Экзаменационные ответы

•Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.

•Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода

(рак).

•Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.

•Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды

•Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс

•Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных

лимфатических путей опухолью Цитологическое исследование: На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.

Определение клеточного состава:

•Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.

•Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.

Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!

Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одноили двусторонним.

Для подтверждения диагноза опухолевого метастатического плеврита необходимо проведение:

1)физикального исследования - жалобы, анамнез, клиническая картина одностороннего и/или двустороннего гидроторакса;

2)рентгенография или КТ грудной полости;

3)цитологического и биохимического исследований плевральной жидкости, однако их ложноотрицательный результат встречается при канцероматозе плевры приблизительно в 30% наблюдений; поэтому при отсутствии данных за иной генез выпота необходимо проведение повторного исследования. При сохраняющихся обоснованных подозрениях на метастатический плеврит после двух-трех отрицательных результатов цитологического исследования оправдано проведение диагностической видеоторакоскопии.

4. диагностической видеоторакоскопии

5. биопсии плевры.

Рассмотрим отдельно наиболее часто применяющиеся методы лечения:

1)Периодические лечебные пункции Плевральная пункция является простой и наименее инвазивной процедурой. К сожалению, после пункции неизбежно повторное накопление выпота, что потребует повторных вмешательств. Поэтому этот способ лечения может рассматриваться как подходящий для пациентов с низким функциональным статусом, низкой ожидаемой продолжительностью жизни и для тех, у кого наблюдается медленное накопление жидкости (необходимость в эвакуации выпота не чаще 1 раза в месяц). Одномоментно допускается удаление не более, чем полутора литров выпота, чтобы не допустить развития осложнений - реэкспансионного отека легкого, пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легких. Причиной такого отека является повышенная проницаемость легочных капилляров. Клинически реэкспансионный отек легких проявляется кашлем и усилением одышки или появлением заложенности в грудной клетки после введения дренажной трубки.

2)Постоянный катетер В последнее время за рубежом популярна установка постоянных туннелированных плевральных катетеров, обеспечивающих постоянный отток жидкости из полости. Этот подход малоинвазивен и позволяет снизить продолжительность и частоту госпитализации. Также применение постоянного дренирования полости показано пациентам с обтурационным ателектазом легкого или его доли (что является противопоказаниием к проведению плевродеза, так как нерасправляющееся легкое приведет к неэффективности процедуры).

В то же время, наличие катетера подразумевает необходимость надлежащего ухода за ним, и противопоказанием к данной процедуре является невозможность обеспечения такого ухода. Осложнения процедуры включают нарушение

проходимости катетера, его механические повреждения и инфекции окружающих мягких тканей и плевральной полости.

3) Плевродез

Плевродез - процедура, цель которой - вызвать облитерацию, то есть заращение, плевральной полости с целью предотвратить повторное накопление плеврального выпота. Суть процедуры заключается в удалении плеврального выпота с дальнейшим либо механическим повреждением плевры, либо введением в полость химического вещества, вызывающего выраженное асептическое воспаление. Принятие решения о проведении плевродеза часто основывается на ожидаемой продолжительности жизни более трех месяцев и желании пациента пройти одиночную процедуру и не иметь потенциальных неудобств, связанных с наличием постоянного катетера.

Для проведения плевродеза могут использоваться различные склерозирующие агенты и механическое повреждение плевры. Чаще всего проводится тальковый плевродез, обладающий наибольшей эффективностью (более 80% пациентов не нуждаются в повторных вмешательствах по поводу плеврального выпота). Тальк может быть введен в

плевральную полость как через дренаж, так и во время торакоскопии. После введения склерозанта в течение некоторого времени, обычно - двух-трех дней, необходимо дренирование плевральной полости, так как накопление жидкости в ней препятствует сращению париетальной и висцеральной плевры Системная и внутриплевральная химиотерапия

4) Системная химиотерапия – это лечебные мероприятия, направленные на борьбу с основным заболеванием. Препараты вводятся внутривенно. Такой метод применяют при опухолях, чувствительных к цитостатикам (препараты для борьбы с раковыми клетками). При своевременном назначении лечения терапевтический эффект наступает в 70% случаев, причем 40% из них удается полностью устранить выпот. У остальных пациентов количество жидкости уменьшается настолько, что не требует ее механического удаления.

