Экзаменационные ответы
.pdfПослеоперационная (адъювантная) химиотерапия определяется степенью лекарственного патоморфоза. При повреждении опухоли более чем на 90 % (III-IV степень) основу лекарственной комбинации составляет тот же препарат, что и до операции; при меньшем повреждении клеток его заменяют другим.
29.Рак нижней губы. Формы роста и дуги метастазирования. Методы диагностики. Принципы лечения первичного очага и регионарных метастазов.
30.Рак нижней губы. Клинические особенности. Методы диагностики и лечения. Прогноз.
У мужчин рак нижней губы встречается в 6 раз чаще, чем у женщин, а у сельских жителей - в 2 раза чаще, чем у городского населения.
Факторами, способствующими возникновению рака нижней губы, являются:
•многократная механическая, термическая, химическая травма (курение, алкоголь, горячая пища, острые края кариозных зубов и корней, некорректно изготовленные зубные протезы, воздействие соединений мышьяка, висмута, ртути);
•неблагоприятные метеорологические условия (ветер, низкая температура воздуха, длительная инсоляция);
•врожденная прогнатия (часть нижней губы остается неприкрытой верхней);
•вирусная инфекция;
•профессиональные вредности.
ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ Рак нижней губы - злокачественная опухоль из многослойного плоского эпителия красной каймы с вторичным
поражением кожи и слизистой оболочки губы. Имеет строение плоскоклеточного ороговевающего или неороговевающего рака. Для плоскоклеточного ороговевающего рака характерны экзофитная форма роста, незначительная инфильтрация окружающих тканей, редкое метастазирование, позднее изъязвление и медленный рост, для плоскоклеточного неороговевающего - эндофитная (инфильтративная) форма роста, выраженная инфильтрация окружающих тканей, частое метастазирование, раннее изъязвление и быстрый рост.
Лимфогенное метастазирование происходит в 5-8 % случаев в регионарные лимфатические узлы - подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные. Гематогенное метастазирование регистрируется в 2 % случаев, преимущественно в легкие.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Больные предъявляют жалобы на наличие язвы или уплотнения в области нижней губы, зуда, а в дальнейшем - болей различной интенсивности, дефекта нижней губы, самопроизвольного истечения слюны, затруднения при приеме пищи (рис. 11.1, а). Отмечается отрицательная динамика клинических проявлений болезни - нарастание числа жалоб, увеличение размеров уплотнения или язвы и распространение их на нижнюю челюсть, щеку. Устранение способствующих факторов и противовоспалительные мероприятия неэффективны. Ранние формы рака нижней губы в основном протекают на фоне предраковых заболеваний.
На красной кайме нижней губы можно видеть измененный участок, покрытый серо-коричневой трудноснимаемой коркой; при пальпации он плотный и до присоединения воспалительного компонента безболезненный При снятии корок определяются поверхностные, кровоточащие, бугристые разрастания красного цвета на плотном
основании, внешне напоминающие бляшку. Впоследствии эти разрастания увеличиваются в размерах, сливаются, значительно выступают над поверхностью губы, приобретают вид плотного красного или коричневого крупнобугристого узла на плотном и широком основании, напоминая цветную капусту или бородавку. Поверхность узла местами изъязвлена.
Опухолевая бляшка или узел могут подвергнуться некрозу и часто изъязвляются. Опухолевая язва имеет неправильную форму, неровное дно. Края язвы приподняты, вывернуты. При пальпации края и основание язвы плотные, безболезненные. Вокруг язвы имеется инфильтрация, которая может быть выражена в разной степени. В поздних стадиях язва или узел значительно инфильтрируют подлежащие и окружающие ткани. Инфильтрат может распространяться на соседние анатомические структуры - щеку, подбородок, нижнюю челюсть с деструкцией последней.
