Добровольное медицинское страхование Основы современной практики - Грищенко Н.Б и др

Н.Б. ГРИЩЕНКО, В.А. КЛЕВНО, В.В. МИЩЕНКО

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКИ

Издательство Алтайского государственного университета

БАРНАУЛ

2 0 0 1

ББК 65.9 (2 Рос) 261.7

УДК 368

Г 85

Г 85 Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В. Добровольное медицинское страхование: Основы современной практики. Барнаул:

Изд-во Алт. ун-та, 2001. 78 с.

В книге рассматриваются экономические и правовые основы современной практики добровольного медицинского страхования, приводятся методические основы актуарных расчетов в добровольном медицинском страховании, предлагаются перспективные направления совместного сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования. В качестве инновационного страхового медицинского продукта приведена технология страхования смертельно опасных заболеваний.

Для работников страховых компаний и медицинских учреждений, студентов и преподавателей учебных заведений.

ISBN 5–7904–0183–x

©Грищенко Н.Б., Клевно В.А., Мищенко В.В., 2001

©Алтайский государственный университет, 2001

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Общепризнано, что основой цивилизованного общественного развития и приоритетом национальной политики любого современного государства является человеческий потенциал. Неоклассическое направление экономики – теория человеческого капитала – определяет его в качестве и стратегической цели, и основных средств государственного развития. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.

Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики. Одной из основных форм социального рыночного функционирования системы здравоохранения в на-

стоящее время является добровольное медицинское страхование. В те-

чение почти десятилетнего периода своего функционирования добровольное медицинское страхование завоевало одно из лидирующих положений на отечественном страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний день не утратило своей актуальности и перспективности.

Настоящая книга посвящена основам современной практики добровольного медицинского страхования, цель ее издания – представление необходимого минимума комплексной информации о добровольном медицинском страховании с позиций его современного состояния. Материал излагается в концентрированном виде согласно основным методи-

ческим принципам формирования страхового продукта и поэтому мо-

жет последовательно применяться при разработке или совершенствовании страхового продукта добровольного медицинского страхования

(ДМС).

С учетом рискового, вероятностного характера ДМС при расчете стоимости страхового продукта страховщик только приблизительно может ориентироваться на закладываемую в тариф цену страховой защиты, так как в случае наступления страхового события реальная стоимость тарифа может возрасти как минимум в несколько раз. В связи с этим первоосновой формирования страхового продукта выступает математический принцип, предполагающий расчет стоимости риска, принимаемого страховщиком на свою ответственность. Количественная оценка стоимости риска происходит в актуарных расчетах, оперирующих, в свою очередь, основными его свойствами: вероятностью наступления и возможным размером ущерба. С учетом этого в книге в доступ-

ной форме излагаются актуарные расчеты в ДМС, направленные на непосредственное практическое применение. Наряду с предлагаемой

методикой расчета страховых тарифов последовательно приводятся практические примеры с использованием данных медицинской и демографической статистики Алтайского края.

Следующим принципом формирования страхового продукта является экономический, в котором единица страхового продукта корректируется законами стоимости, рентабельности, спроса и предложения и др. С экономической точки зрения страховой продукт отражает рыночную стоимость страховой защиты, представляемой страховой компанией своим клиентам. Стоимость страховой защиты складывается из необходимой (количественной оценки риска) и дополнительной (прибавочной) стоимости. Первая составляющая обеспечивает самоокупаемость страховой деятельности путем формирования страховых резервов для обеспечения выплат страхователям при наступлении страховых случаев, вторая – рентабельность и прибыльность деятельности страховщика как необходимое условие деятельности коммерческого предприятия в условиях рынка. Формирование страхового продукта с учетом математического и экономического принципов определяет его количественные характеристики, выраженные в стоимости страховой защиты – страховом тарифе.

Далее имеющий базисную количественную оценку страховой продукт дополняется другими характеристиками, например, путем установления льгот, скидок, дифференцирования условий страхования, включения данного продукта в комбинированные виды страхования, установления порядка уплаты страховых взносов, что происходит в рамках институционального принципа. Таким образом, количественно определенный страховой продукт дополняется необходимыми качественными характеристиками инфраструктуры страхования.