64. Асциты при злокачественных опухолях. Их патогенез. Вероятная локализация первичной опухоли. Методы диагностики и лечебная тактика.

В механизме развития асцита при злокачественных опухолях играет роль не только прямая инвазия париетальной и висцеральной брюшины, но и метастазирование в печень, сдавление портальной и печеночных вен или непосредственная обструкция лимфатических протоков с последующим развитием хилезного асцита. Диагноз устанавливают при обнаружении опухолевых клеток при цитологическом анализе асцитической жидкости или биопсии.

Классификация асцитов при злокачественных образованиях была предложена Enck [32], который разделил асциты на 4 группы:

1)периферические (непосредственная инфильтрация брюшины опухолевыми клетками);

2)центральные (поражение печеночных или портальной вен);

3)смешанные (сочетание периферического и центрального механизмов)

4)хилезные (клетки опухоли вызывают обструкцию или непосредственно поражают лимфатические протоки).

При оседании опухолевых клеток на брюшине возникает механическое препятствие для оттока лимфы. Если опухоль развивается в воротах печени, нарушается отток венозной крови и повышается гидростатическое давление в органе. В брюшной полости скапливается жидкость и развивается асцит. Лимфома брюшной полости сопровождается хилёзным асцитом (скоплением лимфы, богатой жировыми клетками).

К первичным опухолям брюшины относят серозную поверхностную папиллярную карциному, злокачественную мезотелиому, доброкачественную папиллярную мезотелиому, десмопластические мелкокруглоклеточные опухоли, доброкачественные и злокачественные мезенхимальные опухоли, ангиосаркому брюшины, диссеминированный лейомиоматоз брюшины, гемангиоматоз брюшины, лимфопролиферативные заболевания и карциному яичников (до проведения оофорэктомии). Асцит может быть основным проявлением всех этих заболеваний.

Лечение зачастую сводится к оперативному уменьшению массы опухоли в комбинации с адъювантной системной или внутрибрюшинной химиотерапией.

Метастатическое поражение встречается чаще, чем первичные опухоли брюшины. Первичные опухоли в таких случаях могут исходить из молочной железы, яичников, эндометрия, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (в особенности из толстого кишечника) и поджелудочной железы.

Лечение асцитов при злокачественных заболеваниях включает в себя вспомогательное использование диуретиков, периодические парацентезы, установку временных или постоянных перитонеальных катетеров во избежание повторных парацентезов, внутрибрюшинное введение радиоизотопов, внутриполостную химиотерапию, биологические агенты и создание шунтов (перитонеовенозных или трансвенозных внутрипеченочных портосистемных). Лечение дополняется резекцией пораженных участков брюшины и системной химиотерапией.

натяжением корешков на противоположной от опухоли стороне. Боли при опухолях в области позвоночника абсолютно схожи с теми, которые возникают при проявлении радикулита и остеохондроза, поэтому очень большая вероятность врачебной ошибки в этом случае.

При опухолях в области корешков шейного и поясничного утолщений боли распространяются продольно в верхних и нижних конечностях; при опухолях в области грудного отдела боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром в начале заболевания возникает периодически, а в дальнейшем становится постоянным, усиливаясь при кашле, чиханье, иногда в ночное время, при долгом лежании. Корешковые боли обычно бывают длительными, строго локализованными, что определяет их диагностическую ценность. В зоне иннервации пораженных корешков выявляются расстройства чувствительности в виде гипесте-зии, снижаются и выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы, рефлекторные дуги которых проходят через них. Обнаруживаются болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки в месте локализации опухоли.

Однако более патогномоничными для экстрамедуллярных опухолей являются усиление корешковых болей и появление проводниковых парестезии при перкуссии по остистому отростку на уровне опухоли (симптом Раздольского).

Начало любого лечения начинают с точной постановки диагноза. Для этого используют всевозможные методы диагностики: МРТ, лабораторные исследования крови, флюорография, компьютерная томография, УЗИ и пр. Методики диагностирования подбираются исходя из первичного осмотра пациента, высказанных жалоб и индивидуальных данных анамнеза. Только определив причину защемления можно приступать к подбору актуальных лекарственных препаратов.

