Приложение к заявлению по страхованию от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

СПИСОК

Лиц, подлежащих страхованию от несчастных случаев и болезней

На время поездки за границу (заполняется при страховании группы лиц)

(наименование Страхователя)

Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Адрес Застрахованного лица	Номер паспорта	Срок действия договора трахования	Коэффициенты	Страховая сумма	Страховая премия

Итого подлежит страхованию ___________ лиц, сумма страховой премии ________________ долларов США

Руководитель _________________ М. П. «__»_________ 200__года

(подпись)

Расчет суммы страховой премии, подлежащей уплате:

1. Сумма исчисленной страховой премии_____________ долларов США;

2. Корректировочный коэффициент, в зависимости от количества застрахованных лиц_________________;

3. Сумма страховой премии, подлежащая уплате, (п.1*п.2): _________________(валюта уплаты страховой премии)

В случае уплаты страховой премии в белорусских рублях, уплата производится по официальному курсу белорусского рубля установленному Национальным Банком Республики Беларусь по отношению к доллару США на день уплаты.

Представитель Страховщика ___________ М. П. «__»_______ 200_года

(подпись)

Приложение 3 к Правилам № 3 добровольного страхования от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

_______________________________________________

ФИО руководителя обособленного подразделения

_______________________________________________

фамилия, имя, отчество выгодоприобретателя

п роживающего по адресу: _______________________________________________

тел. ______________________________________

Страховой полис серии ___ № ________________

Срок страхования ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Во время моего пребывания в _______________________________________________

указать страну, город

я был (а) вынуждена _________________ обратиться за медицинской помощью в связи с

дата

указать причину обращения (несчастный случай, заболевание)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Мне были оказаны медицинские услуги: ___________________________________________

перечислить

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наименование медицинского учреждения: ________________________________________

больница, медпункт, частный врач, скорая помощь и др.

_____________________________________________________________________________

Мною были оплачены (не оплачены) медицинские услуги на сумму ___________________

прочие услуги (транспортные, телекоммуникационные, приобретены медикаменты)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Самостоятельная оплата расходов была согласована (не согласована) _________________

_____________________________________________________________________________

указать с кем и когда

Прошу возместить понесенные мною расходы (оплатить неоплаченные счета)

нужное подчеркнуть

на общую сумму ______________________________________________________________

Перечень предоставленных документов: __________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ прилагается на _______ листах.

«___» __________ 200__ г. ___________________________

подпись

Приложение 4

к Правилам № 3 добровольного страхования от несчастных случаев и болезней на время поездки за границу

Белорусское республиканское УТВЕРЖДАЮ

унитарное страховое предприятие Зам. генерального директора

«Белгосстрах» (Ф.И.О., должность лица, утверждающего акт)

______________________

“____”___________ 200__г.

Дело №