Экономический и институциональный принципы послужили основой содержания второй главы книги, в которой нашли отражение понятий-

ный аппарат ДМС, его основные модели и классификация в зависимости от форм страхования, вариантов страхового покрытия, принципов страховых выплат, других экономических отношений между участниками ДМС.

Следующий принцип – правовой – формирует юридическую основу страхового продукта с учетом требований действующего законодательства. В рамках этого принципа оформляются основные документы страхования: правила, договор, полис, определяются основные юридические условия: права и обязанности сторон, порядок выплаты страхового возмещения, процедуры разрешения споров и т.д. На основании этого в

третьей главе книги анализируется современная законодательная база ДМС, рассматриваются наиболее значимые правовые условия договоров страхования, а также те положения медицинского страхования, которые в настоящее время имеют дискуссионный характер.

Сформированный таким образом страховой продукт является «полуфабрикатом» страховой услуги. С учетом различных факторов: финансового положения, стратегии и опыта работы по данному виду стра-

хования, маркетинговой политики и т.д. – страховой продукт трансформируется в страховую услугу, которая в дальнейшем и будет выступать объектом купли-продажи на страховом рынке.

Вцелом авторы придерживались изложенного подхода к отражению основ современной практики ДМС, дополнительно отразив в книге и инновационный принцип как стадию формирования страхового продукта ДМС в процессе его дальнейшего совершенствования. В качестве инновационных компонент авторами обозначены актуальные перспектив-

ные направления совместного сотрудничества систем здравоохранения и ДМС, а также приведены базовые условия, технология разработки и проведения одного из перспективных видов ДМС – страхования смертельно опасных заболеваний.

Вприложениях приведены формы типовых документов в ДМС. В конце издания приводится библиографический список, включающий основные нормативно-правовые акты и издания о ДМС, а также все использованные в тексте книги и источники литературы.

Не претендуя на всестороннее изложение всего множества вопросов, отражающих современную практику ДМС, авторы надеются, что предлагаемая вниманию читателей книга станет полезным пособием по разработке страховых продуктов ДМС для страховщиков, а также одним из источников дополнительной информации о ДМС для их настоящих и потенциальных клиентов.

Спожеланиями успехов читателям, авторы.

ГЛАВА 1

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ: ПЕРСПЕКТИВЫ СОТРУДНИЧЕСТВА

Уже сегодня делать то, о чем другие будут думать только завтра. У. Черчилль

Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Сохраняя бюджетное финансирование как источник обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, система здравоохранения в то же время является субъектом рынка, получая внебюджетное финансирование за счет добровольного медицинского страхования, оказания платных услуг, ведения иной коммерческой деятельности.

Остаточный принцип финансирования системы здравоохранения и присущие ему недостатки, основным из которых является отсутствие необходимого объема финансовых ресурсов на ее поддержание и развитие, сохранится как минимум в пятилетней перспективе. Финансирование здравоохранения из двух основных источников: бюджета и системы обязательного медицинского страхования зависит от общего социальноэкономического уровня общества – размеров валовых внутреннего и регионального продуктов, отсутствие реального роста которых и в настоящее время, и в перспективе подтверждается макроэкономическими прогнозами. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения также связаны с расширением иных, нежели названные источники финансирования. В связи с этим получение бесплатной медицинской помощи полностью в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования в ближайшем будущем останется проблематичным. С другой стороны, дальнейшее распространение получат альтернативные источники оплаты медицинской помощи1, одним из которых является добровольное медицинское страхование. В настоящее время по размеру привлекаемых ресурсов ДМС является третьим дополнительным финансовым источником после соплатежей населения и платных медицинских услуг2.

1К дополнительным медицинским услугам относятся услуги, не входящие в объем бесплатной медицинской помощи, гарантируемой Территориальными программами обеспечения граждан области (края) бесплатной медицинской помощью.

2В предмет настоящей работы не входит рассмотрение других актуальных проблем финансирования здравоохранения таких, как отсутствие гарантированной государством и закрепленной в Конституции РФ бесплатной медицинской помощи всем гражданам, «черный рынок» участия населения в финансировании медицинской помощи и др.

В целом медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных медицинских услуг для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания. Наряду со сложившимися традиционными схемами сотрудничества систем здравоохранения и добровольного медицинского страхования потенциал их взаимовыгодной совместной деятельности не исчерпан. Выделим наи-

более актуальные и перспективные направления сотрудничества

систем здравоохранения и ДМС.

