Добровольное медицинское страхование Основы современной практики - Грищенко Н.Б и др

ГЛАВА 2

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Суть добровольного медицинского страхования, как и любого другого явления, всегда постоянна. Изменчивым может быть лишь его содержание.

Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов – страхования. Предваряя рассмотрение экономических основ добровольного медицинского страхования, остановимся на некоторых базовых принципах страхования и организации страхового дела.

По своей сути страхование – это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д.

Действующим законодательством страхование определяется как система отношений «по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)»7.

В страховании как в двухстороннем процессе в обязательном порядке участвуют две стороны: страховщик и страхователь.

Страховщик – это юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее соответствующую лицензию. Предметом непосредственной деятельности страховщиков не могут быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность.

Страхователь – это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования или являющееся страхователем в силу закона8.

Объективный характер процесса страхования выделяет его в самостоятельную финансовую категорию наряду с финансами и кредитом, имеющую ряд присущих ей особенностей.

Во-первых, страховые фонды образуются исключительно на осно-

ве денежных перераспределительных отношений, обусловлен-ных наличием страхового риска как вероятности и возможности наступле-

7Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 27.11.1992 г.

№4015-1 (ред.20.11.1999). Ст. 2.

8Там же. Ст. 5, 6.

ния страхового случая, способного нанести материальный или иной ущерб.

Во-вторых, для страхования характерна замкнутая раскладка ущерба, связанная с солидарной ответственностью страхова-

телей – участников страхового фонда – за ущерб.

В-третьих, страхование предусматривает перераспределение или

выравнивание ущерба по территории и во времени.

В-четвертых, в страховании происходит сочетание индивиду-

альных и групповых интересов страхователей.

В-пятых, для страхования характерна возвратность мобилизо-

ванных в страховой фонд страховых платежей. Виды личного страхования: страхование на дожитие, пенсионное страхование и другие имеют накопительный характер, что сближает в этом отношении банковскую и страховую деятельность.

В-шестых, страхование предусматривает эквивалентность от-

ношений страхователя и страховщика, самоокупаемость стра-

ховой деятельности в условиях рыночной экономики. Принципиальной особенностью страхования является создание

страховых фондов, формируемых за счет взносов страхователей, из которых впоследствии производятся страховые выплаты. В настоящее время выделяют следующие основные организационные формы страховых фондов:

¾государственные фонды;

¾фонды самострахования;

¾фонды страховых компаний.

Государственные страховые фонды формируются в целях на-

циональной безопасности и социальной поддержки за счет обязательных платежей граждан и юридических лиц. Страховой фонд на уровне государства – часть национального дохода, выделяемая в виде резерва материальных или денежных средств для ликвидации последствий стихийных бедствий, катастроф, аварий и для оказания помощи гражданам в случае потери трудоспособности, наступления старости и других событий. Примеры национальных страховых фондов в России – Пенсионный фонд России, Фонд обязательного медицинского страхования, Фонд катастроф и др. Средства государственных страховых фондов используются в строгом соответствии с законодательно установленными нормативами и при наличии определенных условий для материального обеспечения и оказания помощи.

Фонды самострахования формируются на уровне предприятий и индивидов на добровольной или обязательной основе. Так, для акционерных обществ законодательством предусматривается обязательность создания страхового (резервного) фонда в размере не менее 15% от уставного капитала. В остальных случаях страховые фонды предприятий формируются по решению учредителей и расходуются на непредвиденные случаи согласно определенным направлениям. Граждане использу-

Параллельное функционирование систем государственного социального и коммерческого страхования является неотъемлемой частью практически любой экономической системы. В дальнейшем предметом настоящей работы будет коммерческое медицинское страхование в оп-

ределении, приведенном выше.

Страховая деятельность разделяется на отдельные отрасли, ко-

торые формируются по принципу однородности рисков. Основным критерием классификации отраслей страхования является определение

объектов страхования (видов риска). Объектами страхования мо-

гут быть не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы10:

•связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица – личное страхование;

•связанные с владением, пользованием, распоряжением имуществом

– имущественное страхование;

•связанные с возмещением страхователем причиненного вреда личности или имуществу физического лица, а также вреда, причиненного

юридическому лицу – страхование ответ-ственности.

