелкоклеточный рак

•Недифференцированный рак

•Другие

•Карциноид (хорошо дифференцированная эндокринная опухоль).

Сравнение гистотипа рака желудка и степени злокачественности показало, что относительно низкий уровень злокачественности присущ «интестинальному» типу рака, а более высокий - диффузному. Это связано с тем, что

раковые клетки последнего типа слабо связаны между собой и легче распространяются по лимфатическим протокам и межтканевым пространствам.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Стадии рака желудка Рак желудка метастазирует тремя путями:

1)лимфогенно;

2)гематогенно;

3)имплантационно по брюшине.

Гематогенно наиболее часто РЖ метастазирует в печень. Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток; в случае вовлечения брюшины появляются множественные опухолевые отсевы в виде мелкобугристых высыпаний, зачастую сопровождающиеся асцитом. Наиболее часто РЖ метастазирует лимфогенным путем. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: вначале поражаются регионарные лимфатические барьеры (лимфатические узлы, расположенные в связках желудка), затем - лимфатические узлы 2-го этапа метастазирования, расположенные по ходу магистральных артерий чревного ствола. Третьим этапом лимфогенного метастазирования являются забрюшинные лимфатические коллекторы в ретропанкреатодуоденальной области, корне брыжейки тонкой и толстой кишки, а также в области брюшной аорты (от уровня аортального отверстия диафрагмы до нижней брыжеечной артерии).

К отдаленным, помимо выявляемых при обследовании органных метастазов (печень, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг), относятся также следующие зоны возможного поражения, специфически характерные для РЖ:

•опухолевые отсевы по брюшине, выявляемые при лапароскопическом исследовании;

•метастаз Вирхова (Вирховская железа) - метастаз в левые надключичные лимфатические узлы, расположенные между ножек грудиноключично-сосцевидной мышцы. Увеличенные размеры, форма и специфическая консистенция лимфатических узлов данной группы являются показанием к выполнению УЗИ шейно-надключичной зоны с последующей пункционной биопсией;

•метастазы Шницлера - метастазы в параректальную клетчатку. Данное поражение выявляется при исследовании пациента per rectum. В случае возникновения подозрения на наличие метастазов Шницлера необходимо трансректальное УЗИ с последующей пункционной верификацией;

•метастазы Крукенберга - метастазы в яичники; наиболее часто выявляются при УЗИ брюшной полости.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (синонимы: кардиоэзофагеальный рак, рак

кардиоэзофагеального перехода и рак желудочно-пищеводного соединения) имеет своеобразное клиническое течение и биологические свойства, что определяет самостоятельную тактику его лечения. В группу кардиоэзофагеального РЖ включены аденокарциномы, которые пересекают пищеводно-желудочное соединение, независимо от того, где находится большая часть опухоли, и рак проксимальной части желудка с поражением кардии.

. С учетом локализации центра новообразования выделено 3 типа опухоли.

Тип I - аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводножелудочного перехода (Z-линии) с возможностью распространения через последнюю в сторону желудка. Данный тип составляет около 80 % случаев кардиоэзофагеального рака, развивается из метаплазированного эпителия пищевода (пищевод Барретта) и в основном соответствует «интестинальной» форме опухоли по классификации Lauren. При этом типе опухоли удельный вес опухолей с выходом на серозную оболочку относительно невысокий.

Тип II - представлен истинной аденокарциномой зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии); эпицентр ее расположен в пределах 1 см проксимальнее (орально) и 2 см дистальнее (аборально) от Z-линии. Этот тип рака развивается из эпителия кардиального отдела желудка, значительно реже - из метаплазированного цилиндрического эпителия пищевода. Частота пищевода Барретта при II типе составляет около 10 %. При этом типе преобладает диффузная форма опухоли по классификации Lauren и наиболее низок удельный вес опухолей с инвазией серозной оболочки (29 %).