При метастатическом поражении подчелюстные лимфатические узлы увеличены, плотной консистенции, безболезненны, смещаемы при пальпации. В запущенных случаях метастазы, прорастая в нижнюю челюсть, кожу, становятся неподвижными. Позднее превращаются в большие распадающиеся и кровоточащие инфильтраты (рис. 11.2 и 11.3). Нарушается питание, и развивается истощение.
ДИАГНОСТИКА При диагностике рака нижней губы используют данные опроса, осмотра, пальпации, морфологического исследования.
Для уточнения распространенности опухоли выполняют рентгенографию нижней челюсти при подозрении на ее
поражение, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Проводят УЗИ лимфатических узлов шеи. При осмотре желательно пользоваться лупой; пальпировать необходимо как саму опухоль, так и лимфатические узлы шеи. С целью подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба с опухолевой язвы, а также пункционного материала из метастатических лимфатических узлов. В большинстве случаев диагноз подтверждается цитологическим методом. Если это не удается, выполняют биопсию опухоли (конхотомом или путем острого иссечения фрагмента опухоли на границе с прилежащей здоровой тканью). Биопсийный материал направляют на морфологическое исследование.
Дифференциальную диагностику рака губы проводят с целой группой заболеваний:
•лейкоплакией;
•гиперкератозом;
•хейлитом Манганотти;
•папилломой;
•туберкулезной язвой;
•сифилитической язвой.
В сомнительных случаях цитологический метод в короткие сроки позволяет исключить или подтвердить диагноз злокачественного процесса.
Верная оценка распространенности опухоли (первичного очага, зон регионарного метастазирования, отдаленных метастазов) необходима для выбора адекватной лечебной тактики.
ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА НИЖНЕЙ ГУБЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ МЕТОДЫ:
•криотерапия;
•лучевой;
•хирургический;
•химиотерапия.
Криодеструкция. Позволяет без применения хирургического, лучевого и химиотерапевтических методов лечения у больных с начальными стадиями заболевания рассчитывать на хорошие результаты.
В последние 10 лет для лечения рака нижней губы активно применяется ФДТ, которая может быть использована при начальных стадиях опухолевого процесса, однако в клинике достаточного распространения данная методика не получила.
Лучевая терапия. Перед лечением желательно провести санацию полости рта, удалить металлические протезы. Это уменьшит частоту лучевых осложнений. Лучевую терапию применяют как самостоятельный радикальный метод лечения первичной опухоли I-III стадии.
При опухоли I-II стадии можно использовать близкофокусную рентгенотерапию, внутритканевую гамма-терапию, контактную аппликационную гамма-терапию, облучение электронами СОД - 60 Гр.
При III стадии опухолевого процесса используют сочетанную лучевую терапию: сначала проводят дистанционную гамма-терапию, а затем - близкофокусную рентгенотерапию.
При лечении регионарных метастазов рака нижней губы применяют дистанционную гамма-терапию как этап комбинированного лечения или с паллиативной целью (СОД 30-40 Гр). Облучение регионарных зон проводится одновременно с лучевой терапией первичного очага.
Хирургическое лечение. Может применяться у больных со всеми стадиями заболевания в качестве самостоятельного метода лечения и в комбинации с другими видами терапии (лучевое лечение, полихимиотерапия).
При остаточных опухолях или рецидивах опухоли после лучевой терапии выполняют квадратную или трапециевидную резекцию нижней губы, отступя от края опухоли на 1,5-2 см, с применением различных вариантов пластики дефекта, преимущественно местными тканями.
Оперативное лечение регионарных метастазов проводят одновременно с вмешательством на первичном очаге. Стандартным объемом хирургического вмешательства на лимфатических узлах шеи является фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
ПРОГНОЗ Прогноз при раке нижней губы зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, чувствительности
опухоли к лучевой терапии.
5-летнее излечение при I-II стадиях составляет до 97 %, при III стадии и ограниченных рецидивах - 67-80 %, при IV стадии и распространенных рецидивах - 40-55 %.