66. Синдром верхней полой вены.

Метастазирование или прорастание опухолью области расположения ВПВ ведет к нарушению оттока крови и лимфы от верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке. Если попросить пациента наклонить туловище, при возврате в вертикальное положение отток крови от верхней половины будет значительно замедлен. Больные с трудом могут спать лежа, принимают вынужденное полусидячее или вертикальное положение. Этот симптомокомплекс носит название синдрома сдавления ВПВ. Он нередко сопровождает опухоли средостения, РЛ, легочно-средостенную форму лимфогранулематоза, неходжкинские лимфомы, а также тромбоз ВПВ.

Пациенты с синдромом верхней полой вены обычно жалуются на одышку, ортопноэ, ночные приступы удушья, отечность лица, шеи и верхних конечностей.

КТ позволяет более подробно оценить состояние окружающих тканей, включая прилежащие лимфатические узлы; отличить пережатие сосуда снаружи от внутреннего тромбоза.

67. Синдром сдавления нижней полой вены при онкологических заболеваниях.

Нижняя полая вена (НПВ) находится с правой стороны от аорты; затем она проходит позади тонкой кишки и поджелудочной железы. Система нижней полой вены сформирована сосудами, собирающими кровь от органов и стенок таза, брюшной полости и от нижних конечностей. Эта вена имеет пристеночные (париетальные) и висцеральные (внутренностные) притоки.

может возникнуть из-за прорастания или сдавления опухолью нижней полой вены + тромбоз

Основные проявления быстро появившейся окклюзии нижней полой вены: резкие затяжные боли в области живота и поясничного отдела, возможно с напряжением мышц в зоне передней части брюшной стенки. Цианоз и отек захватывают поясничную область, обе нижние конечности, нижнюю половину живота. В некоторых случаях отек может распространиться до основания грудной клетки. Уровень верхней границы цианоза кожи и отека будет зависеть от протяженности тромбоза. В абортивной стадии развивается расширение подкожных венозных коллатералей, что совпадает со снижением отечности.

Тромбоз почечного сегмента влечет за собой тяжелые нарушения, которые часто заканчиваются смертью пациента. В таких ситуациях развивается почечная недостаточность. Олигурия, микрогематурия, анурия, повышение уровня мочевины крови, нарастание боли в области почек в поясничном отделе

Первичный тромбоз печеночного сегмента (также именуемый синдромом Бадда-Киари), как правило, возникает в результате повреждения вены опухолью, процесс распространяется, чаще всего, из разных частей поджелудочной железы. Как итог – портальная гипертензия, спленомегалия, асцит.

Ввиду недостаточности клинических данных нижней полой вены опухолью, единственным достоверным методом выяснения ее состояния остается ангиография.

68. Метастазы рака в лимфатические узлы из невыявленного первичного очага. Диагностическая тактика. Возможные локализации первичного очага.

Алгоритм диагностического поиска при метастазах из НПО предусматривает четыре взаимосвязанных этапа (рис. 1):

1.Тщательный сбор анамнеза с полным анализом медицинской документации (ранее перенесенные заболевания, результаты морфологического исследования, данные лабораторного и инструментального обследования) и оценка общего состояния.

2.Определение распространенности опухолевого процесса.

3.Получение материала для морфологического исследования (пунктат/биопсия) и его оценка.

4.Поиск первичного очага с использованием методов инструментальной диагностики.

Предварительная оценка, как первый этап, осуществляется на основании физикального обследования и изучения сопроводительной документации. Важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние пациента. Пациенту в тяжелом состоянии и при инкурабельности нецелесообразно проводить обследование в полном объеме. Даже если удастся выявить первичную опухоль, такой пациент не перенесет агрессивное специальное лечение. В этой ситуации предпочтительна диагностическая программа, включающая только первых три этапа, а в особо тяжелых случаях следует принять решение о симптоматической терапии без обследования.

