VI. Носовые кровотечения

Носовые кровотечения являются симптомом либо местного, либо общего заболевания. Общие заболевания являются причиной носового кровотечения более чем в 90 % случаев. Среди общих причин носовых кровотечений наиболее часто встречаются следующие:

1) острые инфекционные заболевания (чаще всего грипп);

2) артериальная гипертензия;

3) атеросклероз;

4) заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпенсации;

5) заболевания органов кроветворения, нарушения свертывающей системы крови, передозировки антикоагулянтов;

6)септические заболевания, интоксикации;

7) гипо- и авитаминозы;

8) беременность, викарные (взамен отсутствующих менструаций), кон-кометирующие (сопровождающие менструации) кровотечения;

9) понижение атмосферного давления, физическое перенапряжение, перегревание;

10) лучевая болезнь.

Наиболее частыми местными причинами носового кровотечения являются:

1) травмы носа, околоносовых пазух;

2) атрофические процессы слизистой оболочки, вызывающие ломкость сосудов, образование корок — травма слизистой;

3) злокачественные опухоли носа и ПП носа;

4) доброкачественные сосудистые опухоли (ангиомы, ангиофибромы);

5) инородные тела полости носа.

Установить причину носового кровотечения сразу удается не всегда. Обследование больного должно быть направленно на быстрое решение следующих вопросов: где источник кровотечения, имеются ли нарушения свертывающей системы крови, не связанно ли кровотечение с каким-либо общим заболеванием, какова степень анемизации, обусловленной кровопотерей. Следует помнить, что при легочных, пищеводных, желудочных и посттравматических внутричерепных кровотечениях кровь может вытекать из носа; и в то же время у тяжелых больных, лежащих на спине, кровь из носа поступает в носоглотку, а оттуда постепенно заглатывается или аспирируется и совершенно не показывается в области преддверия носа. В дальнейшем эта кровь неожиданно выделяется изо рта во время кашля или рвоты. Наиболее важным является отличие носового кровотечения от кровотечения из нижних дыхательных путей и желудка. При носовом кровотечении кровь обычно ярко красного цвета, при запрокидывании головы хорошо видно стекание крови по задней стенке глотки. Кровь при кровотечениях из легких пенистая, при желудочных кровотечениях — темная, свернувшаяся. Иногда при заглатывании крови у больного с носовым кровотечением также наблюдается рвота сгустками темной крови, как при желудочном кровотечении.

Наиболее тяжелыми, угрожающими жизни больных являются так называемые сигнальные носовые кровотечения. Они характеризуются внезапностью, кратковременностью и обилием изливающейся крови. Нередко возникновению этих кровотечений предшествуют ощущение тумана перед глазами, жара внутри головы, пульсирующей головной боли, а после самопроизвольного прекращения кровотечения развивается тяжелый коллапс. Сигнальные носовые кровотечения являются признаком нарушения целостности крупного артериального сосуда в полости носа, костях лицевого скелета, на основании черепа при травме, развивающейся аневризме, распадающейся злокачественной опухоли. Наличие сигнальных носовых кровотечений в анамнезе больного является показанием для срочной госпитализации в оториноларингологическое, хирургическое отделение или даже реанимационное отделение, требуется экстренное определение группы крови, резус-принадлежности и проведение всех общих и местных мероприятий для предотвращения последствий тяжелой кровопотери.

Способы остановки носовых кровотечений можно условно разделить на механические, физические, химические, биологические, полухирургические и хирургические.

Первая помощь при носовых кровотечениях заключается в прижатии пальцем крыла носа к носовой перегородке после того, как в передний отдел полости носа введен шарик стерильной ваты, смоченный 3 % раствором перекиси водорода. Больной должен сидеть или лежать с возвышенным положением головы, на нос прикладывают холод (пузырь со льдом). Прижигание кровоточащих сосудов полости носа возможно при повторных кровотечениях из передних отделов носа, если хорошо видны кровоточащие сосуды слизистой оболочки. В преддверие носа вводят ватный шарик, смоченный 2 % раствором дикаина с 0,1 % раствором адреналина. Это обеспечивает анальгезию и анеми-зацию слизистой, уменьшает кровотечение. Пока ватка с анестизирующим раствором находится в полости носа больного, на носовой зонд туго наматывают небольшое количество ваты, смачивают 20 % раствором уксусной кислоты или 30 % раствором нитрата серебра (ляписа), стряхивают излишнюю жидкость, после удаления ваты с анестетиком из преддверия носа больного тушируют кровоточащие сосуды слизистой под контролем лобного рефлектора. Если эффект от местного применения концентрированных растворов кислот недостаточен, для прижигания кровоточащих сосудов используют «жемчужину» ляписа. К кристаллику ляписа или кусочку ляписного карандаша величиной не более размера спичечной головки прикасаются концом нагретого на спиртовке пуговчатого зонда. Ляпис на конце зонда оплавляется в виде «жемчужины», которой и тушируют кровоточащие сосуды под контролем зрения. Кроме химических средств для остановки носовых кровотечений используют диатермокоагуляцию, гальванокаустику и криоаппликации.