31. Новообразования слюнных желез. Классификация. Методы диагностики и лечения. Особенности хирургического лечения опухолей околоушной слюнной железы.
Злокачественные опухоли больших слюнных желез принято рассматривать отдельно от рака малых слюнных желез полости рта, на которые приходится до 10 % данных новообразований. Среди опухолей больших слюнных желез чаще выявляется рак околоушной (85 %), реже - подчелюстной (около 5 %), еще реже - подъязычной слюнных желез. В структуре онкологической заболеваемости на данную группу новообразований приходится около 1 %.
Клинико-морфологическая классификация опухолей слюнных желез эпителиальной природы I. Доброкачественные опухоли
1.Плеоморфная аденома (так называемая смешанная опухоль).
2.Мономорфные аденомы (аденолимфома, онкоцитома и др.).
II. Рак
1.Ацинозно-клеточная аденокарцинома.
2.Мукоэпидермоидный рак.
3.Аденокистозный рак (цилиндрома).
4.Аденокарцинома.
5.Папиллярная аденокарцинома.
6.Базально-клеточная аденокарцинома.
7.Онкоцитарный рак.
8.Рак слюнного протока.
9.Плоскоклеточный рак.
10.Рак в плеоморфной аденоме.
11.Другой рак.
III. Вторичные метастатические опухоли
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM Т - первичная опухоль Тх - оценка первичной опухоли невозможна.
Т0 - первичная опухоль не обнаружена.
Т1 - опухоль размером 2 см в наибольшем измерении и не выходит за пределы железы*.
Т2 - опухоль размерами 2,1-4 см в наибольшем измерении и не выходит за пределы железы*.
Т3 - опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении и/или выходит за пределы железы*:
Т4а - опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, наружный слуховой канал и/или лицевой нерв;
Т4b - опухоль поражает основание черепа и/или крыловидный отросток клиновидной кости и/или сдавливает сонную артерию.
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно. N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.
N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:
N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером более 6 см в наибольшем измерении. М - отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.
М0 - отдаленных метастазов нет.
М1 - наличие отдаленных метастазов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Морфологическое строение опухоли влияет на ее клиническое течение. Доброкачественные процессы как
эпителиальной, так и неэпителиальной природы протекают длительно, отличаются медленным ростом в течение десятков лет, не вызывая субъективных жалоб. Практически никогда не развивается парез мимической мускулатуры. До 60-70 % всех опухолевых процессов слюнных желез приходится на доброкачественные. Как правило, эти опухоли имеют выраженную капсулу. Наиболее частым морфологическим вариантом строения доброкачественных опухолей слюнных желез является плеоморфная аденома или так называемая смешанная опухоль. Несмотря на доброкачественный характер, данный вид опухолей имеет склонность к рецидивированию (после хирургического лечения), обусловленному наличием микроскопических дефектов в капсуле, через которые опухолевые клетки проникают в окружающую ткань железы. Чаще всего данный вид опухоли встречается в возрасте 30-50 лет; у женщин - в 3 раза чаще, чем у мужчин. Для смешанных опухолей типичны медленный рост, плотная консистенция, четкие границы, смещаемость и безболезненность опухолевого узла. Постановка правильного диагноза цитологическим методом возможна в 95-97 % случаев.
В отличие от плеоморфных мономорфные аденомы встречаются гораздо реже и составляют менее 1 %
Опухоли слюнных желез отличаются высокой степенью злокачественности. К ранним симптомам относят уплотнение железы. Примерно у 1/3 больных в первые 3-6 мес от начала заболевания отмечаются быстрый рост опухоли (рис. 12.1, 12.2) с поражением соседних анатомических структур, в том числе лицевого нерва, регионарное метастазирование в лимфатические узлы шеи. У 20 % больных при первичном обращении определяются боли в околоушной области, парез лицевого нерва, увеличенные лимфатические узлы шеи, и лишь при последующих осмотрах выявляются
изменения в околоушной слюнной железе. Либо даже пальпируемые в железе опухолевые узлы расцениваются как лимфаденит. Значительная часть пациентов продолжают лечение с неверным диагнозом (неврит лицевого нерва, шейный лимфаденит, артрозоартрит височно-нижнечелюстного сустава), получая физиотерапевтические процедуры. Проводя дифференциальный диагноз, следует помнить о возможности вторичного опухолевого поражения (метастазах) в околоушных слюнных железах.
