VII. Острые стенозы гортани

По скорости развития стенозы гортани могут быть молниеносными, развивающимися в течение секунд или минут, острыми — в течение часов, дней, хроническими — в течение недель, месяцев и лет, стойкими — не имеющими динамики.

Молниеносные стенозы гортани вызываются крупными инородными телами или механической травмой с разрушением хрящевого остова гортани, образованием обширной гематомы. Наиболее частыми причинами острых стенозов гортани являются воспалительные процессы — острые стенозирующие ларинготрахеиты у детей, отеки аллергического и воспалительного происхождения, нарушение иннервации (паралич возвратного нерва), химическая и механическая (в том числе операционная) травма, инородные тела. Хронические стенозы гортани вызываются злокачественными новообразованиями (рак гортани у взрослых), доброкачественными опухолями (папил-ломатоз гортани у детей) и инфекционными гранулемами (склеромы, туберкулез, сифилис). Стойкие стенозы могут быть врожденными (мембраны, кисты) или приобретенными (рубцы после воспалительных процессов и операций). В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности различают 4 стадии стеноза гортани:

1. Стадия компенсации проявляется обычно при физической нагрузке, для нее характерно учащение дыхания за счет выпадения паузы между вдохом и выдохом, углубление вдоха. При этой стадии каких-либо биохимических сдвигов в организме не происходит (рН, рСО2, рОа).

2. Стадия неполной компенсации (субкомпенсации). Наблюдается ин-спираторная одышка в покое, дыхание шумное, характерно втяжение при вдохе податливых мест грудной клетки (над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, эпигастрия).

3. Стадия декомпенсации. Один из главных признаков — появление цианоза губ, кончика носа, пальцев; резко выражена инспираторная одышка, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры, возбуждение. Положение больного вертикальное. Наряду с этим отмечается тахикардия, повышение АД. Происходит нарушение кислотно-щелочного равновесия (ацидоз, гиперкапния, гипоксия и гипоксемия). Выражен дыхательный шум при вдохе (стридор).

4. Терминальная стадия (асфиксия). Дыхание становится поверхностным, развиваются патологические ритмы дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля), нарастает цианоз, переходящий в бледность. Наступает апатия, падает АД, пульс становится слабым, нитевидным. Появляется холодный пот, наступает потеря сознания, затем остановка дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь зависит от стадии стеноза гортани и его причины. Лечение проводится в условиях стационара и состоит как из консервативных мероприятий, так и оперативных вмешательств.

Консервативное лечение показано при 1 —2-й стадии. Если известна причина стеноза, то следует ее устранить или уменьшить ее действие. Одна из главных задач лечения — снятие отека гортани. С этой целью применяются кортикостероидные препараты внутривенно, 40 % раствор глюкозы, мочегонные, антигистаминные. Внутривенное введение гормонов снимает отек гортани очень быстро, в связи с чем эту манипуляцию назвали «внутривенная трахеотомия».

Другая причина стеноза — ларингоспазм. Целесообразно применение новокаиновых блокад (внутриносовая), антиспастические средства (эфедрин, адреналин, эуфиллин).

Третья причина стеноза — скопление в дыхательных путях вязкой слизи, мокроты, засыхающей в корки. Для размягчения слизи назначаются ферменты (лидаза, химотрипсин), 4 % бикарбонат натрия.

Хирургическое лечение показано при 3-4-й стадиях стеноза. Трахеостомия является экстренным хирургическим вмешательством, предпринимаемым для спасения жизни больного. Она эффективна при 3-й стадии стеноза, абсолютно показана при 4-й стадии стеноза гортани. Трахеостомия может быть предпринята как профилактическая операция при 2-й стадии стеноза для профилактики внезапного удушья у больных раком гортани (превентивная трахеостомия).

Современные показания к трахеостомии учитывают форму патологии дыхания и основную цель трахеостомии и могут быть разделены на следующие группы:

I группа. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе, когда трахеостомия применяется для профилактики механической асфиксии, т. е. по классическим показаниям. Непроходимость дыхательного тракта в верхнем отделе может быть обусловлена закупоркой гортани, изменением ее стенок (отек, опухоль), сдавлением извне, параличом нервно-мышечного аппарата.

II группа. Нарушение проходимости дыхательного тракта продуктами секреции или аспирации. Цель трахеостомии — дренирование дыхательных путей с помощью катетера или электроотсоса. Такая ситуация создается при аспирации рвотных масс, крови, скоплении продуктов секреции, отеке легких.

III группа. Нарушение биомеханики дыхательного акта в сочетании с окклюзией трахеобронхиального дерева. Подобное состояние наблюдается при множественном переломе ребер, после торакальных операций и т. д. Трахеостомия служит для уменьшения «вредного» пространства, а также для дренирования дыхательных путей.

IV группа. Патология дыхания на фоне свободных дыхательных путей. Такое состояние обусловлено центральным поражением дыхания — нарушением ритма (дыхание типа Чейн-Стокса, Биота) при снижении объема легочной вентиляции, развитии гиперкапнии и гипоксемии. Цель трахеостомии — уменьшение «вредного» пространства.

V группа. Острая недостаточность или отсутствие дыхания — развивается при угнетении дыхания барбитуратами, кокаином, при утоплении, удушении, поражении электрическим током, полиомиелите, миастении. Цель трахеостомии — подключение аппаратов искусственного дыхания (ИВЛ).

Все перечисленные группы показаний для трахеостомии являются условными, эта операция неизбежна, если интубация гортани и трахеи неэффективна или противопоказана.

Следует различать термины «трахеостомия» и «трахеотомия». В первом случае на трахею накладывается стойкое соустье с внешней средой («stoma» — рот), во втором случае имеется в виду временное рассечение трахеи на время выполнения какой-либо манипуляции с последующим ушиванием дефекта.

Особенности трахеостомии у детей. Детям чаще применяется нижняя трахеостомия, чтобы избежать возможного перихондрита гортани, пролежней. В последующем может развиться рубцовый стеноз гортани и трахеи. В детском возрасте трахеостомия сложнее вследствие особых анатомо-топографических особенностей гортани и трахеи (рыхлая клетчатка в подскладочном отделе, широкий перешеек щитовидной железы, наличие вилочковой железы, выстояние купола плевры). Трахеостомию у детей целесообразно производить после предварительной интубации; следует избегать применения острых трахеотомических крючков.

Упрощенные виды горлосечения. При 4-й стадии стеноза гортани, когда нет условий и времени для выполнения типичной трахеостомии, при внезапной остановке дыхания следует произвести коникотомию или крико-коникотомию. Возможные осложнения упрощенных видов горлосечения — перихондрит, пролежни слизистой оболочки трахеи с последующим рубцовым стенозом.

Вопросы для итогового контроля знаний по теме XI

1. По каким принципам проводится ПХО ран области лица?

2. По каким признакам можно выявить назальную ликворею?

3. Какие состояния требуют отсрочить проведение репозиции костей носа?

4. Каковы причины возникновения носового кровотечения?

5. Какие существуют способы остановки носового кровотечения?

6. Какие существуют правила удаления инородных тел уха, носа?

7. Как изменяется клиника стеноза гортани в зависимости от стадии?

8. По каким показаниям проводят трахеостомию?

9. Какое консервативное лечение проводится больным со II стадией стеноза гортани?

10. Каким образом проводят удаление инородных тел из нижних дыхательный путей?