Тип III - наиболее неблагоприятный в прогностическом плане. Основной массив опухоли локализуется в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см аборально от Z-линии). Возможен переход рака в дистальный отдел пищевода. При этом типе наиболее высок удельный вес недифференцированных и диффузных форм рака (по Lauren), инвазии серозной оболочки, лимфогенных и отдаленных метастазов. Основной причиной запущенных стадий кардиоэзофагеального рака III типа (около 70 %) является позднее к моменту диагностики появление клинической симптоматики - дисфагии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая симптоматика РЖ отличается многообразием и отсутствием ярких патогномоничных симптомов. Все

многообразие жалоб, с которыми больные обращаются к врачу, можно разделить на 2 группы: 1) изменения общего состояния;

2)гастритические жалобы (характерные для хронического гастрита), которые предъявляют 2/3 больных РЖ.

По характеру течения различают 3 основных клинических варианта РЖ:

1)латентный;

2)безболевой;

3)с болевым синдромом.

При латентной форме РЖ протекает бессимптомно, первые признаки заболевания проявляются в виде пальпируемой опухоли, дефекта наполнения желудка, выявляемого во время рентгенологического исследования, массивного кровотечения, отдаленных метастазов или симптомов, вызванных прорастанием опухоли в близлежащие органы. Чаще наблюдаются безболевые формы рака желудка, а болевой синдром присоединяется в терминальном периоде болезни.

Большие трудности вызывает диагностика РЖ на ранних стадиях, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на рентгенологическое исследование и гастроскопию. А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику:

1)немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

2)анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;

3)явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;

4)беспричинное похудение;

5)психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

Чаще всего рак желудка проявляется общими симптомами, к которым постепенно присоединяются явления

«желудочного дискомфорта», затем - болевого синдрома, а при наличии осложнений - кровотечения из ракового изъязвления, перфорация опухоли, непроходимость пищи.

Отличительная черта «язвенных» болей - строгая их локализация на участке, равном окружности конца пальца. Локализация боли по всей эпигастральной области без точной локализации более характерна для рака желудка. При РЖ болевой анамнез значительно короче, чем при язвенной болезни (несколько недель или месяцев), не содержит указаний на характерную для язвенной болезни периодичность.

Больные жалуются на боли в эпигастральной области, которые могут иррадиировать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль при РЖ возникает вскоре после еды и локализуется в подложечной области. Нередко она продолжается длительное время, иногда весь день; может усиливаться при движении больного. При РЖ боли не носят закономерного характера и напоминают боли при гастрите с секреторной недостаточностью. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. Однако при гастрите, в отличие от рака, боли нестойкие и сравнительно легко поддаются терапевтическому лечению. В некоторых случаях при распространенных формах РЖ боли могут быть достаточно интенсивными. При прорастании опухолью забрюшинной клетчатки возможны жалобы на боли в спине; такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии.

Примерно у4% больных РЖ могут наблюдаться кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой (иногда повторной) или дегтеобразным стулом. Однако наличие кровотечения не всегда служит критерием запущенности процесса. Кроме перечисленных проявлений при распространенных типах РЖ могут наблюдаться рвота, анорексия, повышение температуры тела, что связано с распадом и инфицированием опухоли, кишечные расстройства.

В.Х. Василенко (1959) выделил атипичные формы клинического течения - так называемые клинические маски РЖ.

1.Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Температура, как правило, субфебрильная с периодическими подъемами до 39-40 °С.

2.Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.

3.Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.

4.Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающем со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.

5.Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.

6.Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое насыщение и т.д.).

При опухолях кардиальной части желудка к перечисленным симптомам могут присоединиться дисфагия разной степени выраженности, боль за грудиной, напоминающая стенокардическую, боль при глотании пищи (одинофагия), избыточное слюноотделение. Одним из признаков рака кардиального отдела желудка является боль в левой половине грудной клетки.