ДИАГНОСТИКА В связи с многообразием патологических процессов в слюнных железах, сложностями клинической и
морфологической диагностики необходимо применять комплекс диагностических мероприятий. Кроме тщательного сбора анамнеза, изучения жалоб, учета возраста и пола пациента, осмотра, необходимы выполнение УЗИ и пункция (обязательно) подозрительного образования с цитологическим исследованием. Правильный цитологический диагноз при раке больших слюнных желез устанавливают в 90 % случаев. По показаниям выполняется КТ (для уточнения местной распространенности опухоли и взаимоотношений с окружающими анатомическими структурами). Для уточнения стадии опухолевого процесса также обязательны УЗИ лимфатических узлов шеи и печени, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Все доброкачественные опухоли больших слюнных желез подлежат хирургическому лечению. При опухолях
околоушных слюнных желез выполняется субтотальная резекция железы либо паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Следует отметить, что такие вмешательства сопряжены с риском травмирования ветвей лицевого нерва, поэтому в процессе их выделения необходим постоянный визуальный контроль. Операции в объеме вылущивания (энуклеации) опухолевого узла допустимы только при аденомах и крайне нежелательны при смешанных опухолях из-за высокого риска рецидива. При доброкачественных опухолях подчелюстных и подъязычных слюнных желез выполняют полное удаление пораженной железы.
В лечении злокачественных опухолей больших слюнных желез применяется комбинированный метод. Лучевая терапия (СОД 50 Гр) обычно применяется в предоперационном периоде. Через 2-4 нед выполняется хирургическое вмешательство. При опухолях околоушных слюнных желез небольшого объема (Т1-Т2) возможна субтотальная резекция или паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. При больших опухолях с поражением лицевого нерва выполняется паротидэктомия без сохранения его ветвей. При наличии регионарных метастазов одномоментно осуществляется шейная лимфодиссекция необходимого объема. При поражении других больших слюнных желез применяется их полное удаление с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.
Химиотерапия при раке больших слюнных желез носит паллиативный характер, используется при отдаленных метастазах и неоперабельных первичных опухолях.
32.Рак языка. Заболеваемость. Роль курения и вредных привычек, Принципы диагностики и лечения.
33.Рак языка. Формы роста, пути метастазирования. Методы диагностики. Принципы лечения.
Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.
Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:
•язвенную;
•инфильтративную;
•папиллярную.
При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).
При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.
Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез).
Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта
рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность
языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в 20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.
Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.
ДИАГНОСТИКА Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности,
поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.
У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.
Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.
ЛЕЧЕНИЕ При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных
лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.
Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).
Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.
При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица). Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.
34. Узловые образования в щитовидной железе. Диагностическая и лечебная тактика.
Узлы щитовидной железы - очаговые образования щитовидной железы любых размеров, имеющие капсулу, определяемые пальпаторно или с помощью визуализирующих исследований. Кисты щитовидной железы – узловые образования щитовидной железы с полостью, заполненной жидким содержимым. Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) - самая частая её патология, их обнаруживают у 4-7% взрослого населения (Rojeski M, 1985; Burch, 1995; Belfiore Л, 2001). Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ -доброкачественные (узловой
коллоидный зоб, аденома щитовидной железы, киста щитовидной железы). Злокачественные составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако до сих пор их выявление сопряжено с большими трудностями и является одной из важных задач клинической тиреоидологии.
