Тема 8. Заболевания носа и околоносовых пазух

Время занятия — 180 минут.

Цель занятия. Изучить клинику, диагностику и лечение заболеваний полости и придаточных пазух носа, риногенных внутриорбитальных и внутричерепных осложнений.

Задачи занятия:

1. Разобрать типичную клиническую картину заболеваний носа и околоносовых пазух.

2. Ознакомиться с современными методами лечения заболеваний носа и придаточных пазух носа.

3. Разобрать показания, технику выполнения хирургических вмешательств в полости носа и придаточных пазухах носа.

4. Разобрать основные пути проникновения инфекции в глазницу, полость черепа.

5. Разобрать клинику, диагностику и принципы лечения риногенных внутриорбитальных и внутричерепных осложнений.

6. Ознакомиться с современными фармацевтическими препаратами для лечения заболеваний носа и его придаточных пазух.

Оснащение. Осветительные приборы: источник света, лобный рефлектор, отоскоп, ларингоскоп, волоконная оптика.

Набор инструментов. Носовые зеркала, шпатели, ушные воронки, гортанные и носоглоточные зеркала, зонды навивные, пинцеты ушные, пинцеты носовые.

Рабочее место. Инструментальный столик, настольная лампа, спиртовка, два стула.

Демонстрационный материал. Рентгенограммы, отражающие патологию носа и придаточных пазух носа.

Место проведения занятия. Учебная комната, отделение оториноларингологии.

Рекомендуемая литература:

1. Солдатов И. Б. Лекции по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1990.

2. Овчинников Ю. М. Оториноларингология. — М.: Медицина, 1995.

3. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. — М.: Медицина, 1985.

4. Пальчун В.Т., .Лучихин Л.А., .Магомедов М.М. Оториноларингология. — МИА, 2007.

I. Заболевания наружного носа

Заболеваниям наружного носа способствуют экссудативный диатез, поверхностные травмы — царапины, трещины кожи, которые больной наносит пальцем при зуде носа или неосторожном удалении корок преддверия носа.

Экзема кожи спинки и преддверия носа — частное проявление аллергического дерматита, поэтому нередко сочетается с экземой лица и волосистой части головы. Измененная кожа гиперемирована, слегка отечна. На измененной поверхности имеются участки мокнутия, везикулы, корочки. Поскольку заболевание сопровождается зудом кожи, нередко в области носа, щек имеются царапины. Поверхностные травмы измененной кожи склонны к быстрому инфицированию и часто нагнаиваются. Экзема преддверия носа может осложниться фурункулезом или рожистым воспалением.

Лечение заключается в соблюдении гипоаллергенной диеты, назначении антигистаминных препаратов. Для местного лечения на мокнущие участки накладываются влажно-высыхающие повязки с цинковой болтушкой, фурациллином. Кожу преддверия носа обрабатывают мазями, содержащими антисептики и аналоги стероидных гормонов: Батрафен, Тридерм, Фуцикорт и др.

Фурункул преддверия носа — заболевание, характерное для взрослых (см. рис. 9 Приложения). У детей раннего возраста фурункулы носа встречаются крайне редко. Причиной фурункула может послужить занесение инфекции в сальные железы и волосяные мешочки при почесывании носа. Возбудителем фурункула, как правило, являются стафилококки, которые обильно заселяют устья сальных и потовых желез волосяных фолликулов.

Наиболее часто встречаются фурункулы у детей препубертатного и пубертатного возрастов, что связано с активизацией роста волос преддверия носа и

I. Заболевания наружного носа и верхней губы, усилением секреции сальных и потовых желез, нейроэндокринными особенностями организма в эти периоды. Возникновению фурункулов носа способствуют переохлаждения, длительный нерациональный режим дня, гиповитаминозы, сопутствующие нарушения обмена веществ. Формирование фурункула проходит три стадии: гиперемии, отечно-инфильтративную, абсцедирования. Стадия гиперемии характеризуется покраснением области волосяного фолликула. Длительность этой стадии кратковременна — несколько часов. Больного ничего не беспокоит или имеется зуд, небольшая болезненность в области воспаленного фолликула. Общее состояние не страдает. В отечно-инфильтративной стадии область формирующегося фурункула уплотняется, гиперемия усиливается, приобретая застойный характер. В подкожной клетчатке пальпаторно определяется инфильтрат. Распространенность инфильтрата значительно варьируется (от нескольких миллиметров до вовлечения верхней губы, подкожной клетчатки щеки). При благоприятном течении фурункула инфильтрат распространяется на несколько миллиметров вокруг волоса. Общее состояние больного не страдает, беспокоит боль в области фурункула. Неблагоприятному течению фурункула носа способствуют: выдавливание фурункула, маскировка тональным кремом, неквалифицированная инцизия без соблюдения асептики. Усугубляет течение заболевания высокая вирулентность микрофлоры, эндокринные заболевания и иммунодефицитные состояния, равно как и гиперреактивностъ иммунной системы, характерная для препубертатного и пубертатного возраста. Общее состояние больного может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого при осложненном течении. Лихорадка колеблется от субфебрильной до гектической при развитии сепсиса. Учитывая возможность развития внутричерепных осложнений, все больные фурункулом носа уже в отечно-инфильтративной стадии должны быть госпитализированы в ЛОР-отделение. В стадии абсцедирования участок инфильтрата вокруг волоса размягчается, формируется гнойный стержень. Нередко головка стержня фурункула просвечивает через кожу в виде зеленоватой округлой точки.