На рисунке 2.1 приведена отраслевая классификация, применяемая для целей лицензирования в России. Отдельным видом деятельности представлено перестрахование.

Для конкретизации страховых интересов предприятий, организаций и граждан, внутри отдельной отрасли далее различаются подотрасли и более узкие виды страхования. Так, в личном страховании можно выделить подотрасль – страхование жизни, включающее следующие виды: страхование детей, страхование на случай смерти и утраты трудоспособности, страхование пенсий и т.д.11

По форме страхования различают:

•обязательное, осуществляемое на основе требований законодательства страны в рамках установленного перечня и условий страхования. Государство устанавливает обязательную форму страхования, когда страховая защита тех или иных объектов связана с интересами не только отдельных страхователей, но и всего общества;

•добровольное, осуществляемое по взаимной договоренности страховщика и страхователя, виды и условия которого определяются самими страховщиками исходя из возможностей, спроса на виды страхования и т.д. при соблюдении действующего в стране законодательства.

По форме организации различают групповое и индивидуальное страхование.

10Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ. Ст. 4.

11В странах ЕЭС принята следующая классификация – страхование жизни и страхование иных видов, чем страхование жизни.

Исходя из общей цели, можно выделить несколько частных задач:

¾социальные задачи – охрана здоровья населения, обеспечение его воспроизводства, развитие медицинского обслуживания;

¾экономические задачи: финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы, защита доходов граждан и их семей, пе-

рераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наи-

более важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, ДМС дополняет систему ОМС, обеспечи-

вая гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые,

ОМС использует принцип солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Таким образом, социально-экономическое значение ДМС заклю-

чается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики, при-

менения наиболее современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения.

Сравнительная характеристика ОМС и ДМС по основным отличительным признакам приведена в таблице 2.2.

Существует принципиальная классификация ДМС в зависимости от

характера направленности затрат:

1.Страхование здоровья, при котором компенсируются затраты, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Данное направление ориентировано не на увеличение объемов ДМС как такового в ре-

зультате роста заболеваемости, а на достижение высокого уровня здоровья населения13. ДМС рассматривается как составляющая общественной системы охраны здоровья, наряду с другими приоритетными направлениями: общественной гигиеной, социальным обеспечением, ОМС, медицинским обслуживанием некоторых групп населения за счет средств государства. Именно такое содержание ДМС характерно, в частности, для японской системы здравоохранения, где целевая направленность ДМС вытекает из общей государственной политики профилактики, превентивных мер в предотвращении заболеваемости и формировании национальной идеи здорового образа жизни. Страховые компании в данном случае рассматриваются не только как посредники в оплате медицинских услуг, но и выступают в качестве организаций поддержания здоровья.

Конечно, такой подход к ДМС возможен только при высоком уровне платежеспособности и финансовой обеспеченности всех участников: государства, страховых организаций и граждан, отсутствие которого выступает препятствием для реализации данной модели ДМС в настоящее время в России. Однако именно принцип страхования здоровья в перспективе должен стать определяющей чертой отечественного медицинского страхования, его превентивного и профилактического характера, так как пословица «скупой платит дважды» является интернациональной.

2.Страхование затрат на медицинскую помощь, при котором компенсируются затраты, связанные с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход направлен на лечение уже фактически наступивших заболеваний, хотя в определенной степени и он предусматривает проведение профилактических мероприятий. Необходимо отметить, что при всем принципиальном несовпадении с первым подходом данная модель ДМС в общественной системе может быть социально эффективной, примером тому является положительный опыт большинства развитых стран: Германии, Франции, Великобритании. В этом направлении развивается ДМС и в нашей стране.

13 Конечно, основными факторами высокого уровня здоровья населения являются условия и уровень жизни граждан страны. ДМС рассматривается при этом как дополнительный механизм в реализации общей государственной политики, цель которой – всестороннее развитие человека, поддержание и сохранение его здоровья.

Таблица 2.2

Сравнительная характеристика ОМС и ДМС