Рак пилороантрального отдела или нижней трети желудка характеризуется разнообразием симптоматики, нередко не отличающейся от симптоматики рака других локализаций; преимущественно это зависит от стадии и анатомической формы роста опухоли. Для распространенного экзофитного рака характерны признаки стеноза привратника, сопровождающиеся нарушением эвакуаторной функции желудка (ощущение полноты, тяжести в желудке, отрыжка тухлым, срыгивание принятой пищей). При сопутствующем воспалении и распаде опухоли могут наблюдаться болевой синдром, лихорадочное состояние, анемия. При эндофитной форме рака этой же локализации симптоматика выражена гораздо слабее.

Рак средней трети желудка длительно протекает бессимптомно, и даже распространенные формы не вызывают симптомов стеноза. Рак малой кривизны может проявиться лишь дисфагией, рвотой, отрыжкой, но без нарушения эвакуаторной функции желудка. И лишь наличие дисфагии, которая развивается при запущенной стадии этой локализации рака, может привести пациента к врачу. Рак дна желудка также относится к немому раку и на ранней стадии почти не диагностируется.

Различные анатомические формы РЖ могут сопровождаться различной симптоматикой. В целом экспансивный тип РЖ вследствие склонности к распаду, инфицированию может сопровождаться лихорадкой, интоксикацией. Клинические проявления эндофитных опухолей характеризуются гастритическими жалобами и часто имеют симптоматику язвенной болезни.

Клиническая ДИАГНОСТИКА РЖ основывается на выявлении симптоматики рака желудка: жалоб, анамнеза, осмотра, данных физикальных методов обследования: пальпации, перкуссии, аускультации и др.

Зонами обязательного обследования являются левая надключичная область (метастаз Вирхова в левые надключичные лимфатические узлы) и область пупка (метастаз сестры Джозеф в пупок - рис. 19.6). У женщин можно обнаружить отдаленные метастазы при вагинальном исследовании (метастаз в яичники Крукенберга). Пальцевое исследование через прямую кишку позволяет диагностировать метастазы в малом тазу (метастаз Шницлера).

У больных РЖ возможны явные и скрытые кровотечения. Если в кале содержится незначительное количество крови (так называемые микрокровотечения), его окраска и консистенция не меняются, и наличие крови можно выявить только постановкой бензидиновой пробы Грегерсена. Постоянное выявление крови в кале - важный признак злокачественного новообразования желудка или кишечника, однако отрицательные результаты исследования не исключают наличие РЖ.

При РЖ может отмечаться анемия, которая, как правило, развивается вторично. Количество лейкоцитов и соотношение разных форм лейкоцитов у больных РЖ обычно бывают в пределах нормы. При распаде опухоли СОЭ может быть повышена, но при диффузной форме рака она длительно может оставаться нормальной. При распространенных формах рака наблюдается стойкий лейкоцитоз, сопровождающийся сдвигом формулы влево. В целом у больных РЖ система свертывания крови характеризуется тенденцией к гиперкоагуляции, что нередко сопровождается повышением активности прокоагулянтов. В сыворотке крови больных РЖ часто снижено содержание общего белка, понижена альбуминовая и повышена глобулиновая фракция, особенно α- и γ-глобулинов; в более позднем периоде развивается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии.

Решающую роль в диагностике РЖ играют рентгенологическое и фиброгастроскопическое исследование с изучением биоптатов. Основные рентгенологические симптомы РЖ: дефект наполнения, наличие аперистальтических зон, атипичный рельеф слизистой оболочки при инфильтрации мышечного слоя (рис. 19.7; 19.8). Дефект наполнения характерен для экзофитно растущих опухолей. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму. В центре опухоли обычно возникает некротический распад, который обусловливает картину раковой ниши. Опухолевый вал обычно шире язвенного, а ниши больших размеров. Первым рентгенологическим симптомом РЖ обычно является локальное утолщение или обрыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой оболочки как бы подчеркнут. Чаще такие изменения обнаруживают при инфильтрирующей форме опухоли. Первично-язвенный и плоский изъязвленный рак обычно имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка.