При гнойном воспалении нескольких волосяных фолликулов развивается карбункул. В этом случае очаги гнойного расплавления подкожной клетчатки сливаются, образуя единую полость с множественными выходами гнойных стержней на поверхность кожи.

Осложнения. Из осложнений фурункула можно выделить лимфадениты подчелюстной и подбородочной области (наиболее характерные для детского возраста), тромбоз поверхностных вен лица, внутричерепные осложнения: тромбоз пещеристого синуса, менингит.

Лечение. В отечно-инфильтративную стадию лечение фурункула консервативное, в стадию абсцедирования — хирургическое. Местно (в преддверие носа, на кожу верхней губы, спинки носа) в отечно-инфильтративную стадию используют спиртовые растворы антисептиков (фурациллиновый, борный спирт), мази с антибиотиками (тетрациклиновая, гентамициновая, эритромициновая), гипертонические мази, способствующие самопроизвольному вскрытию фурункула, уменьшающие риск гнойного расплавления подкожной клетчатки (ихтиоловая, левомекколь, бальзам Вишневского). На ранней стадии формирования фурункула эффективно назначение физиолечения — токов УВЧ, микроволновой терапии. В стадию абсцедирования фурункул вскрывают, полость фурункула обрабатывают 3 % перекисью водорода, вводят в нее турунды с гипертоническим раствором, с целью дренажа устанавливают полоски перчаточной резины. Дренирование фурункула продолжают до полного очищения полости от гнойных масс.

Назначается системная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия с бактерицидным эффектом. Назначают препараты пенициллинового ряда — карбенициллин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины — кефзол, клафоран, фторхинолоны — цифран, таваник. Выбор антибиотика зависит от тяжести состояния больного. При благоприятном течении фурункула антибактериальные препараты назначаются рег оs, при осложненном течении фурункула используется комбинация антибактериальных препаратов, введение осуществляется внутривенно и внутримышечно. Например, клафоран — внутримышечно, метрогил — внутривенно. При развитии риногенного менингита, тромбоза пещеристого синуса в больших дозах назначается роцефин, пенициллин — до 60-70 млн ЕД в сутки. Средняя терапевтическая расчетная доза препаратов пенициллинового ряда и цефалоспоринов: 50-100 мг/кг в сутки. В случае развития риногенных внутричерепных осложнений пенициллин рассчитывают 1 млн ЕД/кг в сутки.

С целью предотвращения тромбоза вен лица и полости черепа назначают дезагреганты. При удовлетворительном состоянии больного используют аспирин внутрь ежедневно в дозе 0,125 мг/сут. или тромбоасс 50 мг/сут. При явлениях тромбоза вен вводится фраксипарин или гепарин подкожно. Введение гепарина осуществляется под контролем коагулограммы. Детям гепарин вводится из расчета 100 ЕД/кг массы тела на 1 инъекцию. Повторное введение осуществляется через 4-6 часов. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов I и II поколений — димедрола, диазолина, тавегила, обладающих противоотечным и седативным эффектом. Широко используется биогенная стимуляция — аутогемотерапия, внутримышечное введение препарата «Глюнат», рекомендованы иммунные препараты — стафилококковый гамма-глобулин, стафилококковая плазма. При наличии интоксикации проводятся дезинтоксикационные мероприятия — в/венная инфузия кристаллоидных растворов, гемодеза.

Сикоз (остиофолликулит) — воспалительное заболевание волосяных фолликулов преддверия носа, вызываемое стафилококком. У детей практически не встречается. Сикозу способствует привычка вырывать волосы из преддверия носа, длительные выделения из носа при хроническом рините. Пораженный участок кожи гиперемирован, отечен, болезненный. Внутренняя поверхность крыла носа покрывается покрывается большим количеством воспаленных фолликулов. Местами они практически прилежат друг к другу и образуют конгломераты пустул на уплотненном гиперемированном основании. Гной пустул засыхает в корочки, под которыми находится мокнущая эрозированная поверхность. В углах ноздрей появляются трещины.

Лечение. К врачу больные обращаются, когда в преддверии носа скапливается большое количество гнойных корок, удаление которых очень болезненно. Лечение сикоза длительное. Начинают лечение с размягчения корок преддверия носа закладыванием в преддверие 2-3 % саллициловой мази в течение 2-х недель. Кожу обрабатывают растворами антисептиков, антибиотиков. По мере стихания воспалительного процесса внутреннюю поверхность крыльев носа можно обрабатывать 2 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Трещины кожи обрабатывают 10% раствором нитрата серебра. После прекращения образования корок в преддверие носа закладывают в течение месяца сплениновую мазь (10 г спленина, по 20 г оливкового масла, вазелина, ангидрида ланолина). В случаях упорного течения сикоза проводят системную антибактериальную, иммуностимулирующую терапию как при лечении фурункула носа. Больному рекомендуют эпиляцию волос преддверия носа в течение 3-4 месяцев.

Рожа. Изолированное рожистое воспаление кожи преддверия носа встречается редко, чаще всего воспалительный процесс распространяется на преддверие носа с кожи лица. Причиной могут быть инфицированные травмы кожи лица. Заболевание вызывается патогенными штаммами стрептококков. Заболевание сопровождается фебрильной лихорадкой, ознобом. В зависимости от формы заболевания (эритематозная, буллезная, язвенная) на лице появляется измененный участок кожи с четкими границами. Площадь пораженной поверхности может быстро увеличиваться.

Лечение таких больных проводится в инфекционной больнице с применением антибиотиков пенициллинового ряда.