На втором этапе, после анализа данных рентгенографии и КТ органов грудной клетки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, радиоизотопного исследования скелета и лимфатических узлов, КТ и МРТ головного мозга, оценивается распространенность метастатического поражения. В ходе обследования на данном этапе возможно выявление первичной опухоли. В таком случае в последующем проводится соответствующее диагнозу лечение и пациент исключается из дальнейшего обследования.

На третьем этапе идентифицируется гистогенетическая принадлежность опухоли путем гистологического и иммуногистохимического исследования материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. При этом пациенты распределяются на следующие группы: − пациенты без признаков злокачественного роста; − пациенты с лимфомами; − пациенты с метастазами рака; − пациенты с метастазами меланомы; − пациенты с метастазами злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза. Пациенты первой группы из дальнейшего исследования исключаются. При выявлении лимфомы дальнейшее обследование и лечение проводятся по протоколам диагностики и лечения злокачественных лимфом. Пациенты с метастазами рака, меланомы, злокачественных опухолей без уточнения гистогенетической принадлежности и других редко встречающихся злокачественных опухолей подлежат дальнейшему обследованию на следующем этапе.

На четвертом этапе осуществляется поиск первичной опухоли в соответствии с гистологической структурой метастазов и локализацией очагов поражения. Эти два фактора существенно влияют на индивидуальную программу обследования пациента.

Аденокарцинома и низкодифференцированный рак составляют более 75 % случаев.

При обоих вариантах течение и прогноз одинаковы и результаты лечения остаются неудовлетворительными. Первичная опухоль выявляется лишь у 15 % пациентов даже после самого тщательного обследования.

Чаще источниками метастазов оказываются: поджелудочная железа (25 %); легкое (20 %);

желудок, толстая кишка, желчные протоки (по 8–12 %); почка (5 %); предстательная и молочная железы, яичники (по 2–3 %).

Диагностический поиск начинают с рентгенографии и КТ органов грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, теста на скрытую кровь в кале, колоноскопии. Типичный контингент пациентов — лица пожилого возраста с множественными метастазами в легких, печени и/или костях. При последующем наблюдении пациента первичную опухоль удается обнаружить в 15–20 % случаев. На аутопсии этот показатель достигает 80 %. Для выявления предполагаемого источника метастазирования определяют цитокератины (ЦК7 и ЦК20), Cdх2, TTF1, Ki-67, тиреоглобулин, раковый эмбриональный антиген, виментин и ряд других иммуногистохимических маркеров.

У пациенток с метастазами аденокарциномы в подмышечных лимфатических узлах исследования необходимо дополнить маммографией и УЗИ органов малого таза. После биопсии подмышечного лимфатического узла рекомендуют определить уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона. При подтвержденной гормональной чувствительности новообразований возникает подозрение на скрытый рак молочной железы, которое может быть подтверждено путем резекции молочной железы или мастэктомии у каждой второй пациентки. При этом, как правило, первичная опухоль не превышает 2 см в диаметре.

Недифференцированные и низкодифференцированные опухоли могут быть представлены: миеломной болезнью;

рабдомиосаркомой; меланомой; мелкоклеточным раком; 22 лимфомами; семиномой; саркомой Юинга. Иммуногистохимические исследования позволяют 35–65 % метастазов недифференцированных опухолей отнести к лимфомам, менее 15 % — к меланоме и саркомам, реже всего к карциномам. Около 4 % меланом впервые проявляются

метастазами из НПО. Меланому важно отличить от других опухолей, т. к. ее метастазы часто бывают ограничены лимфатическими узлами, и некоторых пациентов удается вылечить.

Для дифференциальной диагностики недифференцированных опухолей применяется следующая панель антител: ЦК18+ для аденокарциномы; ЦК5/14+, ЦК18+, р63 для переходно-клеточного рака, тимомы, плоскоклеточного рака; НМВ-45, белок S100 для меланомы; ЦК18+, CD56+, или синаптофизин, для нейроэндокринного рака. В ряде случаев требуется исследование дополнительных биологических параметров.

Плоскоклеточный рак составляет 10–15 % случаев.