Узлы и кисты щитовидной железы долгое время могут носить бессимптомный характер, при увеличении в размерах вызывают «синдром сдавления» расположенных рядом структур шеи: нарушения в работе щитовидной железы, удушье, осиплость голоса, нарушение акта глотания, першение в горле, болезненные ощущения. Наиболее опасные осложнения кист – воспаление и нагноение, узлов – злокачественное перерождение.
Небольшие узлы и кисты щитовидной железы часто выявляются в ходе планового осмотра или обследования по поводу других заболеваний. Пальпаторно они определяются как гладкие, плотноэластические узловые образования, легко прощупывающиеся под кожей.
Узлы в щитовидной железе могут быть единичными (солитарными) и множественными; автономными токсическими (т. е избыточно продуцирующими гормоны) или спокойными, нетоксическими.
Автономные токсические узлы в результате своей гиперактивности приводят к развитию гипертиреоза и его симптомов: тахикардии, ощущений сердцебиения, приливов жара в теле, возбуждения, эмоциональной лабильности, экзофтальма. Одиночный (солитарный) узел, расположенный среди нормальной тиреоидной ткани, наиболее подозрителен в отношении злокачественной опухоли, чем один из множественных узлов, чаще служащих проявлением диффузного узлового зоба.
При проведении УЗИ щитовидной железы подтверждается наличие образования, определяются его размеры и структура (зоб, аденома, киста щитовидной железы и т. д.).
Наиболее адекватным способом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и выявления среди них рака считают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием полученного морфологического материала. Введение её в практику медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака ЩЖ вдвое
С целью оценки нарушения функций щитовидной железы проводят определение уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4, Т3). При сцинтиграфии – сканировании щитовидной железы с помощью радиоактивных изотопов йода I-123, I-131 или технеция Тс-99 определяют характер узла, его гормональную активность, состояние окружающей тиреоидной ткани.
По способности накопления радиоактивного йода образованием и окружающими тканями узлы делятся на:
•«теплые» - узлы, поглощающие такое же количество радиойода, как и внеузловая ткань железы (функционирующие узлы);
•«горячие» - узлы, накапливающие большее количество радиойода, чем неизмененная окружающая ткань щитовидной железы (автономно функционирующие узлы);
•«холодные» - узлы, не накапливающие радиоактивный йод; диагностическое вещество распределяется в неизмененной ткани щитовидной железы. К «холодным» узлам относятся рак щитовидной железы, однако, лишь 10% «холодных» узлов являются злокачественными
Узлы и кисты щитовидной железы диаметром менее 1 см подлежат динамическому наблюдению и пунктируются в случае увеличения их размеров. Лечение кист щитовидной железы начинают с их пункционного опорожнения. Доброкачественные кисты щитовидной железы без признаков воспаления в случае рецидива можно пунктировать повторно. Иногда в полость кисты после ее опорожнения вводят склерозанты (в частности, этиловый спирт) для лучшего слипания стенок. Если киста щитовидной железы быстро накапливает содержимое, за неделю достигая исходных размеров, ее лучше удалить оперативно.
Небольшие по размерам узлы и кисты щитовидной железы, не сопровождающиеся нарушением самочувствия пациента, лечатся консервативно, с использованием тех же фармсредств, что применяются для лечения диффузного нетоксического зоба: препаратов тиреоидных гормонов и йода. Процесс лечения препаратами тиреоидных гормонов контролируется исследованием уровня ТТГ (каждые 3-4 недели) и ультразвуковым исследованием щитовидной железы (1 раз в 3 месяца).
Лечение йодсодержащими препаратами осуществляют под контролем УЗИ и наличия в крови антител к ткани щитовидной железы (через 1 мес. после начала терапии). Исследование антител необходимо для исключения аутоиммунного тиреоидита, иногда развивающегося в виде узла и обостряющегося на фоне лечения препаратами йода. При определении в крови высокого титра антител препараты йода отменяют.
