Добровольное медицинское страхование Основы современной практики - Грищенко Н.Б и др

Приложение 2

Д О Г О В О Р добровольного медицинского страхования

N ____

Страховая компания (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице

________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)

действующего на основании Устава и лицензии N__ от «__»______199_ г., с

одной стороны, и _________________________________________________

(Ф.И.О., наименование юридического лица)

(в дальнейшем по тексту – Страхователь), в лице _____________________

_______________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)

действующего на основании ____________________, с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного медицинского страхования» Страховщика заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1.Страхователь поручает, а Страховщик принимает на себя обязательства по организации предоставления и оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным при наступлении страхового случая: _______

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О. Застрахованных, их адреса, даты рождения, вариант Программы ДМС для каждого Застрахованного)

1.2.Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к настоящему договору и является его неотъемлемой частью.

1.3.Страховщик выдает каждому Застрахованному (через Страхователя) в течение _______ рабочих дней после вступления в силу настоящего договора полис установленного образца.

Все изменения в списках Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком с последующим переоформлением полисов.

2.СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

2.1.Договор заключается сроком на один год.

2.2.Договор вступает в силу с «___»________ 2001 г., но не ранее уплаты взноса:

путем безналичного расчета – с 24 часов дня поступления страхового взноса на расчетный счет Страховщика;

наличными деньгами – с 24 часов того дня, когда был произведен платеж.

2.3.Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон.

нии их здоровья, а также об имущественном положении этих лиц (за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ).

5.ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА

5.1.В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия договор расторгается.

6.ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ

6.1.Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации.

7.ПРЕТЕНЗИИ И СПОРЫ

7.1.Качество и порядок оказания медицинской помощи, их соответствие условиям, предусмотренным в договоре страхования, контролируются врачами-экспертами Страховщика.

7.2.Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи Застрахованным, решает согласованная комиссия, в состав которой входят представители Страхователя, Страховщика и независимые эксперты.

В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или третейским судами в соответствии с их компетенцией.

Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземп-

ляр их получил «___»__________ 2001 г.

8.ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

8.1.Страховщика: ___________________________________________

___________________________________________________________

8.2.Страхователя: ___________________________________________

___________________________________________________________

Кнастоящему договору прилагается: _______________________________

Приложение 3

Д О Г О В О Р на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) по добровольному медицинскому страхованию

Страховая компания (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице

________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)

действующего на основании ________________________________, с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________________

(наименование)

(в дальнейшем по тексту – Учреждение), в лице _______________________,

(должность, Ф.И.О. лица, подписавшего договор)

действующего на основании _____________________________________, с

другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1.По настоящему Договору Страховщик поручает, а Учреждение принимает на себя обязательство оказывать медицинскую помощь Застрахованным гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис при наступлении страхового случая.

1.2.Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при остром заболевании или обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

1.3.Документом для обращения Застрахованного в медицинское учреждение является полис, выданный Страховщиком.

2.ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН

2.1. Учреждение принимает на себя следующие обязательства:

2.1.1.Оказывать Застрахованным, обратившимся за медицинской помощью в Учреждение, медицинские услуги по страховым случаям и в объеме, определенных Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика и договором страхования.

2.1.2.Оформлять необходимые для обслуживания Застрахованных документы в __-дневный срок с момента получения от Страховщика списков Застрахованных, принятых на обслуживание, или непосредственно по факту обращения Застрахованных за медицинской помощью.

2.1.3.Обеспечивать надлежащий уровень оказания Застрахованным медицинской помощи в соответствии с медицинскими стандартами и технологиями. В случае невозможности оказания каких-либо видов медицинской

помощи, определенных настоящим Договором, незамедлительно информировать Страховщика о возникновении подобных обстоятельств.

2.1.4.В течение __ дней информировать Страховщика о выявлении у застрахованного заболеваний, обращение по поводу которых не является страховым случаем в соответствии с Правилами добровольного медицинского страхования Страховщика или условиями заключенного договора страхования.

Медицинские услуги в подобном случае могут быть оказаны Застрахованному только по согласованию со Страховщиком.

2.1.5.В случае необходимости получения Застрахованным медицинских услуг, не предусмотренных настоящим Договором, своевременно информировать об этом Страховщика.

2.1.6.Выдавать Застрахованным необходимую медицинскую документацию, связанную с выявленным у Застрахованного заболеванием (листок временной нетрудоспособности, выписной эпикриз, справки, рецепты), в соответствии с действующим законодательством.

2.1.7.Предоставлять уполномоченным сотрудникам Страховщика необходимую документацию для оценки объема и качества медицинской помощи, оказанной Застрахованным, и контроля за исполнением настоящего Договора.

2.1.8.Оказывать медицинские услуги Застрахованным, не прикрепленным на медицинское обслуживание к учреждению, по направлению Страховщика или при предъявлении гарантийного письма Страховщика, подтверждающего оплату медицинских услуг.

2.1.9.Обеспечить надлежащие условия для работы в Учреждении представителя Страховщика, осуществляющего оформление страховой документации и информационно-справочное сопровождение в процессе медицинского обслуживания Застрахованных.

2.2. Страховщик принимает на себя следующие обязательства:

2.2.1.Оплачивать стоимость лечения Застрахованных в учреждении в соответствии с условиями и по ценам, установленным настоящим Договором.

2.2.2.Организовать за свой счет работу постоянно действующей Экспертной комиссии для оценки качества оказания медицинской помощи Застрахованным в рамках настоящего Договора.

2.2.3.Выдавать Застрахованным страховой полис установленного образца, который является основанием для получения медицинской помощи в Учреждении. В качестве страхового полиса могут применяться пластиковые карточки.

2.2.4.Письменно и своевременно информировать Учреждение о замене в составе Застрахованных, прикрепленных на медицинское обслуживание к Учреждению, своевременно предоставлять сведения о Застрахованных, прервавших досрочно договор добровольного медицинского страхования.

2.2.5.В срок до ___ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, производить выверку количества Застрахованных, прикрепленных на медицинское обслуживание к учреждению по полной предоплате за отчетный квартал. По результатам выверки составляется двусторонний акт.

2.2.6. Информировать Застрахованных о порядке оказания медицинской помощи, режиме работы Учреждения и объеме предоставляемой медицинской помощи в соответствии с заключенными договорами страхования.

3.ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

3.1.Медицинские услуги оказываются Застрахованным при предъявлении страхового медицинского полиса согласно условиям п. 2.1.1 настоящего Договора.

При направлении Застрахованных на плановую госпитализацию учреждение проводит лабораторно-диагностические исследования в полном объеме, необходимом для осуществления госпитализации.

3.2.При оказании медицинских услуг Учреждение контролирует:

–срок действия страхового полиса Застрахованного;

–право Застрахованного на обслуживание в Учреждении;

–право Застрахованного на получение медицинских услуг в соответствии со страховой медицинской программой, указанной в страховом полисе Застрахованного (договоре страхования);

–соответствие оказываемых медицинских услуг Правилам добровольного медицинского страхования Страховщика, а также иным документам.

При оказании медицинских услуг по направлению Страховщика, либо по предоставлению гарантийного письма Страховщика, Учреждение руководствуется полученной от Страховщика информацией.

3.3. Медицинское обслуживание Застрахованных осуществляется в соответствии с режимом работы Учреждения.

3.4. Прикрепление и снятие с медицинского обслуживания производится по мере поступления информации от Страховщика.

3.5. Выдача направлений на получение медицинских услуг в иные медицинские учреждения, организация плановой и экстренной госпитализации Застрахованных осуществляются только по согласованию со Страховщиком.

На бланке направления на получение медицинских услуг или госпитализацию указывается дата согласования и фамилия представителя Страховщика, разрешившего выдать направление.

3.6. Госпитализация Застрахованных осуществляется строго в соответствии с условиями страхового полиса и Программой медицинского страхования.

3.7. Размещение Застрахованных в палатах класса «люкс» и предоставление иных сервисных услуг, не обусловленных медицинскими показаниями или условиями договора страхования, могут быть осуществлены только по предварительному согласованию со Страховщиком.

3.8. В случае нарушения Застрахованным медицинских предписаний или лечебно-охранительного режима Учреждение вправе выписать Застрахованного из стационара, уведомив об этом Страховщика.

4.ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ

4.1.Порядок расчетов при оплате медицинских услуг по факту их предоставления.

4.1.1.Учреждение ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет Страховщику счет за медицинские услуги, оказанные Застрахованным, прикрепленным на медицинское обслуживание

кУчреждению, а также отдельный счет за медицинские услуги, оказанные по направлению круглосуточного диспетчерского пульта Страховщика либо по гарантийному письму.

К счетам прилагается статистическая информация о выполненных услугах по установленному Страховщиком образцу с указанием серии и номера страхового полиса, фамилии, имени, отчества Застрахованного, кода диагноза по МКБ, стоимости выполненных медицинских услуг в соответствии с действующим прейскурантом, даты выполнения услуг, основного исполнителя.

В статистической информации, прилагаемой к счету за медицинские услуги, оказанные по гарантийному письму Страховщика, дополнительно указывается номер и дата гарантийного письма.

4.1.2.Страховщик проводит вневедомственную экспертизу на основании представленных Учреждением счетов и статической информации, а также первичной медицинской документации.

Вневедомственная экспертиза проводится в отношении медицинских услуг, оказанных в предыдущем отчетном периоде, независимо от того, оплачены Страховщиком медицинские услуги, в отношении которых проводится экспертиза, или нет. Количество медицинских экспертов определяется Страховщиком.

Экспертиза проводится при обязательном присутствии представителя Учреждения.

По результатам вневедомственной экспертизы Страховщик составляет и представляет на подпись руководителю Учреждения «Протокол экспертизы» в течение 15 дней с момента предъявления счета.

4.1.3.По результатам вневедомственной экспертизы не подлежат оплате Страховщиком следующие медицинские услуги:

–включенные в счет повторно;

–включенные в территориальную Программу обязательного медицинского страхования при условии предъявления полиса ОМС в учреждение, если иное не оговорено письменным соглашением Страховщика и Застрахованного;

–в случае предоставления неполной или некачественной статистической информации, формирующей счет;

–не соответствующие по объему медицинской помощи, предоставленному к оплате, фактически выполненным услугам;

–оказанные Застрахованным по нестраховым случаям;

–не соответствующие по комплексу лечебно-диагностических процедур диагнозу Застрахованного (стандартам медицинской помощи).

4.1.4.Срок рассмотрения Учреждением Протокола экспертизы устанавливается 30 календарных дней, в течение которых Учреждение обязует-

ся подписать протокол, либо дать письменный мотивированный ответ, содержащий замечания к представленным протоколам.

4.1.5.В случае отказа Учреждения от подписания Протокола экспертизы в течение 30 календарных дней, либо от направления письменного мотивированного ответа Страховщик имеет право приостановить до урегулирования спорных вопросов оплату Учреждению медицинских услуг на сумму, подлежащую удержанию в соответствии с указанными протоколами.

4.1.6.При несогласии Сторон с результатами экспертизы для разрешения спора в досудебном порядке, а также для рассмотрения случаев некачественного оказания Застрахованным медицинских услуг из представителей Сторон на паритетных началах создается Согласительная комиссия с привлечением в случае необходимости по взаимному согласию Сторон независимых специалистов.

Решение Согласительной Комиссии является обязательным для исполнения Сторонами.

Стоимость медицинских услуг, не подлежащих оплате по решению Согласительной комиссии, указывается при составлении «Акта экспертизы».

4.1.7.Страховщик обязуется оплатить в течение 15 банковских дней представленный Учреждением счет с учетом результатов вневедомственных экспертиз, проведенных за предыдущие месяцы и указанных в Актах экспертизы, подписанных Сторонами к моменту оплаты счета.

4.1.8.Срок рассмотрения вопросов Согласительной комиссией не должен превышать 2-х месяцев.

4.1.9.Стороны предусматривают возможность установления специальных цен и программ медицинского обслуживания для отдельных контингентов Застрахованных.

4.2. Порядок расчетов при прикреплении пациентов по предоплате.

4.2.1Оплату медицинских услуг Учреждения Страховщик осуществляет ежемесячно в режиме аванс – окончательный расчет или согласно дополнительным соглашениям к настоящему договору.

Соглашения, заключенные до момента вступления в действие настоящего Договора, сохраняют юридическую силу до окончания срока прикрепления Застрахованных.

4.2.2.Стоимость медицинского обслуживания при прикреплении Застрахованных по полной предоплате определяется дополнениями к настоящему Договору или отдельными соглашениями.

4.3. Ежеквартально Стороны производят выверку взаиморасчетов и составляют Акт выверки взаиморасчетов.

5.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1.За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность, предусмотренную настоящим Договором и действующим законодательством РФ.

5.2.За просрочку платежей Страховщик уплачивает Учреждению неустойку в размере 0,1% от суммы просроченного платежа за каждый день просрочки, но не более 100% общей суммы просроченного платежа.

5.3.В случае признания факта оказания неполной или некачественной медицинской помощи, повлекшей за собой осложнения, подтвержденного Согласительной комиссией, Учреждение выплачивает Страховщику штраф в размере стоимости выполненных медицинских услуг и берет на себя обязательства по возмещению расходов на лечение и проведение реабилитации Застрахованного по данному осложнению. В данном случае выбор медицинского учреждения, проводящего лечение и реабилитацию Застрахованного, определяется решением Согласительной комиссии.

5.4.В случае систематического предоставления недостоверной статистической информации Учреждение выплачивает Страховщику штраф в размере стоимости медицинских услуг, по которым выявлена недостоверность представленной информации.

5.5.Оплата Учреждением штрафа производится не позднее одного месяца с момента предъявления Страховщиком соответствующего требования.

5.6.При прикреплении Застрахованных ответственность сторон наступает с момента предоставления Страховщиком в Учреждение списков о прикреплении и откреплении.

5.7.При несвоевременном предоставлении Страховщиком в Учреждение списков об откреплении Застрахованных, Страховщик оплачивает Учреждению медицинские услуги, оказанные застрахованным до момента предоставления списков об откреплении.

5.8.Стороны могут предъявлять взаимные претензии в течение всего срока действия Договора.

5.9.Стороны обязуются принимать к рассмотрению и давать письменные мотивированные ответы на претензии другой Стороны в течение 10 дней с даты предъявления претензии, исправлять допущенные упущения и учитывать в последующей работе законные требования, содержащиеся в претензии.

5.10.В случае направления Застрахованных для получения медицинских услуг в иные медицинские учреждения, организации плановой и экстренной госпитализации Застрахованных без согласования с круглосуточным диспетчерским пультом Страховщика (за исключением случаев, указанных в п. 3.7) Учреждение самостоятельно оплачивает стоимость полученных Застрахованным медицинских услуг или госпитализации.

6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

6.1. При возникновении обстоятельств непреодолимой силы, т.е. не зависящих и не могущих зависеть от волеизъявления Сторон (пожар, стихийные бедствия, военные действия, забастовки, массовые волнения), возникших после заключения настоящего Договора и препятствующих выполнению Сторонами своих обязательств по настоящему Договору, выполнение Договора прекращается в соответствии с действующим законодательством.

Обязанность доказательства возникновения таких обстоятельств лежит на Стороне настоящего Договора, выполнению обязательств которой препятствует возникновение таких обстоятельств.

7. ИЗМЕНЕНИЕ УСЛОВИЙ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА.

7.1.Условия настоящего Договора могут быть изменены исключительно по обоюдному согласию Сторон. Одностороннее изменение условий Договора не допускается, а, будучи допущенным любой из Сторон, признается не имеющим юридической силы.

7.2.Договор прекращается по истечении срока его действия. Если ни одна из Сторон за два месяца до окончания срока действия Договора не заявит о желании его расторгнуть и не предъявит дополнительные условия, он считается пролонгированным на тех же условиях.

7.3.Действие настоящего договора прекращается в случаях:

–ликвидации одной из Сторон;

–принятия судом решения о признании Договора недействительным;

–по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме по инициативе любой из них, в случае нарушения другой Стороной условий настоящего Договора.

7.4. Во всех случаях расторжения Договора Стороны обязаны в течение 5 банковских дней произвести взаимные расчеты, связанные с исполнением настоящего Договора, в том числе при необходимости по возмещению убытков, которые могут возникнуть в результате прекращения договорных отношений и согласно действующему законодательству Российской Федерации.

8.ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

8.1.Все споры, возникающие по настоящему Договору в процессе его исполнения, рассматриваются и разрешаются по согласованию Сторон. При недостижении согласия споры рассматриваются в арбитражном суде по месту нахождения ответчика в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8.2.Во всем остальном, что не предусмотрено настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9.КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

9.1.Стороны берут на себя взаимные обязательства по соблюдению режима конфиденциальности информации, полученной при исполнении условий настоящего Договора. Передача информации третьим лицам или иное разглашение информации, признанной по настоящему Договору конфиденциальной, может осуществляться только с письменного согласия другой Стороны.

9.2.Конфиденциальной по настоящему Договору признается инфор-

мация:

– составляющая служебную и/или коммерческую тайну Страхователей и Застрахованных лиц, а также личную и/или семейную тайну этих лиц и, кроме того, сведения о здоровье и имущественном положении этих лиц;

– содержащая сведения о ценах на медицинские услуги и стоимости прикрепления к Учреждению.