Для уточнения регионарного метастазирования и выявления отдаленных метастазов в лимфатические узлы (внутригрудные, брюшной полости и забрюшинные) применяется КТ При дооперационном обследовании больных РЖ следует производить лапароскопическое исследование. Этот метод

позволяет визуально осмотреть поверхности печени с целью выявления метастазов, передней стенки желудка, париетальной и висцеральной брюшины с проведением биопсии, установить видимое прорастание опухоли в соседние органы и ткани с целью уточнения степени распространенности опухоли. Данная процедура позволяет избежать необоснованной лапаротомии.

ЛЕЧЕНИЕ Основными методами лечения РЖ, применяемыми в онкологической практике как самостоятельные, так и в

комбинации с другими, являются:

•хирургический;

•лучевой;

•химиотерапия.

Выбор наиболее оптимального метода лечения РЖ определяется: распространенностью процесса на момент диагностики, функциональным состоянием пациента и методическими подходами той или иной клиники.

Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов, как и десятилетия назад, основным методом лечения РЖ остается хирургический, рассматриваемый как «золотой стандарт» при радикальном лечении, позволяющий надеяться на полное выздоровление. От того, насколько полноценно, с учетом особенностей роста и метастазирования, выполнено хирургическое лечение, зависит последующий прогноз течения заболевания. В то же время именно адекватное удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет выполнять достоверное стадирование распространенности процесса и на основании этого назначать оптимальное лечение. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству служат:

1)возможность полного удаления первичной опухоли;

2)отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;

3)функциональная переносимость вмешательства.

У больных с диссеминированными формами РЖ большинство онкологов сегодня придерживаются консервативной тактики, а хирургический метод используется лишь как средство экстренной помощи при возникновении осложнений - перфорации опухоли с развитием разлитого перитонита, полной дисфагии, декомпенсированном стенозе выходного отдела желудка и профузном желудочном кровотечении.

В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике рекомендуется использовать 3 основные методики реконструкции после гастрэктомии (схема 19.1):

•петлевую пластику, зачастую сочетающуюся с формированием кишечного резервуара (типа Hunt-Lawrence-Rodino);

•формирование эзофагоэнтероанастомоза на отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y reconstruction);

•включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке с восстановлением естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Гастроэнтеростомия (наложение гастроэнтеростомоза)

Желудочно-кишечный анастомоз накладывают при иноперабельном раке выходного отдела желудка, и эта операция является наиболее частым паллиативным вмешательством. Смысл операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой.

Гастростомия Операцию применяют при неоперабельном раке проксимального отдела желудка и пищевода, Энтеростомия

Кишечный свищ или энтеростому накладывают для обеспечения питания больного при РЖ и создания проходимости пищеварительного тракта. Операция также производится при обширном поражении желудка с нарушением проходимости и если невозможно наложить гастростому.

Паллиативные резекции желудка при раке желудка Паллиативную или циторедуктивную резекцию желудка производят главным образом с целью уменьшения общего

количества опухолевых клеток, что ведет к увеличению эффективности последующей лучевой и химиотерапии.

Химиотерапия диссеминированного рака желудка

В большинстве случаев РЖ слабочувствителен к большинству применяемых химиопрепаратов, что связано с гиперэкспрессией мембранных онкобелков, особой конформации белково-липидных молекул мембраны клеток, ограничивающих проникновение в опухолевую клетку химиопрепаратов (феномен множественной лекарственной устойчивости). В настоящее время многие онкологи, особенно общей лечебной сети, высказывают определенный скептицизм при проведении консервативной лекарственной терапии у больных диссеминированным раком желудка. Однако рандомизированные исследования, в которых сравнивали результаты химиотерапии и симптоматической терапии, убедительно продемонстрировали, что лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3-5 мес до 10-12 мес. До недавнего времени основным препаратом для лечения РЖ считался 5-фторурацил. Однако со временем в практику все больше входят препараты платины (цисплатин), митомицин-С, доксорубицин, кармустин и таксаны, особенно в сочетании с различными методиками введения 5-фторурацила.

