Отогенные внутричерепные осложнения

Отогенные внутричерепные осложнения представляют серьезную патологию даже на современном этапе развития медицинской науки. По данным разных клиник оториноларингологии, смертность при данных осложнениях колеблется от 10 % до 50 %. Широкое применение антибактериальной терапии привело к изменению клиники внутричерепных осложнений, что создает определенные трудности своевременной диагностики. Например, бессимптомно протекающий ограниченный наружный пахименингит, экстрадуральный абсцесс часто бывают находкой при операции. Анализ причин летальности больных с ВЧО показывает, что в значительной мере она обусловлена трудностями ранней диагностики и, следовательно, несвоевременным хирургическим лечением.

Проникновение инфекции в полость черепа при отогенных внутричерепных осложнениях происходит различными путями:

1. Контактным путем — по ходу разрушения кости кариозным процессом.

2. По преформированным путям — по периневральным пространствам, кровеносным и лимфатическим сосудам, соединяющим между собой сосудистую и лимфатическую сеть уха и полости черепа.

3. Лабиринтогенным путем — через внутренний слуховой проход, эндо-лимфатический и перилимфатический протоки.

4. Гематогенным путем — при диссеминации инфекции по кровеносным сосудам.

5. Лимфогенным путем — при диссеминации инфекции по лимфатической сети.

Отогенный разлитой гнойный менингит

Клиника. На фоне воспаления среднего уха развивается сильная головная боль. Ее причина — повышение внутричерепного давления, растяжение мозговых оболочек и раздражение окончаний тройничного нерва. Возможны тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Характерна гиперчувствительность к звуковому, тактильному и световому раздражению. Общее состояние больного быстро ухудшается до крайне тяжелого. Наступает спутанность сознания, возможен бред. Лихорадка типа сопйпиа, достигающая 39-40 °С и выше, пульс частый. Нередко больной лежит в позе «легавой собаки» («оружейного курка») — на боку с запрокинутой назад головой и согнутыми ногами. Положительны менингеальные знаки: симптомы Кернига, Брудзинского, имеется ригидность затылочных мышц. В периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Спинномозговая жидкость мутная, истекает под давлением, увеличивается до сотен и тысяч цитоз, клеточный состав представлен преимущественно нейтрофилами, увеличено содержание белка. Положительными становятся глобулиновые реакции Панди и Нонне-Апельта. В спинномозговой жидкости обнаруживают микрофлору, идентичную микрофлоре среднего уха.

Отогенные абсцессы мозга и мозжечка

Абсцессы мозга наиболее часто локализуются в височной доле головного мозга около крыши барабанной полости или антрума. Абсцессы мозжечка нередко являются следствием гнойного лабиринтита или тромбофлебита сигмовидного синуса. Абсцесс может быть ограничен соединительнотканной капсулой, но возможно и отсутствие капсулы, тогда полость абсцесса окружена размягченным мозговым веществом. Клиника определяется локализацией, величиной абсцесса и стадией процесса:

I. Начальная (энцефалитическая) стадия. Длительность 1-2 недели. Больного беспокоят вялость, постоянная головная боль, тошнота, рвота.

II. Латентный период. Длительность от 2-х до 6-и недель. Симптомы практически отсутствуют.

III. Явная стадия. Продолжительность от нескольких дней до 2-х недель. Характеризуется многообразием симптомов, которые принято разделять на группы:

1) общеинфекционный синдром (вялость, анорексия, лихорадка, диспепсия, изменения гемограммы и т. д.);

2) общие мозговые симптомы (головная боль, менингеальные знаки, брадикардия на фоне лихорадки, изменения глазного дна);

3) нарушение функции подкорковых ядер и проводниковых нервных путей (гемипарезы на противоположной абсцессу стороне, пирамидные симптомы Оппенгейма, Бабинского, судороги, паралич лицевого нерва по центральному типу);

4) гнездные симптомы, указывающие на локализацию абсцесса.

