Добровольное медицинское страхование Основы современной практики - Грищенко Н.Б и др

qRx ,qGBx – популяционная вероятность смерти от любой причины

для (х) для России и Великобритании соответственно;

wx = 1,2 для любого х – коэффициент представлен авторами на основе исследований смертности и заболеваемости (в качестве wx для Ирландии было принято значение 1,05).

Результаты проведенных таким образом расчетов авторами публикации представлены в таблице 4.2.

При всей обоснованности данного подхода, его недостатком является несоответствие получаемого размера тарифа показателям медицинской статистики (статистики заболеваемости) на территории проведения страхования DD. Не требует особых доказательств факт разительных отличий в показателях заболеваемости и смертности между Россией и Великобританией, когда даже в отдельных регионах нашей страны значения заболеваемости по видам DD могут отличаться более чем в два раза.

Приведенные подходы к расчету страховых тарифов основаны на вероятностных показателях заболеваемости DD, дожития (смерти) застрахованных. В то же время страховые тарифы по данному виду страхования могут предусматривать не только компенсационный, но и накопительный характер, например, при получении застрахованным дополнительных процентов от инвестиционного дохода размещаемых совокупных страховых взносов.

Таблица 4.2

Размеры страховых тарифов по страхованию DD при дополнительной выплате, ускоренной (предварительной) выплате и по

смерти на 1000 единиц страховой суммы

Продолжение таблицы 4.2

Выбор из приведенных двух вариантов страхования DD определяется застрахованным в зависимости от ожидаемых результатов от такого страхования. Так, при страховании DD ускоренная (предварительная) форма выплаты не позволяет сумме, которая считалась необходимой при заключении договора основного страхования на случай смерти или дожития, оставаться на первоначальном уровне. При небольшой процентной ставке, например, 25% (50 ед. в наших расчетах; табл. 4.1), это не является серьезной проблемой; при более высоких суммах или при полной предварительной выплате данный аспект приобретает большое значение, так как этот вид продукта перемещает акцент от заботы о близких к обеспечению больного при его жизни. Дополнительная же выплата не приносит с собой трудностей уменьшения основного страхова-

ния; напротив, эта форма страхования DD немного дороже, так как здесь выплачивается большее количество денег. Максимальная величина при любом исходе составляет 100% от суммы основного страхования.

Существуют определенные критерии для принятия риска DD на страхование, а именно:

¾риск заболевания должен носить случайный характер, при этом всем сторонам, участвующим в договоре страхования, заранее не известно конкретное время страхового случая;

¾случайность проявления данного риска возможно сопоставить с массой однородных объектов, т.е. вести статистическое наблюдение;

¾наступление страхового случая, выраженное в реализации риска, не должно быть связано с волеизъявлением страхователя или застрахованного лица;

¾факт наступления страхового случая не известен во времени и пространстве;

¾страховое событие не должно иметь размеры катастрофического бедствия, то есть не должно охватывать большое число застрахованных лиц в рамках крупной страховой совокупности;

¾заболевание должно быть четко определено (об этом уже упоминалось выше);

¾диагноз должен быть установлен в течение приемлемого периода времени;

¾заболевание должно быть общеизвестным и расцениваться как серьезное;

¾заболевание не должно приводить к антиселекции.

При дополнительной выплате применяется так называемый пери-

од выживания, устанавливаемый, как правило, в пределах от 14 дней до 12 месяцев в зависимости от покрываемых заболеваний. Если застрахованный умирает в течение этого периода, то компания не производит страховую выплату по покрытию DD.

При проведении данного вида страхования целесообразно устанавливать период ожидания, который может составлять от 3 месяцев до 1 года с начала действия договора страхования. Если требование на выплату страхового обеспечения основано на диагностировании у застрахованного одного из DD в течение этого периода, то такое требование отклоняется.

При заключении договора страхования DD особое внимание должно быть уделено андеррайтингу, проверке принимаемого на страхование риска. Медицинский и профессиональный андеррайтинги предусматривают анализ состояния здоровья застрахованных, наличие вредных привычек, характер профессиональной деятельности и других факторов, влияющих на степень страхового риска и вероятность наступления заболевания DD. В ходе финансового андеррайтинга оцениваются размеры страховых сумм в рамках антиселекционной политики страховой компании, доход застрахованного с точки зрения возможности опла-

ты им начисленных сумм страховых взносов. Антиселекция в страховании DD имеет в основе две причины:

¾страхователь (застрахованный) знает о предшествующем заболевании DD или о его наступлении во время действия договора страхования;

¾страхователь (застрахованный), как правило, сам использует страховое возмещение, поэтому существует опасность страхового мошенничества в целях улучшения его финансового положения.

Круг лиц, принимаемых на страхование, может иметь половоз-

растные ограничения, а также ограничения, связанные с общим состоянием здоровья, характером профессии (работа с радиоактивными, химическими веществами) и т.д. Лица с повышенным уровнем риска (выявленным в результате предварительного диагностирования, имеющие прямую наследственность, старше 60-ти лет или моложе 18-ти лет) страхуются по повышенным тарифам или заключают договоры страхования с другими дополнительными условиями (отсутствие вредных привычек, смена режима и т.д.).

