II. Физиология глотки. Методы исследования глотки

В силу своего расположения на перекресте дыхательных путей и пищеварительного тракта глотка участвует в формировании окраски голоса, обеспечивает воздухопроведение, пассаж пищевого комка в пищевод, участвует во вкусовой рецепции, обеспечивает защиту дыхательных путей во время пассажа пищи. Слизистая глотки и лимфоаденоидные органы глотки участвуют в неспецифической и специфической иммунной защите организма, в кроветворении, являются огромным рецепторным полем, оказывающим нейро-рефлекторное воздействие на функцию отдаленных органов: сердца, почек, яичников, бронхолегочной системы.

Мышцы глотки обеспечивают непроизвольную часть акта глотания. (Произвольная часть акта глотания осуществляется в ротовой полости). Сокращение верхнего констриктора глотки и подъем мягкого неба отграничивают полость носоглотки, как только пищевой комок достигает небных дужек. Последовательное волнообразное сокращение среднего, нижнего констрикторов, шилоглоточной мышцы проталкивают пищевой комок в пищевод. Сокращение мышц, крепящихся к подъязычной кости поднимает гортань так, что лепесток надгортанника закрывает вход в полость гортани от пищевого комка. Помимо пищевого комка в пищевод оттекает носовой секрет и слюна, которые постоянно увлажняют поверхность многослойного плоского эпителия, выстилающего полости рото- и гортаноглотки. В связи с этим патологические состояния носовой полости и полости рта незамедлительно вызывают реакцию со стороны слизистой оболочки и органов глотки и формируют хронический воспалительный процесс.

Строение полости глотки — объем гортано-, рото- и носоглотки, тонус мышц глотки и мягкого неба, размер и положение глоточной и небных миндалин, небной занавески — влияет на окраску (тембр) голоса, за счет чего реализуется резонаторная функция.

Слизистая глотки и лимфоаденоидное глоточное кольцо играют исключительно важную роль в формировании механизмов специфической и неспецифической иммунной защиты организма. Функциональная активность миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца наиболее высока до полового созревания. С позиции современных знаний о морфофункциональной организации миндалин глоточного кольца, они являются региональными иммунорегуляторными центрами по отношению к контролируемым слизистым оболочкам. Характерное для детского возраста сочетание повышенной антигенной нагрузки с иммунодефицитным состоянием приводит к повышению функциональной активности лимфаденоидной ткани.

Участие лимфаденоидной ткани глоточного кольца в неспецифическом иммунитете реализуется посредством следующих механизмов:

— барьерные свойства эпителиальной выстилки, особенности строения базальной мембраны эпителия, в норме не проницаемые для чужеродных агентов;

— механическая эвакуация в просвет лакун (и далее в полость глотки, пищевод, желудок) чужеродных агентов вместе с продуктами жизнедеятельности миндалины;

— продуцирование неспецифического фактора противовирусного иммунитета — интерферона;

— фагоцитоз микроорганизмов и органических и неорганических соединений, их разрушение лизосомальными ферментами нейтрофилов, макрофагов;

— биоцидность нейтрофилов в отношении любого фактора, способного вызвать активацию нейтрофила, связанная с мощным выбросом активных метаболитов кислорода;

— вегетация нормальной микрофлоры, конкурентно сдерживающей рост патогенных штаммов.

Специфический иммунитет реализуется за счет взаимодействия антигенпредставляющих и вспомогательных клеток лимфоцитарного ряда, формирующего иммуноглобулиновую защиту слизистой оболочки. Результатом выработки специфических антител являются:

— ограничение колонизации микроорганизмов на эпителии за счет поверхностных иммуноглобулинов класса.

— очищение от проникших через эпителий патогенов за счет их распознавания, инактивации и деструкции гуморальными и клеточно-опосредованными (сенсибилизированные лимфоциты) механизмами.

Разделение местного иммунитета на специфический и неспецифический условно, так как оба звена находятся во взаимодействии и взаимоизменяемы. Регуляция местного иммунитета определяется взаимодействием макрофагов, нейтрофилов, эпителиальных клеток, с Т- и В-лимфоцитами как непосредственно, так и с помощью цитокинов.

