Ревматоидный артрит в общей врачебной практике

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ И НОМЕНКЛАТУРА РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (1988 Г.)

•I. Ревматизм

•II. Диффузные болезни соединительной ткани

•III. Системные васкулиты.

•IV. Ревматоидный артрит

•V. Ювенильный артрит

•VI.Болезнь Бехтерева и другие артриты, сочетающиеся со спондилоартритом

•VII. Артриты, связанные с инфекцией

•VIII. Микрокристаллические артриты

•IX. Остеоартроз и близкие заболевания

•X. Другие болезни суставов

•XI. Болезни внесуставных мягких тканей

•XII. Болезни костей, хряща и остеохондропатии

•XIII. Артропатии при неревматических заболеваниях

IV Ревматоидный артрит

1.0. Серопозитивный (по ревматоидному фактору)

2.0. Серонегативный (по ревматоидному фактору)

3.0. Без системных проявлений (полиартрит, олигоартрит, моноартрит)

4.0.С системными проявленями

4.1.Синдром Фелти

Ревматоидный артрит

•хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно – деструктивного полиартрита

Ревматоидный артрит- визитная карточка ревматологии

•По эпидемиологическим данным РА в России страдают 800-900 тысяч человек или 0,7% населения;по обращаемости заболеваемость составила 300 тысяч человек (2011г).

•В С-Петербурге по обращаемости в 2012г. зарегистрировано 48 тысяч пациентов.

•В Архангельской области в 2015г по обращаемости зарегистрировано 2697 больных,из них первичных 208 пациентов

•Детей(0-17лет) 16 пациентов,из них 5 первичных.

Ранний ревматоидный артрит(рРА)

•Условно выделяемая стадия РА с длительностью активного синовита не более 1 года.

•Диагностика рРА затруднена из-за отсутствия типичных для РА клинических,лабораторных и Rg признаков

•В НИИ ревматологии РАМН создан отдел ранних артритов-центр,специализирующийся на ранней диагностике и лечении РЗ, в первую очередь рРА.

•При отсутствии критериев какого-либо РЗ и наличия персистирующего артрита одного или более суставов выделяется группа недифференцированных артритов(НА). Процент трансформации НА в рРА-от 6 до 55%.

За последние15лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении РА

• Несколько гипотез этиологии:

• Генетическая предрасположенность в комплексе гистосовместимости человека HLA-DR4 и/или DRB1.

•Курение может спровоцировать изменения в генных структурах белка,воспринимаемых как чужеродный, с развитием последующих иммунных реакциий.

•Вирусная инфекция-вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, Herpes viridae, ЦМВ.

•Воспалительные заболевания полости рта ,в частности, пародонтит(конгресс ревматологов в Атланте 2010г.)

•Ключевую роль играет инфекционное воздействие,меняющее антигенную структуру белков, запускающих иммуновоспалительные реакции.

Патогенез РА изучен подробно

•Иммунологические нарушения только на уровне сустава возникают задолго до клинических проявлений, поэтому не могут быть выявлены с помощью стандартных анализов.

•Под воздействием этиологического фактора происходит активация иммунокомпетентных клеток CD4+ Т лимфо- цитов,входящих в состав синовиальной оболочки сустава,которые начинают выделять провоспалительные цитокины-ФНОa, IL2, IL12,IL17, IFNv,нарушая равновесие между про и противовоспалительными цитокинами(IL4, IL10)стимулирующими В лимфоциты и продукцию антител- агрегированного IgG,к которому вырабатываеться РФ классов IgG и IgM. Позднее высвобождаются медиаторы воспаления (простогландины), происходит активное разрастание воспаленной соединительной ткани (псевдоопухолевый рост). Воспаленная оболочка сустава давит на окружающие ткани, выделяя протеолитические ферметы, разрушая суставной хрящ и костную ткань, приводя к деформации сустава.Процесс самоподдерживающийся, и не затухает самостоятельно.

Новые методы диагностики

•Прорыв в диагностике и лечении РА стал возможен благодаря успехам молекулярной биологиии и иммунологии .

•Создан кандидатный МДИ для раннего РА (ИЛ6,СРБ,ГМ- КСФ,ИФНv,ИБ10,АЦЦП)

•Разработаны новые лабораторные тесты для обнаружения цитрулинированных белков, характерных для воспалительного синовита-анализ крови на антитела к циклическому цитруллин- содержащему пептиду (АЦЦП), который доказал свою высокую специфичность(98%), чувствительность метода 63% (референтное значение>5U/ml), тогда как РФ выявляется в первый год заболевания РА только в 48% случаев, специфичность -86%.Частота выявления АЦЦП при негативном по РФ РА составляет-37%.

•Методика определения антител к модифицированному цитрулинированному виментину(АMCV), специфичность которого ниже,чем АЦЦП, однако это полезный тест для выявления активности-референтное значение <20U/ml.