1.Среди современных тенденций ДМС нельзя не назвать расширение деятельности страховых организаций на рынке медицинских услуг.

Вцелях удовлетворения интересов и запросов своих клиентов – застрахованных, страховщики объединяют под своим началом медицинские учреждения, предоставляя комплексную медицинскую помощь, вклю-

чающую: коммерческие службы скорой помощи, частные поликлиники и больницы, санатории-профилактории, бригады семейных врачей (врачей общей практики). Необходимо признать высокий уровень качества и сервиса оказываемых ими медицинских услуг, к тому же содержание собственной медицинской сети ориентирует страховщика на основные финансовые результаты частного бизнеса: прибыльность и рентабельность, что в конечном счете снижает стоимость лечения и повышает экономическую эффективность оказания медицинской помощи.

2.Участие страховых компаний в финансировании региональных целевых программ. Целью таких программ является удовлетворение потребности населения регионов (субъектов Российской Федерации) в целевых медицинских услугах (снабжении современными расходными материалами, реактивами, лекарственном обеспечении) за счет объединения финансовых и иных ресурсов их участников: органов исполнительной власти управления здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), лечебнопрофилактических учреждений, страховых компаний, предприятий, бан-

ков и др. Интересы перечисленных участников программ связаны с дос-

тижением ряда планируемых социальных и экономических задач3:

¾для органов управления здравоохранением – получение дополни-

тельного финансирования к действующим целевым программам (имеющим социально значимый характер), улучшение показателей здоровья населения региона и обеспеченности в качественной медицинской помощи;

¾для территориальных фондов ОМС – возможность реализации совместных программ ОМС и ДМС и устранение практики «двойной оп-

3 Инвестиции в здоровье населения − это определенная общественная потребность в привлечении денежных ресурсов, которые могут иметь альтернативные направления использования в экономике. В связи с этим в каждом случае необходим анализ значимости результатов, получаемых участниками от реализации таких программ, в сравнении с затратами на нее.

латы» одной медицинской услуги, оказываемой медицинским учреждением;

¾для страховых компаний – расширение контингента страховате-

лей;

¾для предприятий – социально ориентированные медицинские услуги, предоставляемые своим работникам, в том числе и в рамках трудовых коллективных договоров;

¾для жителей регионов – более полное удовлетворение потребности в целевой медицинской помощи;

¾для банков, иных финансовых институтов и коммерческих структур – участие в благотворительной деятельности, возможность уменьшения налогооблагаемой базы по налогу на доходы, получения некоторых льгот в части местных налогов и т.д.

Авторам пока неизвестны конкретные примеры реализации таких региональных целевых программ, но, безусловно, их практическое внедрение станет одним из приоритетных направлений в ближайшем будущем.

3.На наш взгляд, наиболее динамично развивающимся направлением совместной деятельности страховщиков и медицинских учрежде-

ний будет начавшееся финансирование инвестиционных программ здравоохранения. Дорогостоящие (и, как правило, наиболее эффективные) технологии лечения и терапии требуют значительных финансовых вложений на приобретение и обслуживание медицинского оборудования,

сдругой стороны – именно они являются наиболее ликвидными и именно на них в большей степени ориентирован рынок платных медицинских услуг. Технологии инвестирования в здравоохранение мало чем отличаются от стандартных подходов, используемых в других отраслях народного хозяйства нашей страны.

Одной из форм финансовых вложений в развитие системы здравоохранения необходимо назвать практику лизинга (финансовой арен-

ды) медицинского оборудования, аппаратов, арендуемых медицин-

ским учреждением у их собственников – страховых компаний, иных коммерческих предприятий.

4.Целиной для возможных альтернатив сотрудничества является

использование средств резерва превентивных (предупредительных) мероприятий страховых компаний. Профессиональ-

ная деятельность страховых компаний позволяет им проводить широкую систему мер предупредительного характера, контролировать и регулировать уровень риска в сфере общественного здравоохранения и частной жизни. Исходя из цели формирования резерва превентивных мероприятий – финансирования мероприятий по предупреждению наступления страхового события – целевые средства могут эффективно использоваться как индивидуальным страховщиком, так и путем создания совокупного (например, регионального) фонда несколькими страховщиками по актуальным направлениям, среди которых могут быть следующие: