51 Вопрос.

Кровяное давление — давление внутри кровеносных сосудов: внутри артерий (артериальное давление), капилляров (капиллярное давление) и вен (венозное давление).

Артериальное давление зависит от силы сокращений сердца, эластичности артерий и главным образом сопротивления, которое оказывают току крови периферические сосуды — артериолы и капилляры. В известной степени величина артериального давления зависит и от свойств крови — ее вязкости, определяющей внутреннее сопротивление, а также количества ее в организме.

Во время сокращения (систолы) левого желудочка в аорту выбрасывается около 70 мл крови; такое количество крови не может сразу пройти через капилляры, и поэтому эластичная аорта несколько растягивается, а давление крови в ней повышается (систолическое давление). Во время диастолы, когда аортальный клапан сердца закрыт, стенки аорты и крупных сосудов, сокращаясь под влиянием собственной эластичности, проталкивают избыток находящейся в этих сосудах крови в капилляры; давление постепенно понижается и к концу диастолы достигает минимальной величины (диастолическое давление). Разницу между систолическим и диастолическим давлением называют пульсовым давлением.

Капиллярное давление зависит от давления крови в артериолах, количества функционирующих в данный момент капилляров и проницаемости их стенки.

Величина венозного давления зависит от тонуса венозных сосудов и давления крови в правом предсердии. По мере удаления от сердца кровяное давление снижается. Так, например, в аорте кровяное давление 140/90 мм рт. ст. (первая цифра означает систолическое давление, вторая — диастолическое), в крупных артериальных сосудах — 110/70 мм рт. ст. В капиллярах кровяное давление снижается с 40 мм рт. ст. до 10—15 мм рт. ст. В верхней и нижней полых венах и крупных венах шеи давление может оказаться отрицательным.

Регуляция кровяного давления. Кровяное давление обеспечивает продвижение крови по капиллярам организма, осуществление обменных процессов между капиллярами и межклеточной жидкостью и в конечном итоге нормальное протекание обменных процессов в тканях.

Постоянство кровяного давления поддерживается по принципу саморегуляции. Согласно этому принципу любое отклонение какой-либо жизненно важной функции от нормы является стимулом для возвращения ее к нормальному уровню.

Любое отклонение кровяного давления в сторону повышения или понижения вызывает возбуждение специальных барорецепторов, расположенных в стенках кровеносных сосудов. Особенно велико скопление их в дуге аорты, каротидном синусе, сосудах сердца, мозга и т. п. Возбуждения от рецепторов по афферентным нервным волокнам поступают к сосудодвигательному центру, расположенному в продолговатом мозге, и изменяют его тонус. Отсюда импульсы направляются к кровеносным сосудам, изменяя тонус сосудистой стенки и, таким образом, величину периферического сопротивления току крови. Одновременно изменяется и деятельность сердца. Вследствие этих влияний отклонившееся кровяное давление возвращается к нормальному уровню.

Кроме того, на сосудодвигательный центр оказывают влияние особые вещества, вырабатывающиеся в различных органах (так называемого гуморальные воздействия). Таким образом, уровень тонического возбуждения сосудодвигательного центра определяется взаимодействием на него двух видов влияний: нервных и гуморальных. Одни влияния ведут к повышению тонуса и возрастанию кровяного давления — так называемые прессорные влияния; другие — снижают тонус сосудодвигательного центра и оказывают, таким образом, депрессорный эффект.

Гуморальная регуляция уровня кровяного давления осуществляется в периферических сосудах путем воздействия на стенки сосудов особых веществ (адреналин, норадреналин и др.).

Методы измерения и регистрации кровяного давления. Различают прямой и непрямой методы измерения кровяного давления. Прямой метод в клинической практике используют для измерения венозного давления (см. Флеботонометрия). У здоровых людей венозное давление 80—120 мм вод. ст..  Наиболее распространенным методом непрямого измерения артериального давления является аускультативный метод Короткова (см. Сфигмоманометрия). Во время исследования больной сидит или лежит. Рука отводится в сторону сгибательной поверхностью вверх. Аппарат устанавливают таким образом, чтобы артерия, на которой измеряют артериальное давление, и аппарат находились на уровне сердца. В резиновую манжету, надетую на плечо обследуемого и соединенную с манометром, нагнетают воздух. Одновременно при помощи стетоскопа прослушивают артерию ниже места наложения манжеты (обычно в локтевой ямке). Воздух в манжету нагнетают до полного сжатия просвета артерии, чему соответствует прекращение выслушивания тона на артерии. Затем из манжеты постепенно выпускают воздух и следят за показаниями манометра. Как только систолическое давление в артерии превысит давление в манжете, кровь с силой проходит через сдавленный участок сосуда, и легко прослушивается шум движущейся крови. Этот момент отмечают на шкале манометра и считают за показатель систолического артериального давления. При дальнейшем выпускании воздуха из манжеты препятствие току крови становится все меньшим, шумы постепенно ослабевают и, наконец, исчезают вовсе. Показания манометра в этот момент считают величиной диастолического артериального давления.

В норме артериальное давление в плечевой артерии человека в возрасте 20—40 лет равно в среднем 120/70 мм рт. ст. С возрастом величина артериального давления, особенно систолического, повышается в связи с уменьшением эластичности стенок крупных артерий. Для ориентировочной оценки высоты артериального давления в зависимости от возраста можно пользоваться формулой: АДмакс.= 100 + В, где АДмакс —систолическое давление (в миллиметрах ртутного столба), В — возраст исследуемого в годах.

Систолическое давление в физиологических условиях колеблется от 100 до 140 мм рт. ст., диастолическое давление — от 60 до 90 мм рт. ст. Систолическое давление от 140 до 160 мм рт. ст. считают опасным в отношении возможности развития гипертонии.

Давление крови в различных участках сосудистой системы. Среднее давление в аорте поддерживается на высоком уровне (примерно 100 мм рт. ст.), поскольку сердце непрестанно перекачивает кровь в аорту. С другой стороны, артериальное давление меняется от систолического уровня 120 мм рт. ст. до диастолического уровня 80 мм рт. ст., поскольку сердце перекачивает кровь в аорту периодически, только во время систолы. По мере продвижения крови в большом круге кровообращения среднее давление неуклонно снижается, и в месте впадения полых вен в правое предсердие оно составляет 0 мм рт. ст. Давление в капиллярах большого круга кровообращения снижается от 35 мм рт. ст. в артериальном конце капилляра до 10 мм рт. ст. в венозном конце капилляра. В среднем «функциональное» давление в большинстве капиллярных сетей составляет 17 мм рт. ст. Этого давления достаточно для перехода небольшого количества плазмы через мелкие поры в капиллярной стенке, в то время как питательные вещества легко диффундируют через эти поры к клеткам близлежащих тканей. В правой части рисунке показано изменение давления в различных участках малого (легочного) круга кровообращения. В легочных артериях видны пульсовые изменения давления, как и в аорте, однако уровень давления значительно ниже: систолическое давление в легочной артерии — в среднем 25 мм рт. ст., а диастоли-ческое — 8 мм рт. ст. Таким образом, среднее давление в легочной артерии составляет всего 16 мм рт. ст., а среднее давление в легочных капиллярах равно примерно 7 мм рт. ст. В то же время общий объем крови, проходящий через легкие за минуту, — такой же, как и в большом круге кровообращения. Низкое давление в системе легочных капилляров необходимо для выполнения газообменной функции легких.

Артериальным давлением (АД) можно назвать силу, с которой кровь давить на стенки сосудов. Различают такие виды давления:

систолическое артериальное давление («верхнее»), показывающее давление на стенки сосудов в момент выброса очередной порции крови сердцем (в систолу);

диастолическое артериальное давление («нижнее»), обозначающее давление в момент паузы в сердечной деятельности, когда сердце отдыхает и вновь наполняется кровью (в диастолу). Разница между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым давлением. Чем меньше пульсовое давление, тем больше сердце недополучает крови для своей нормальной работы (в норме пульсовое давление не менее 20-25 мм рт.ст.) Артериальное давление может быть разным при измерении на обеих руках, в норме разница не должна превышать 10 мм рт.ст. Правильное измерение АД очень важно для его последующей оценки. Какое же «нормальное» артериальное давление? Идеальное, или оптимальное, артериальное давление, по мнению ведущих кардиологов мира, составляет 120/80 мм рт. ст. (давление «космонавтов»). Нормальное артериальное давление составляет не более 130/85 мм рт. ст. Пограничное артериальное давление составляет 130-139/85-89 мм рт. ст. При таких значениях АД лечения не требует. Рекомендуется контроль АД (т.е. периодическое измерение). Если за это время АД поднимается свыше пограничного уровня, необходимо обратится к врачу. Диагноз «Гипертония» ставится, если при двух измерениях АД и более в различной обстановке:

систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. и более диастолическое артериальное давление составляет 90 мм рт. ст. и более В этом случае необходимо проконсультироваться с врачом и начать лечение в самое ближайшее время! Из-за возможности выраженного разброса значений АД необходимо измерять его повторно (не менее 2 раз) в различной обстановке.

В свете изучаемого нами вопроса определенный интерес представляют рефлекторные ответы сердечно-сосудистой системы на раздражение такой обширной рецепторной зоны, какой является полость рта и зубо-челюстная система.

   Первые сведения этого плана относятся к XIX веку, когда Remak(1865) наблюдал аритмию на фоне болей вследствие воспаления нижней челюсти. У другой больной боли при вывихе нижней челюсти вызывали резкое учащение числа сердечных сокращений — до 140—160 ударов в минуту.

   При зубоврачевании изучение влияния болевых раздражений на кровяное давление было проведено Martini и Graf (1926). Авторы установили, что у «нормальных» субъектов давление повышалось тем значительнее, чем сильнее было болевое воздействие и выше возбудимость исследуемых. У гипертоников даже при несильных раздражениях давление повышалось значительно (цит. по С. М. Днонесову).

   В отечественной литературе первые сведения о влиянии стоматологических манипуляций, в частности удаления зубов, на сердечно-сосудистую систему приведены в работе А. С. Рабиновича (1931). Автор изучал гемодинамические сдвиги, определяя частоту пульса и изменение артериального давления при удалении зубов с применением местной анестезии 2±-ным раствором новокаина и в ряде случаев без обезболивания. Было установлено, что данная манипуляция почти всегда вызывала повышение кровяного давления. Значительные изменения артериального давления были выявлены у пациентов при применении обезболивающего вещества с адреналином н у лиц с повышенной реактивностью, а также при удалении зубов без анестезии, то есть без выключения болевого фактора.

   П. Н. Веселкин (1940), изучая в эксперименте гемодинамические сдвиги при раздражении десны и пульны, установил отчетливое повышение АД и появление одышки и т. д. Автор пришел к выводу, что полость рта представляет высокочувствительную рецепторную зону, которая может быть источником резких рефлекторных влияний на сердечно-сосудистую систему. «Необходимо,— писал П. Н. Веселкин,— считаться с патогенетическим значением боли и, в частности, с возможностью отрицательных, а иногда и прямо опасных рефлексов на сердечно-сосудистую систему». Л. Р. Балон (1955), используя осциллографический метод записи АД, изучал значение болевого синдрома при удалении зуба и грубом обследовании кариозной полости зуба с острым пульпитом и обнаружил повышение систолического и диастолического давления на 20 мм рт. ст. Таких изменений АД не наблюдалось при вмешательствах под анестезией, на основании чего автор рекомендовал проводить активные мероприятия по борьбе с болью при стоматологических вмешательствах. Cheraskin a. Praesertsuntarasai (1958, 1959) нашли, что у нормотоников операция удаления зуба вела к значительному подъему систолического давления, в среднем на 14 мм рт. ст. Более выраженные изменения давления были обнаружены у больных гипертонической болезнью. Ship (I960) сравнивал изменение кровяного давления при хирургических (удаление зуба) и терапевтических (обтачивание зуба) вмешательствах с контрольным исследованием. Однако исследователю не удалось установить существенных расхождении в уровне АД. Значительные колебания артериального давления были обнаружены у пациентов, которых автор отнес к группе гиперреакторов.

   Использование метода электрокардиографии для изучения состояния коронарного кровообращения при операции удаления зуба было проведено Е. П. Карцевой и А. И. Шариковой (1954), которые пришли к заключению, что операция удаления зубов не сопровождается нарушением питания сердечной мышцы, независимо от состояния коронарного кровообращения. Такие же данные были получены 3. М. Миканба (1958). Следует отметить, что эти выводы не согласуются с результатами многочисленных как экспериментальных, так и клинических наблюдений.