Акт о страховом случае № ______ по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

«____» ______________________ 200__ г. ________________________

место составления

1. Ф.И.О, застрахованного лица: ______________________________________________

2. Адрес: __________________________________________________________________

3. Страхователь: ____________________________________________________________

4. Страховой полис: _________________________________________________________

5. Срок действия договора страхования: ________________________________________

6. Дата и место наступления страхового случая: _________________________________

7. Дата заявления о страховом случае: __________________________________________

8. Заключение о страховом случае: _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Документы, подтверждающий наступление страхового случая, диагноз и произведенные расходы:_____________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Расчет размера страховой выплаты: ________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Подлежит выплате: ______________________________________________________ Выгодоприобретатель: ______________________________________________________

Страховщик ________________ _______________ ______________

должность подпись Ф.И.О.

Приложение 5 к Правилам №3 добровольного страхования от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

Заявление о страховании от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу (страхователь – юридическое лицо)

Страхователь______________________________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

место нахождение, банковские реквизиты, контактный телефон)

Количество застрахованных лиц________ Страховая сумма на каждое застрахованное лицо ________________________ Валюта страховой суммы________________

Срок действия договора страхования с ________________по_____________________

Порядок уплаты страховой премии______________ Срок пребывания (дней)________

(единовременно, в рассрочку)

Страна выезда _____________________, Цель поездки (отметить нужный вариант): 1. туризм 2. служебная командировка

Список лиц, подлежащих добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

№ п/п	Ф.И.О. застрахованного лица	Дата рож-дения	Адрес Застрахованного лица	Номер паспорта	Срок действия договора страхования	Кор. коэф-ициенты	Страхо-вая сумма	Страхо-вая премия

Итого подлежит страхованию ______лиц, сумма страховой премии___________

Корректировочный коэффициент, в зависимости от количества застрахованных лиц ____. Сумма страховой премии, подлежащая уплате ______________. При расчете в белорусских рублях применяется официальный курс белорусского рубля установленного Национальным Банком Республики Беларусь по отношению к валюте страховой суммы на день уплаты.

Руководитель страхователя__________________ М.П. «___»_________20___г.

(подпись)