Чаще всего источником служат: опухоли головы и шеи; рак легкого; рак шейки матки; рак полового члена; анальный рак; рак нижнеампулярного отдела прямой кишки; рак пищевода; рак мочевого пузыря (редко). Железисто-плоскоклеточный рак может исходить из органов ЖКТ, прежде всего из поджелудочной железы и желудка. Плоскоклеточный рак кожи на фоне трофической язвы или хронического свища при остеомиелите может оставаться нераспознанным вплоть до поражения регионарных лимфатических узлов.

Иммуногистохимическое исследование при плоскоклеточном раке чаще всего нецелесообразно из-за невозможности идентифицировать первичную опухоль.

Опухоли с нейроэндокринной дифференцировкой. Высокодифференцированные опухоли обычно распознаются при световой микроскопии. Они напоминают опухоли из островковых клеток и карциноид. Течение часто благоприятное. Анапластический мелкоклеточный рак и низкодифференцированные нейроэктодермальные опухоли протекают агрессивно. Для их диагностики требуется иммуногистохимический анализ на синаптофизин и хромогранин. Мелкоклеточные опухоли, в том числе примитивные нейроэктодермальные опухоли и овсяноклеточный рак, могут исходить: из любого отдела ЖКТ; полости рта; глотки и верхних дыхательных путей; тимуса; молочной и предстательной желез; шейки и тела матки; кожи; легких.

Около 2 % случаев мелкоклеточного рака возникает вне легких. Это лишь небольшая часть пациентов с метастазами из НПО. Химиотерапия у них оказывается эффективной.

Следует отметить, что поиск первичного очага не должен становиться самоцелью. При безуспешном поиске после оценки общего состояния пациента следует в кратчайшие сроки принять решение о лечебной тактике с учетом гистогенеза, предполагаемой локализации первичной опухоли и результатов исследования биопсийного материала.

Ряд маркеров может указывать на несколько возможных вариантов локализации опухоли. Одним из первых изучен РЭА (раковоэмбриональный антиген), его содержание повышено при низкодифференцированных опухолях легкого, желудка, молочной железы, колоректального рака и др., PSA - при раке предстательной железы, СА-125 при раке яичников. Содержание АФП (α-фетопротеина) может выступать как маркер при герминогенных опухолях и первичном раке печени. Уровень содержания кальцитонина в сыворотке крови используется как маркер для медуллярного рака щитовидной железы с амилоидозом стромы. В диагностике новообразований носоглотки рутинным способом обследования стали серологические реакции на наличие вируса Эпштейна-Барр в организме. Достоверно известно, что у большинства больных рак носоглотки ассоциирован с этим вирусом.

69. Метастазы рака в кости из невыявленного первичного очага. Диагностический поиск. Лечебная тактика.

Алгоритм диагностического поиска при метастазах из НПО предусматривает четыре взаимосвязанных этапа (рис. 1):

1.Тщательный сбор анамнеза с полным анализом медицинской документации (ранее перенесенные заболевания, результаты морфологического исследования, данные лабораторного и инструментального обследования) и оценка общего состояния.

2.Определение распространенности опухолевого процесса.

3.Получение материала для морфологического исследования (пунктат/биопсия) и его оценка.

4.Поиск первичного очага с использованием методов инструментальной диагностики.

На втором этапе, после анализа данных рентгенографии и КТ органов грудной клетки, УЗИ и КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, радиоизотопного исследования скелета и лимфатических узлов, КТ и МРТ головного мозга, оценивается распространенность метастатического поражения.

В связи с тем, что опухоль невыясненной первичной локализации предполагает диссеминированный процесс, основным методом лечения является лекарственная терапия. Решающее значение при выборе схем лечения имеют морфологические характеристики опухоли и потенциальная чувствительность к тем или иным препаратам. При выявлении в опухоли соответствующих мутаций возможно применение таргетной терапии. В случаях изолированного поражения комбинация химиотерапии с хирургическим и лучевым методами позволяет добиться достоверно лучших результатов. опухолевом процессе. Назначать лекарственное лечение можно пациентам в удовлетворительном состоянии. Предпочтение отдается наименее токсичным, легко переносимым схемам. При метастазах в костях

рекомендованы бисфосфонаты. Оценка эффективности лечения проводится через 6–8 недель. Терапия продолжается до достижения максимального эффекта плюс два закрепляющих цикла.