При наличии в кисте щитовидной железы признаков воспалительного процесса проводят определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам и подключают противовоспалительное лечение антибактериальными препаратами.
Показаниями к оперативному удалению доброкачественной кисты щитовидной железы служат ее большие размеры, сдавление органов шеи, быстрые рецидивы накопления жидкости после пункционного опорожнения. Чаще при наличии кисты щитовидной железы выполняется гемиструмэктомия (гемитиреоидэктомия) – удаление доли щитовидной железы. Функция щитовидной железы после такой операции обычно не нарушается. При наличии доброкачественных узлов в обеих долях щитовидной железы прибегают к двусторонней субтотальной струмэктомии - резекции большей части щитовидной железы
35. Рак щитовидной железы. Отличительные особенности высокодифференцированных форм. Особенности хирургического лечения.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет.
К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят:
•ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);
•прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);
•генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).
В ЩЖ выделяют А-клетки (фолликулярные), вырабатывающие тироксин; В-клетки (клетки Ашкенази), содержащие серотонин; С-клетки (парафолликулярные), синтезирующие кальцитонин. Наиболее часто встречается папиллярная аденокарцинома, возникающая из А- или В-клеток; развивается медленно, характеризуется высокой частотой регионарного метастазирования. Отдаленные метастазы редки.
Фолликулярная аденокарцинома возникает из А- или В-клеток; встречается реже, чем папиллярная аденокарцинома, а также реже метастазирует в регионарные лимфатические узлы, но чаще - в легкие и кости.
Частота высокодифференцированных аденокарцином (фолликулярная, папиллярная) составляет 80 %. Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.
Функциональные нарушения ЩЖ (тиреотоксикоз, гипотиреоз) при раке наблюдаются редко.
Больные высокодифференцированным РЩЖ жалуются на наличие опухоли шеи, ощущение нехватки воздуха и дискомфорта при глотании (рис. 14.1 и 14.2). Опухоль увеличивается медленно - с момента ее появления до первого обращения больного к врачу могут пройти годы и даже десятилетия. У таких больных переднебоковая поверхность шеи деформирована. Степень деформации бывает различной. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с четкими контурами и гладкой поверхностью узел. Подобные узлы можно видеть и пальпировать по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, над ключицей. ЩЖ долго остается смещаемой. Признаки сдавления трахеи, пищевода, возвратных нервов возникают редко, выражены они неярко, нарастают медленно.
ДИАГНОСТИКА Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а
также цитологического метода исследования. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры
опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи. Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний. Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).
ЛЕЧЕНИЕ В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже - лучевой и лекарственный методы.
Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.
Лучевая терапия. нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.
При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).
Полихимиотерапия. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия
левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.
Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.
36. Рак щитовидной железы. Особенности клинического течения медуллярного и недифференцированного рака. Принципы диагностики и лечения.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет.
К факторам, способствующим возникновению РЩЖ, относят:
•ионизирующее излучение (атомные катастрофы, лучевое лечение новообразований области головы и шеи);
•прием антитиреоидных препаратов, йодную недостаточность, гормональные нарушения (повышенный уровень ТТГ, усиливающего пролиферативные процессы в ЩЖ);
•генетические факторы (случаи семейного РЩЖ).
Медуллярный рак развивается из С-клеток; наблюдается как спорадически, так и при семейном синдроме Сиппла (медуллярный РЩЖ, феохромоцитомы надпочечников, аденомы паращитовидных желез) или в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии (MEN IIA, MEN IIB). В случаях семейного медуллярного РЩЖ выявляется мутация гена RET. Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту и частому регионарному метастазированию. Недифференцированный рак (из А- или В-клеток) характеризуется бурным развитием первичной опухоли и генерализованным метастазированием. Встречается преимущественно в пожилом возрасте. Медуллярный и недифференцированный варианты наблюдаются в 20 % случаев РЩЖ.
Поражаются пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, лимфатические узлы передневерхнего средостения, глубокие яремные, надключичные. Отдаленными метастазами чаще всего поражаются легкие и кости.