Лучевая терапия

Примение лучевой терапии предпочтительно при локально контролируемых формах: кардиальном и кардиоэзофагеальном РЖ.

Теоретическим обоснованием предоперационной лучевой терапии является снижение биологического потенциала опухолевых клеток и тем самым повышение абластичности хирургического вмешательства, а также возможное воздействие на субклинические метастазы. В связи с относительной радиорезистентностью аденокарциномы желудка и низкой толерантностью окружающих желудок органов подведение достаточных для подавления опухолевого роста доз ионизирующего излучения к органам верхнего этажа брюшной полости традиционными методами лучевой терапии не представляется возможным. Для преодоления этого ограничения предложена методика интраоперационной лучевой терапии – ИОЛТ. Обычно доза ИОЛТ составляет 20 Гр.

44. Ранний рак желудка. Классификация, возможности диагностики и результаты лечения.

ПОНЯТИЕ О РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА РЖ обладает высокоинвазивными свойствами, и прогноз его течения во многом определяется глубиной инвазии

стенки желудка. При поражении раком слизистой оболочки или подслизистого слоя 5-летняя выживаемость находится в пределах 90-100 %, прорастание опухоли в мышечный и особенно серозный слои стенки желудка характеризуется значительным ухудшением прогноза. В связи с этим в настоящее время в отдельную группу выделяется ранний РЖ, что определяется относительно благоприятным прогнозом и возможностями дифференцированного подхода к тактике лечения. Большинство исследователей к раннему относят рак, поражающий слизистую оболочку желудка или подслизистый слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатических узлах, которые можно диагностировать лишь гистологически.

Согласно классификации Японского эндоскопического общества (1962), по макроскопическим характеристикам выделяется 3 основных типа раннего РЖ:

•тип I - выбухающий или приподнятый (protruded); соответствует грибовидному или полиповидному раку, выступает над уровнем слизистой оболочки более чем на 0,5 мм; составляет около 13 % раннего рака желудка;

•тип II - поверхностный рак (superficial); его, в свою очередь, подразделяют на 3 подтипа:

—подтип а: слегка выбухающий, бляшковидный (elevated), возвышающийся над слизистой оболочкой менее чем на 0,5 мм; составляет около 16 % ранних форм рака;

—подтип b; плоский (flat); составляет около 2 %;

—подтип с; слегка западающий, эрозивный рак (depressed); характеризуется поверхностными изъязвлениями слизистой оболочки желудка, углублен не более чем на 0,5 мм ниже уровня слизистой оболочки, составляет около 59

%;

•тип III - подрытый, язвенный (excavated); с деструкцией стенки глубиной более 0,5 мм, встречается примерно в10 % случаев раннего РЖ.

Большие трудности вызывает диагностика РЖ на ранних стадиях, и важно использовать диагностические критерии, которые позволили бы заподозрить наличие опухолевого процесса в желудке, чтобы направить пациента на рентгенологическое исследование и гастроскопию. А.И. Савицкий (1951) объединил начальные клинические проявления РЖ в синдром «малых признаков», подчеркнув при этом, что очень важно выделять не отдельные подозрительные симптомы, а весь симптомокомплекс. Синдром «малых признаков» включает следующую симптоматику:

1)немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

2)анорексия - немотивированное стойкое снижение аппетита вплоть до отвращения к пище, преимущественно мясной;

3)явления «желудочного дискомфорта» - ощущение переполнения желудка, чувство давления, тяжести и болезненности в эпигастрии. Больные ограничивают количество принимаемой пищи, становятся разборчивыми, «капризными» в ее выборе;

4)беспричинное похудение;

5)психическая депрессия, апатия, некоторая отчужденность, потеря интереса к окружающему, к тому, что раньше вызывало интерес.