70. Лимфогранулематоз. Морфологическая классификация и ее прогностическое значение.

Лимфогранулематоз - первичное ЗН лимфатической системы, первоначально возникающее в одном очаге и затем распространяющееся метастатическим путём. Лимфогранулематоз может начаться в любом возрасте, заболеваемость повышается в 25-30 лет и после 45 лет.

Классификация

По морфологическим признакам различают четыре основных варианта лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, смешанноклеточный вариант, нодулярный склероз, лимфоидное истощение.

Патологическая анатомия.

Субстратом лимфогранулематоза считается полиморфноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и стирает его рисунок. Гистологической особенностью лимфогранулемы являются гигантские клетки Березовского-Штернберга. Это крупные клетки диаметром 25 мкм и больше (до 80мкм), содержащие 2 и более овальных или круглых ядра. Ядра часто располагаются рядом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, четкое, в большинстве случаев эозинофильное.

При прогрессировании заболевания из очагов поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в смене гистологических вариантов, которые, в сущности, являются фазами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодулярного склероза.

71. Лимфогранулематоз. Деление на стадии. Симптомы интоксикации. Биологические признаки активности процесса. Принципы лечения.

Лимфогранулематоз - первичное ЗН лимфатической системы, первоначально возникающее в одном очаге и затем распространяющееся метастатическим путём. Лимфогранулематоз может начаться в любом возрасте, заболеваемость повышается в 25-30 лет и после 45 лет.

Стадия 1 Вовлечение одной группы лимфатических узлов с любой стороны диафрагмы; непосредственное поражение ограниченной области или одного экстранодального очага, являющееся единственным проявлением заболевания Стадия 2 Вовлечение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы; может вовлекаться селезенка, если группы поражённых лимфатических узлов расположены ниже диафрагмы Стадия 3 Вовлечение групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы; может поражаться селезенка Стадия 4 Вовлечение экстранодальных областей и органов (костный мозг, печень, лёгкое и т.п.)

Все стадии подразделяются на: А Бессимптомное течение

Б Необъяснимое уменьшение массы тела на 10%; лихорадка неясного генеза выше 38°С; усиленное потоотделение по ночам

симптомы интоксикации (лихорадка, потливость, похудание)

Также необходимо обращать внимание и на «малые» признаки активности процесса — увеличение СОЭ более 30 мм/ч,

концентрации бета2-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Прогностически наличие этих признаков интоксикации является плохим. Ранними признаками неблагоприятного течения болезни являются "биологические" показатели активности. К биологическим показателям относятся:

•увеличение СОЭ более 30 мм/ч,

•повышение концентрации фибриногена более 5 г/л,

•альфа-2-глобулина более 10 г/л,

•гаптоглобина более 1,5 мг%,

•церрулоплазмина более 0,4 единиц экстинкций.

Если хотя бы 2 из этих 5 показателей превышает указанные уровни, то констатируется биологическая активность процесса.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение в большинстве случаев можно проводить амбулаторно. Терапия зависит от стадии заболевания. При

локализованных формах (IA/IIA) возможно применение только лучевой терапии, во всех других случаях показана комбинированная цитостатическая и лучевая терапия, при IV стадии - химиотерапия с возможным облучением локальных очагов поражения.

72. Миеломная болезнь. Клиника. Диагностика и лечение.

Миеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, множественная миелома) - злокачественная опухоль из плазматических клеток (B-лимфоциты конечной стадии дифференцировки).

Эпидемиология. Миеломная болезнь составляет приблизительно 10% всех гемобластозов. Пик заболеваемости приходится на возраст 70 лет, В детском возрасте миеломная болезнь не возникает, существуют единичные описания заболевания у 17-20-летних пациентов. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Иммунохимические варианты миеломной болезни выделяют по классу иммуноглобулинов и типу лёгких цепей (к и X), секретируемых опухолью. На IgG-миелому приходится 55-65% всех случаев, на IgA-миелому - 20-25%, на IgD-

миелому - 2-5%, на IgE-миелому - единичные случаи. Если опухоль секретирует только лёгкие цепи, её называют миеломой Бенс-Джонса (12-20% всех случаев). В 1-4% случаев диагностируют несекретирующую миелому, в 1-2% - диклоновую миелому (секретирует два парапротеина).