При низкодифференцированных формах РЩЖ больные могут предъявлять жалобы на припухлость шеи, изменение голоса (связано с поражением возвратного нерва), затруднение дыхания и приема пищи. Опухоль быстро увеличивается (см. рис. 14.1). Больные обращаются за медицинской помощью через 2-4 мес с момента начала заболевания. При осмотре область ЩЖ выбухает, отмечается асимметрия шеи. В ЩЖ пальпируется плотный, безболезненный, с нечеткими границами и бугристой поверхностью инфильтрат.
ДИАГНОСТИКА Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а
также цитологического метода исследования. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры
опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи. Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний. Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).
ЛЕЧЕНИЕ В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже - лучевой и лекарственный методы.
Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.
Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД 40-50 Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.
При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).
Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.
Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.
Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.
37. "Скрытый рак" щитовидной железы. Особенности диагностики и лечения.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) - сравнительно редкое (0,5-1 %) злокачественное новообразование. У женщин рак этой локализации возникает примерно в 5 раз чаще, чем у мужчин. Наиболее многочисленная группа заболевших - лица в возрасте 40-50 лет.
Высокодифференцированный РЩЖ может протекать в так называемой скрытой форме, к которой относят опухоли диаметром до 1,5 см. Клинически узлы в ЩЖ не определяются, а первым проявлением заболевания являются метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи. Следует отметить, что введение в рутинную практику УЗИ ЩЖ значительно улучшило диагностику ранних форм, когда при размерах опухолевого узла до 1-1,5 см выполняется прицельная пункция с цитологическим исследованием, позволяющая своевременно установить диагноз.
ДИАГНОСТИКА Для диагностики РЩЖ используют данные опроса, осмотра, пальпации, УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи, а
также цитологического метода исследования. С целью выяснения распространенности опухоли выполняют КТ УЗИ - обязательное исследование, при котором можно точно определить размеры железы, объем, структуру, контуры
опухолевого образования, дифференцировать кистозные и солидные узлы, обнаружить мелкие узлы (диаметром до 1,0 см). Это имеет большое значение для диагностики «скрытого» рака, непальпируемых лимфатических узлов шеи. Радиоизотопная диагностика с использованием радиоактивного йода и технеция также применяется для дифференциальной диагностики РЩЖ от доброкачественных новообразований, воспалительных заболеваний. Следует также выполнять исследование сыворотки крови на тиреоидные гормоны (ТТГ, свободный Т4), тиреоглобулин. При подозрении на медуллярный РЩЖ необходимо определение уровня кальцитонина; это не только может подтвердить диагноз, но и используется в дальнейшем для мониторинга (контроль рецидива).
ЛЕЧЕНИЕ В лечении РЩЖ применяют преимущественно хирургический, реже - лучевой и лекарственный методы.
Хирургический метод - основной в лечении РЩЖ. Минимальным объемом хирургического вмешательства при РЩЖ считается гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, которую выполняют при опухолях, соответствующих Т1-2. При больших размерах первичной опухоли выполняют тиреоидэктомию. При наличии регионарных метастазов операция дополняется шейной лимфодиссекцией необходимого объема.
Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции (СОД 40-50 Гр). Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, но нецелесообразна при высокодифференцированных вариантах (папиллярноми фолликулярном) из-за их низкой чувствительности к данному методу.
При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм РЩЖ показано лечение радиоактивным йодом. Такое же лечение проводится лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Обязательное условие для проведения радиойодтерапии - отсутствие ЩЖ (выполнение тиреоидэктомии с целью предотвращения накопления лечебного препарата в тиреоидной ткани).
Полихимиотерапия. Схемы лекарственного лечения при РЩЖ, как правило, включают препараты группы антрациклинов (доксорубицин). Эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке.
Гормональное лечение применяют после радикальных операций с заместительной целью. Гормонотерапия левотироксином и его аналогами в дозах, превышающих 150 мкг/сут, применима также в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии.