При невозможности остановить носовое кровотечение прижиганием сосудов передних отделов носа, при кровоточивости всей слизистой оболочки носа применяют тампонаду полости носа. Для передней тампонады полости носа используют резиновые тампоны Майсинга или длинный марлевый тампон (тампонада гармошкой). Тампон Майсинга позволяет во время тампонады сохранить больному возможность носового дыхания. При использовании марлевого тампона используют марлевую полосу шириной 1 см и длиной до 70 см, пропитанную гемостатическим раствором. Ее вводят при помощи коленчатого пинцета в полость носа вдоль носовой перегородки на глубину до 6-7 см. Необходимо следить, чтобы конец пинцета был направлен параллельно дну полости носа, а не к его своду (т. е. к решетчатой пластинке). Извлекают пинцет из полости носа, захватывают им тампон в преддверии носа и продвигают его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон плотно не заполнит соответствующую половину носа. Излишек тампона, не помещающийся в полость носа, срезают, накладывают пращевидную повязку. Передний тампон держат в полости носа в течение 2-3-х суток. Недостаток передней тампонады носа «гармошкой» заключается в том, что конец тампона может сместиться через хоану в глотку и вызвать рвотные позывы, что обычно является причиной возобновления носового кровотечения. При неэффективности передней тампонады на фоне общей гемостатической терапии производят заднюю тампонаду носа. Задний тампон готовят и стерилизуют заблаговременно. Он представляет собой сложенный в виде тюка пучок марли, который перевязывают крест-накрест двойной толстой шелковой лигатурой. Один из 4-х концов лигатуры срезают. Длина каждой нитки 60-70 см; величина заднего тампона должна соответствовать сложенному указательному пальцу. Выполняется задняя тампонада носа следующим образом:

1) через кровоточащую половину полости носа вводят стерильный резиновый катетер №№ 15-18 так, чтобы его закругленный конец, проникший через хоану в глотку, показался из-за небной занавески;

2) захватывают конец катетера корнцангом или пинцетом и выводят его через полость рта наружу;

3) к закругленному концу катетера привязывают концы двух нитей от заднего носового тампона (наиболее удобно сделать петлю-удавку на концах этих сложенных вместе нитей);

4) левой рукой выводят катетер и привязанные к нему две шелковые нити от заднего тампона из полости носа, а указательным пальцем правой руки проводят тампон за мягкое небо и плотно прижимают его к хоане;

5) натягивая левой рукой двойную шелковую нить, фиксирующую задний тампон в носоглотке, правой рукой производят переднюю тампонаду носа «гармошкой», избыток переднего тампона обрезают;

6) завязывают хирургическим узлом две нитки от заднего тампона не на переднем тампоне, а на марлевом валике, свернутом из салфетки и уложенном поперек преддверия носа;

7) третью нить заднего тампона без натяжения укладывают между щекой и деснами нижней челюсти, фиксируют конец нити полоской лейкопластыря к щеке или сосцевидному отростку на стороне тампонады носа;

8) обычно удаляют тампон через 48 часов, но при тяжелых профузных кровотечениях его оставляют на 4-6 суток, ежедневно пропитывая (при помощи шприца с иглой) растворами антибиотиков, 8-аминокапроновой кислоты, дицинона и т. д.

Наиболее частыми осложнениями задней тампонады носа являются гнойное воспаление среднего уха и острый тонзиллит, поэтому необходимо следить за самочувствием больного, температурной реакцией, ежедневно проводить отоскопию и фарингоскопию. Для профилактики осложнений целесообразно назначить антибиотики в обычной возрастной дозировке. Показаниями для немедленного удаления (смены) заднего тампона являются повышения температуры тела до 38-39 °С, запах из носа, сильная головная боль, боли в ухе и воспалительные изменения барабанной перепонки. Для удаления заднего тампона сначала разрезают двойную нить, удаляют валик и передний тампон, отмачивая его 3 % раствором перекиси водорода, а затем извлекают задний тампон за 3-ю нить.

При неэффективности задней тампонады и интенсивной гемостатиче-ской терапии в течение 6-7-и суток целесообразно применение полу- и хирургических методов остановки носового кровотечения.

Если прижигание кровоточащего участка слизистой носовой перегородки не эффективно, показано введение под слизистую оболочку 0,5 мл 1 % раствора новокаина с 70 % спиртом, отслойка слизистой кровоточащей перегородки, подслизистая резекция носовой перегородки. При угрожающих жизни артериальных носовых кровотечениях, неэффективности задней тампонады и всего арсенала гемостатической терапии, показана перевязка наружной сонной артерии (иногда двусторонняя). Если носовое кровотечение является результатом повреждения решетчатых артерий (являющихся ветвями внутренней сонной артерии), производят вскрытие решетчатого лабиринта на стороне кровотечения. При гемангиоме носовой перегородки («кровоточащий полип») показано ее иссечение вместе с окружающей ее основание слизистой оболочкой и подлежащим участком четырехугольного хряща.