Патогенез:

1)Гиперкальциемия, патологические переломы, сдавление спинного мозга, остеолитические очаги, остеопороз, боль в костяхРазрушение костейРост опухоли и выработка ее клетками факторов активации остеокластов

2)Почечная недостаточностьЭкскреция с мочой легких цепей, гиперкальциемия, уратная нефропатия, AL-амилоидоз (редко)- Токсическое действие парапротеинов, легких цепей, факторов активации остеокластов, продуктов распада ДНК

3)ПиелонефритГипогаммаглобулинемия

4)АнемияМиелофтиз, сниженная продукция эритроцитов, гемолизРост опухоли и выработка ее клетками тормозных факторов и аутоантител

5)ИнфекцииГипогаммаглобулинемия, замедленная миграция нейтрофиловСниженный синтез и ускоренный распад

IgG

6)Неврологическая симптоматикаПовышенная вязкость крови, криоглобулинемия, AL-амилоидоз- Гиперпротеинемия, свойства парапротеина, секреция легких цепей

7)Гиперкальциемия, сдавление спинного мозгаДействие факторов активации остеокластов

8)КровоточивостьКоагулопатия, повреждение эндотелия амилоидом, тромбоцитопатияВзаимодействие парапротеина с факторами свертывания, антитела к факторам свертывания, секреция легких цепей, опсонизация тромбоцитов антителами

9)Объемные образованияРост опухоли

КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНА. Преобладают неспецифические симптомы (слабость, утомляемость, головокружения).

В анализе крови у большинства больных обнаруживают анемию, иногда тромбоцитопению, высокую СОЭ (при миеломе Бенс-Джонса СОЭ может быть нормальной). В биохимических анализах крови у 30% больных выявляют увеличение концентрации креатинина, гиперкальциемию, у 98-99% - М-компонент при иммуноэлектрофорезе, высокую концентрацию общего белка. Следует подчеркнуть, что при неясной протеинурии и подозрении на патологию почек надо воздерживаться от внутривенной урографии до получения результатов иммунофореза белков мочи и плазмы, поскольку внутривенная урография абсолютно противопоказана при протеинурии Бенс-Джонса (вызывает необратимую анурию).

1)поражение костей- боли в костях . Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике. В отличие от болей при метастазах солидных опухолей, которые усиливаются по ночам , при миеломной болезни боли провоцируются движениями . Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом . Остеолиз ведет к поступлению в кровь значительного количества кальция, поэтому в клинической картине могут преобладать острые и хронические осложнения гиперкальциемии .

2)бактериальные инфекции- Наиболее часты пневмония (возбудителями обычно служат Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae ) и пиелонефрит ( Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии ). Склонность к инфекциям связана с несколькими причинами. Прежде всего, у всех больных имеется гипогаммаглобулинемия (если не считать парапротеин ). Она обусловлена как пониженной продукцией антител, так и их ускоренным разрушением. Кроме того, у некоторых больных в ответ на опухоль появляются регуляторные клетки, подавляющие синтез нормальных антител.

3)поражение почек- развивается почечная недостаточность. Чаще всего она обусловлена гиперкальциемией ; другими причинами служат AL-амилоидоз , гиперурикемия , частые инфекции , редко - опухолевая инфильтрация почек. Первым проявлением повреждения канальцев служит синдром Фанкони - почечный проксимальноканальцевый ацидоз , сопровождающийся потерей глюкозы, аминокислот и нарушением способности почек подкислять и концентрировать мочу.

4)анемия- нормоцитарной нормохромной анемией . Она связана с вытеснением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения факторами, секретируемыми опухолью.

Возможен также легкий гемолиз . Чаще обычного встречается мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12 или дефицита фолиевой кислоты . Нейтропения и тромбоцитопения крайне редки. Взаимодействие парапротеина с тромбоцитами , фактором V , фактором VII , фактором VIII , протромбином и фибриногеном может нарушать гемостаз .