До заключения договора страхования страховщики могут предложить пройти застрахованному медицинское обследование (в поликлинике страховой компании либо по месту своего обычного медицинского обслуживания), включающее общий осмотр врача, анализ крови, рентген грудной клетки, маммографию.

Исходя из андеррайтинговой и сбытовой политики страховой компании, договор страхования может быть заключен и без медицинского обследования. При этом страхователь заполняет анкету, отвечая на все интересующие страховщика вопросы. В этом случае основанием для отсутствия выплат заведомо больным, которым выписан полис страхования, является период ожидания (от нескольких месяцев до 2-х лет).

Страховые взносы могут увеличиваться в течение длительного срока страхования, вследствие увеличения вероятности наступления страхового случая, или иметь постоянный размер, заранее определенный с учетом повышения фактора риска.

Страховые взносы, уплачиваемые предприятием за своих работников, по данному виду страхования относятся на себестоимость продук-

ции (работ, услуг) в размере 1% объема реализации… и исключаются из состава совокупного облагаемого дохода50.

Вусловия договора страхования целесообразно включение франшизы для повышения заинтересованности страхователя в принятии мер по сохранению и укреплению своего здоровья, ограничению случаев страхового мошенничества.

Страховые выплаты могут осуществлять в виде страхового возмещения или страхового обеспечения, а также могут иметь совмест-

50 Это положение российского законодательства справедливо при страховании DD в рамках добровольного медицинского страхования или страхования от несчастных случаев. Страховые взносы, вносимые за работников предприятием, по договорам страхования жизни в настоящее время уплачиваются за счет чистой прибыли.

ные опции. Как правило, страховые выплаты производятся «по первому диагнозу», который означает, что ответственность компании в отношении застрахованного прекращается в момент осуществления страховых выплат и дальнейшее продление или возобновление договора страхования DD невозможно. Обычно страховая выплата производится единовременно, но существует и вариант выплат в виде немедленной временной ежемесячной ренты с условием прекращения выплат по истечении определенного периода. Оригинальность продуктов страхования DD состоит в том, что страховая выплата производится при жизни застрахованного и зависит только от диагноза, а не от изменения стоимости лечения и получения инвалидности (временной или постоянной). Выплаты могут производиться непосредственно клиенту либо путем оплаты счетов из медицинских учреждений.

Страховые выплаты, производимые в соответствии с условиями договоров страхования DD, не включаются в налогооблагаемый доход граждан (физических лиц).

Перестрахование страховых гарантий DD имеет целью обеспечить финансовое равновесие страховых операций и гарантированные страховые выплаты в случае недостоверности размеров тарифных ставок (при отсутствии необходимых статических данных), а также в случае изменений в вероятностях наступления различных заболеваний DD во времени.

В заключение хотелось бы выделить некоторые преимущества

страхования DD и перспективы его развития в нашей стране. Так, потенциальным потребителям – физическим лицам этот стра-

ховой продукт может предоставить следующие гарантии:

¾защиту при длительном заболевании и немедленную готовность денежных средств для оплаты, как правило, дорогостоящего лечения, анализов, послеоперационного ухода и медицинского сервиса;

¾возможность выбора наиболее эффективной медицинской технологии лечения и терапии вне зависимости от сложившихся финансовых возможностей;

¾защиту семьи путем компенсации потери части заработка из-за вынужденного сокращения рабочего дня или прекращения трудовой деятельности;

¾оказание страховой компанией услуг ассистанс: совет при выборе врача, организация лечения за границей и т.д.

Для системы здравоохранения и медицинских работников

страхование DD, во-первых, обеспечивает дополнительный источник финансирования социально значимых заболеваний и медицинских учреждений этого профиля; во-вторых, предоставляет гарантии самим медицинским работникам при высоком риске заражения некоторыми заболеваниями DD и прямом постоянном контакте с больными.

Для страховых компаний развитие данного вида страхования открывает перспективное страховое поле, страхователи которого впоследствии могут стать клиентами по страхованию жизни. Страховой продукт

DD является технически несложным, при наличии необходимой статистической базы и развитых каналах сбыта страховых продуктов не требует значительных дополнительных расходов на его освоение и внедрение.

ГЛАВА 5

АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ В ДОБРОВОЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

Народная мудрость говорит, что здоровье не купишь ни за какие деньги. Современность вносит свои коррективы:

если здоровье нельзя купить, то застраховать его возможно и вполне за определенную плату.

Актуарные расчеты51 являются основой определения финансовых взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов.

Актуарные расчеты – это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая защита интересов страхователей.

Особенность определения тарифных ставок в добровольном медицинском страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой – для ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-

поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбула- торно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, напри-

мер, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностиче-

51 Понятие «актуарные расчеты» в узком смысле слова обозначает расчет страховых тарифов по видам страхования, относящимся к страхованию жизни. В настоящей главе под актуарными расчетами понимаются расчеты страховых тарифов в целом по страхованию жизни и по иным видам страхования, чем страхование жизни.