Миндалины принимают участие в кроветворении, поскольку в них происходит образование лимфоцитов. Новообразование лимфоцитов происходит разными способами: наряду с митозами в фолликулах встречаются амитотически делящиеся клетки, встречается почкование.

Миндалины глоточного кольца содержат сложный нервный аппарат, в состав которого входят элементы афферентной и эфферентной иннервации. Нервные элементы расположены во всех тканях миндалин: в фолликулах, в эпителии. В субэпителиальном пространстве располагаются перилакунарные нервные сплетения, нервные рецепторы расположены по всей паренхиме. Полиморфизм нервных рецепторов обосновывает положение о нейро-рефлекторном механизме воздействия миндалин глоточного кольца на функциональное состояние различных систем организма. Так, И. Б. Солдатовым в 1951 г. был описан и подтвержден экспериментально тонзилло-кардиальный рефлекс: изменение работы сердечной мышцы в ответ на раздражение небной миндалины. Экспериментально была показана связь между длительной афферентной импульсацией небных миндалин и развитием дистрофических изменений миокарда. У больных хроническим тонзиллитом тонзилло-кардиальный рефлекс более выражен, чем у здоровых людей. В дальнейшем был описан и экспериментально подтвержден тонзилло-бронхиальный рефлекс.

Методы исследования глотки

Исследование носоглотки. Исследование носоглотки начинают со сбора жалоб на нарушение физиологических функций носоглотки и осмотра внешнего строения лица (аденоидный тип), что косвенно позволит заподозрить патологическое состояние органов носоглотки. Исследование носоглотки у детей раннего возраста значительно затруднено. Можно начать исследовать носоглотку с передней риноскопии после тщательной анемизации слизистой полости носа. Однако в этом случае осмотреть заднюю стенку глотки, оценить состояние лимфоидной ткани носоглотки возможно только при широких общем и нижнем носовых ходах. Передняя риноскопия дополняется зондированием носоглотки.

При невозможности визуального исследования носоглотки широко используется ее пальцевое исследование. У детей старшего возраста для осмотра носоглотки применяют заднюю риноскопию. Для лучшего обзора мягкое небо подтягивают к твердому небу мягким зондом через нижний носовой ход.

Наиболее информативно носоглотку можно осмотреть с помощью эндоскопа со стекловолоконной оптикой (микрориноскопия).

Исследование ротоглотки, как правило, не вызывает затруднения. Визуально исследуется ротоглотка с помощью шпателя при мезофарингоскопии. При необходимости надавливанием на переднюю небную дужку вывихивают небную миндалину и оценивают ее состояние. Если имеется препятствие для непосредственного визуального исследования (опухоль, тризм жевательной мускулатуры и т. д.) можно использовать стекловолоконную оптику. Для более детального исследования конкретной области ротоглотки можно использовать осмотр с помощью операционного микроскопа.

Исследование гортаноглотки проводят визуально при непрямой (зеркальной) гипофарингоскопии. В раннем и младшем детском возрасте проводят прямую гипофарингоскопию с помощью ларингоскопа (можно использовать шпатель Тихомирова, эзофагоскоп). Исследование проводят в положении ребенка лежа на спине.

Помимо визуальных используются дополнительные методы исследования: рентгенологические (рентгенография, томография, компьютерная томография); ЯМР-томография; бактериологическое, цитологическое, гистологическое исследование.

Вопросы итогового контроля знаний по теме 5

1. Перечислите миндалины, входящие в состав лимфоаденоидного кольца Пирогова-Вальдеера.

2. Какими способами можно исследовать носоглотку, если проведение задней риноскопии невозможно?

3. Какие образования содержит заглоточное пространство у детей до 5-6 лет?

4. В чем заключается клиническое значение топографии окологлоточного пространства?

5. В чем заключается физиологическая роль миндалин лимфоаденоидного глоточного кольца?

6. По каким признакам выделяют степени гипертрофии небных миндалин?

7. В чем заключается особенность кровоснабжения небных миндалин?

8. Как вы понимаете термин «физиологическая» гипертрофия миндалины?

9. Что означает термин «открытая гнусавость»? В каком случае возникает данное нарушение речи?

10. Перечислите визуальные методы исследования глотки.