5)неврологическая симптоматика- Гиперкальциемия вызывает слабость , депрессию , сонливость , спутанность сознания . Синдром повышенной вязкости крови проявляется головной болью , утомляемостью , нарушениями зрения , ретинопатией . При компрессионных переломах позвонков могут возникать корешковые боли , сдавление спинного мозга , задержка мочи , недержание мочи , запор или недержание кала . Сдавление нервов отложениями амилоида приводит к развитию синдрома запястного канала , сенсорно-моторным мононейропатиям и полинейропатиям .

На основании клинико-лабораторного исследования определяют стадию миеломной болезни.

•I стадия: концентрация гемоглобина более 100 г/л, концентрация кальция нормальная, содержание IgG менее 50 г/л (или IgA менее 30 г/л), протеинурия Бенс-Джонса менее 4 г/сут, отсутствие очагов костной деструкции или один очаг.

•II стадия: показатели средние между I и III стадиями.

•III стадия: концентрация гемоглобина 85 г/л и меньше, концентрация кальция 3 ммоль/л и выше, содержание IgG более 70 г/л (или IgA более 50 г/л), протеинурия Бенс-Джонса более 12 г/сут, выраженный остеодеструктивный процесс.

В зависимости от состояния почек все стадии разделяют на подстадии А (нет почечной недостаточности) или Б (почечная недостаточность).

ДИАГНОСТИКА миеломной болезни основывается на следующих критериях.

•Увеличение количества плазматических клеток более 15% в красном костном мозге (однако меньшее их количество ещё не исключает диагноз миеломы).

•Обнаружение моноклонального парапротеина в сыворотке крови или моче.

•Поражение плоских костей и позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ. Современное лечение миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты), глюкокортикоиды и анаболические гормоны, лучевую терапию, ортопедические и хирургические восстановительные методы, симптоматическое лечение осложнений. При IA и IIA стадии миеломы допустима выжидательная тактика с контролем показателей крови и уровня парапротеина ежемесячно. При появлении признаков прогрессирования процесса (усиление анемии, гиперкальциемии, развитие почечной недостаточности, увеличение концентрации патологических белков в крови и моче и др.) начинают цитостатическую терапию. Обычно применяют мелфалан в сочетании с преднизолоном.

73. Понятие о миелодиспластическом синдроме (МДС). Нозологические формы. Особенности клиники и диагностики. Возможности лечения.

Миелодиспластический синдром (МДС) — группа гетерогенных клональных заболеваний, характеризующаяся наличием цитопении в периферической крови, дисплазии в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз.

Этиология и патогенез:

Этиология миелодиспластических синдромов не установлена. Полагают, что генез их связан с изменениями гемопоэтической стволовой клетки и ее окружения. Вследствие этого выявляются морфологические дефекты клеток эритроцитарной, гранулоцитарной, лимфоцитарной и мегакариоцитарной линии гемопоэза, увеличение количества бластных клеток в периферической крови и костном мозге.

Минимальные диагностические критерии:

Минимальные диагностические критерии МДС включают обязательные диагностические условия — стабильная цитопения не менее 6 месяцев, (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 месяцев), исключение других заболеваний, которые могут стать причиной развития дисплазии или/и цитопении.

В дополнение к этим двум диагностическим условиям для установления диагноза МДС необходимо соответствие хотя бы одному из трёх основных критериев:

дисплазия (≥ 10 % клеток одного или более из трёх основных ростков кроветворения в костном мозге).

содержание бластов в костном мозге 5-19 %.

специфический кариотип, например делеция (5q), делеция (20q), +8 или −7/делеция (7q).

Морфологическое исследование биоптатов, полученных путём билатеральной трепанобиопсии, является полезным, помимо верификации диагноза самого МДС, с точки зрения дифференциальной диагностики с лимфопролиферативными и другими миелопролиферативными заболеваниями

ФАБ-классификация:

Разработка этой системы классификации франко-американо-британской группой была начата в 1976 году и позже, в 1982 году, она приняла свой окончательный вид.