Необходимость назначения тиреоидных гормонов пациентам после органосохраняющих операций (гемитиреоидэктомия) определяется контролем уровня ТТГ, обычно не раньше чем через 1 мес после операции.
38.Рак пищевода. Клинические особенности течения. Возможности ранней диагностики. Принципы лечения.
39.Рак пищевода. Эпидемиология. Анатомические формы роста. Патогенез клинических симптомов. Методы диагностики и лечения,
Рак - наиболее часто встречающееся (70-90 %) заболевание пищевода. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает в мире 6-е место. В России рак пищевода, составляя 2,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин и 0,68 % - у женщин. Заболеваемость раком пищевода в России имеет тенденцию к снижению. Отмечается значительная неравномерность в географическом распределении заболевания. Так, в государствах Средней Азии она в 3-5 раз превышает средний уровень и в 10-12 раз выше заболеваемости, наблюдаемой на юго-западе и западе СНГ. За пределами России наиболее часто рак пищевода встречается в Иране, Швейцарии, Панаме, Бразилии, Японии.
К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Здесь же следует отметить процессы, влекущие за собой развитие рубцов, хронических воспалительных изменений, - послеожоговые стриктуры, эзофагит на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, «короткого» пищевода и др. Наряду с этим рак пищевода носит и профессиональный характер - чаще болеют механизаторы: трактористы, шоферы, комбайнеры.
По литературным данным, рак шейной и верхнегрудной частей пищевода составляет 10 %, среднегрудной - 60 %, нижнегрудной и брюшной частей - 30 %.
Различают 3 формы рака пищевода:
1)язвенный (блюдцеобразный, кратерообразный) - растет экзофитно в просвет пищевода преимущественно по длине;
2)узловой (грибовидный, папилломатозный) - имеет вид цветной капусты, обтурирует просвет пищевода, при распаде может напоминать язвенный рак;
3)инфильтрирующий (скирр, стенозирующий) - развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывает пищевод, проявляется в виде белесоватой плотной слизистой, на фоне которой могут возникать изъязвления; стенозирующий циркулярный рост преобладает над ростом по длине органа.
По гистологическому строению в 97-99 % случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени зрелости: с ороговением и без него.
Метастазирование рака пищевода зависит от гистологического строения опухоли и своеобразно развитой сети лимфатических сосудов. Поскольку в подслизистой основе пищевода имеется мощное сплетение лимфатических сосудов, для рака характерно внутристеночное распространение опухолевых метастазов по лимфатическим путям на расстоянии 4-5, а иногда и 10 см от видимого края опухоли. Нередко наблюдаются так называемые пылевые метастазы на слизистой оболочке гораздо дальше (обычно выше) определяемого микроскопически края опухоли.
Вторым этапом метастазирования является распространение опухоли в лимфатические узлы. Каждый отдел пищевода имеет свои пути лимфооттока. Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода происходит в глубокие шейные лимфатические узлы, верхнегрудного и среднегрудного отделов - в параэзофагеальные, трахеобронхиальные и задние средостенные, а нижнегрудного и брюшного отделов - в лимфатические узлы, находящиеся под диафрагмой (параэзофагеальные, паракардиальные), и узлы, расположенные вдоль малой кривизны желудка и левой желудочной артерии. Часть лимфатических сосудов пищевода впадает непосредственно в грудной проток.
Отдаленные лимфо- и лимфогематогенные метастазы рака пищевода наблюдаются в печени, легких, реже - в костной системе.
КЛАССИФИКАЦИЯ Для правильной оценки распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных
результатов лечения пользуются классификацией рака пищевода по стадиям.
I стадия - небольшая опухоль, поражающая слизистую оболочку и подслизистую основу стенки пищевода, без прорастания его мышечной оболочки. Сужения просвета пищевода нет. Метастазов нет.