При расположении абсцесса в заднем отделе левой височной доли у правши развивается амнестическая афазия — потеря способности называть предметы своими именами. Вместо названия предмета больной описывает его предназначение. При локализации абсцесса в заднем отделе верхней височной извилины (центр Вернике) развивается сенсорная афазия — больной не понимает сказанного, хотя слух у него не нарушен. Речь больного превращается в бессмысленный набор слов. В связи с этим возникает алексия и аграфия. У левши аналогичные нарушения развиваются при абсцессе правой височной доли. Поражение правой височной доли у правши протекает практически бессимптомно. Возможно развитие височной атаксии (больной падает влево), головокружения, вестибулярных расстройств. При абсцессе мозжечка также развиваются вестибулярные расстройства (описаны в разделе «Вестибулярный анализатор»), выявляется адиадохокинез.

IV. Терминальная стадия. Длительность от нескольких часов до нескольких дней, заканчивается летальным исходом. В этот период нарастает отек мозга, развивается паралич жизненно важных органов.

Отогенный сепсис. Генерализация гнойной инфекции при остром и хроническом отитах развивается чаще всего при тромбофлебите венозных синусов: сигмовидного, каменистого, луковицы яремной вены — поздняя форма отогенного сепсиса. У молодых людей может возникать септическая реакция с первых дней острого отита без развития тромбоза венозных пазух — ранняя форма отогенного сепсиса (Кернеровская форма). В основе Кернеровской формы отогенного сепсиса лежит тромбофлебит мелких вен сосцевидного отростка при мастоидите на фоне измененной иммунологической реактивности организма. Прогноз ранней формы отогенного сепсиса относительно благоприятный, при лечении она сравнительно легко обратима. Симптомы отогенного сепсиса можно разделить на две группы: общие и очаговые.

Общие симптомы — гектическая температура с ознобами и проливным потом, бледность или землистость кожи, иктеричность склер, изменение ге-мограммы.

Очаговые симптомы:

• Симптом Гризенгера — отечность и болезненность при пальпации заднего края сосцевидного отростка, соответствующего выходу эмиссарных вен.

• Симптом Уайтинта — голова больного наклонена в пораженную сторону. При пальпации вдоль переднего края грудиноключичнососцевидной мышцы возникает болезненность.

• Симптом Фосса — при аускультации внутренней яремной вены отсутствует венозный шум.

Принципы лечения отогенных внутричерепных осложнений складываются из хирургического вмешательства и массивной антибактериальной терапии. Параллельно проводится посиндромная терапия.

Хирургическое вмешательство при внутричерепных осложнениях подразумевает проведение расширенной антромастоидотомии (при остром процессе) или расширенной радикальной операции (при хроническом гнойном среднем отите) с обнажением измененной мозговой оболочки. При наличии абсцесса дополнительно проводится его пункция и дренирование. При отдаленном расположении абсцесса (внутримозговой, контрлатеральной локализации) больной переводится в клинику нейрохирургии. При отогенном сепсисе операцию дополняют обнажением стенки сигмовидного синуса, его пункцией, при необходимости иссечением и удалением тромба.

Медикаментозная терапия включает в себя массивные дозы антибиотиков и противогрибковых препаратов, дегидратационные, дезинтоксикационные средства, дезагреганты, симптоматические средства.

Вопросы для итогового контроля знаний по теме 7

1. Какие факторы являются наиболее частой причиной развития хондроперихондрита ушной раковины?

2. Какие изменения наблюдаются в барабанной перепонке при остром неперфоративном гнойном среднем отите?

3. Какие выделяют стадии в течении острого гнойного среднего отита?

4. Каков может быть исход острого гнойного среднего отита?

5. Каковы показания для хирургического лечения мастоидита?

6. В чем заключается социальное значение хронического гнойного среднего отита?

7. Каковы показания для проведения радикальной операции на среднем ухе?

8. Каковы показания для парацентеза барабанной перепонки?

9. Почему слухоулучшающие операции не показаны пожилым людям, страдающим тугоухостью?

10. Перечислите основные синдромы, характерные для абсцесса височной доли мозга?