При раке, поражающем лишь слизистую оболочку желудка, возможно эндоскопическое удаление опухоли - мукозэктомия в сочетании с перитуморальным лечением. Для проведения такого лечения необходимо соответствующее диагностическое оборудование и прежде всего наличие высокоразрешающего эндоскопического УЗтомографа, который позволяет отчетливо визуализировать все слои стенки желудка и определять глубину инвазии опухоли, а также наличие перигастральных лимфатических узлов с признаками метастатического поражения.

При противопоказаниях к радикальной операции (например, при наличии сопутствующих тяжелых соматических заболеваний и пожилом возрасте пациента) диагностика раннего внутрислизистого РЖ позволяет произвести эндоскопическую мукозэктомию с последующим гистологическим исследованием либо лазерную фотокоагуляцию опухоли в пределах неизмененной слизистой оболочки; последнее обстоятельство является менее оправданным, так как отсутствует возможность контроля радикальности процедуры. Дополнительное антибактериальное лечение хронического гастрита, направленное на эрадикацию H. pylori, позволяет избежать инициирующего их влияния и предотвращает возможный рецидив опухолевого роста (Uemura N. et al., 1997).

45. Злокачественные опухоли 12-перстной кишки. Клиника, диагностики и лечение рака большого дуоденального соска.

Злокачественные опухоли двенадцатиперстной (12-перстной) кишки встречаются в 0,3–0,5 % случаев всей онкологии пищеварительной системы, то есть очень редко. Они представлены раком 12-перстной кишки и саркомой.

Если опухоль не диагностирована в раннем сроке, определить ее происхождение в анатомической гепатобилиарной зоне довольно сложно, поскольку она прорастает в органы и определяется как единый мягкотканный конгломерат. Поэтому многие авторы говорят о раке гепатобилиарной зоны, происхождение которого удается идентифицировать, сопоставляя данные гистологического исследования с визуальной картиной по ходу оперативного лечения.

При раке большого дуоденального сосочка выделяют три формы роста: экзофитные формы типа папилломы, полипа или грибовидного разрастания; экзофитные формы типа веретенообразного или уплощенного узла, вдающегося в просвет кишки и склонного к изъязвлению; эндофитные формы, не выступающие в просвет кишки, имеющие вид плотного инфильтрата или язвы.

Стадийная классификация рака большого дуоденального сосочка

I стадия. Опухоль локализуется в области слизистой оболочки сосочка, не превышая 1 см и располагается часто на узком основании.

II стадия. Опухоль занимает весь сосочек, но не выходит за его пределы.

III а стадия. Опухоль выходит за границы сосочка, прорастая в соседние органы (поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку, общий желчный проток).

III б стадия. Метастазы в регионарных лимфоузлах. IV стадия. Отдаленные метастазы.

При развитии рака билиопанкреатодуоденальной области выделяют 2 стадии: дожелтушную и желтушную. В дожелтушном периоде при начальных симптомах рака болезнь практически не распознается. Симптомы настолько нечетки и вариабельны, что при первичном обращении и даже инструментальном обследовании правильный диагноз не ставится. Обычно этот контингент пациентов долго лечится по поводу предполагаемых гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, холецистита, панкреатита, но только не рака панкреатодуоденальной области.

ДИАГНОСТИКА Диагностика рака поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков представляет большие трудности.

Обычно подавляющая часть больных обращается к врачу спустя недели и месяцы после появления «первичных» симптомов заболевания. Но тем не менее при отсутствии синдрома желтухи даже опытные врачи правильный диагноз ставят крайне редко. Проведенный анализ этапов диагностики (от первых признаков заболевания до развития желтухи) показал: 58% больных до появления желтухи к врачам не обращались.

Диагностика рака панкреатодуоденальной зоны разделена на три этапа.

1.Дифференцирование механической желтухи от паренхиматозной и гемолитической.

2.Выделение опухолевой желтухи из других типов обтурационных желтух.

3.Уточнение топического диагноза.

Информативность методов исследования в зависимости от локализации опухоли