5.4. Лабораторное обследование в условиях стационара:

- * липаза или амилаза сыворотки крови;

- * общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой) ;

- * количество тромбоцитов в периферической крови;

- * креатинин;

- * мочевина;

- * билирубин;

- * трансаминазы сыворотки крови;

- * общий белок;

- * сахар крови и мочи;

- * коагулограмма;

- * общий анализ мочи;

- группа крови и резус принадлежность;

- ФЛГ;

- RW.

* - лабораторные исследования, которые необходимо выполнять в динамике, прежде всего, у пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

5.5. Инструментальная диагностика в условиях стационара.

В процессе лечения острого панкреатита необходимо применять методы инструментальной диагностики, которые позволяют контролировать течение болезни, эффективность лечебных мероприятий и на более ранних этапах выявлять осложнения острого панкреатита. Для этого применяют: УЗИ, КТ и тонкоигольную аспирацию.

Основным методом инструментальной диагностики является УЗИ – ультразвуковой (сонографический) мониторинг. При отечном панкреатите УЗИ выполняют при поступлении больного и через 7-8 суток нахождения в стационаре. При некротическом панкреатите, особенно на начальном этапе лечения, УЗИ выполняют ежедневно, а при стабилизации процесса – не реже 1 раза в 2-3 суток.

КТ с болюсным введением контрастного вещества показано у пациентов с затрудненной сонографической визуализацией органов брюшной полости вследствие метеоризма или других причин, нечеткой дифференциации паренхимы поджелудочной железы из-за инфильтративных изменений в ней и парапанкреальной клетчатке. Для определения тяжести поражения поджелудочной железы являются критерии, предложенные Balthazar (1991), в основу которых положены данные КТ. Как правило, КТ выполняют в начале и в конце второй недели заболевания.

Тонкоигольная аспирация показана всем пациентам с персистирующей симптоматикой и более чем 30%-м панкреонекрозом, а также с меньшим объемом некроза поджелудочной железы и клиническим признаками сепсиса спустя 7-14 дней после начала панкреатита.

5.6. Хирургическая тактика при остром панкреатите.

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем, каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным представлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться дифференцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Фазы клинического течения острого некротического панкреатита (БГ – билиарная гипертензия; ОЖ – обтурационная желтуха; ФХ – ферментативный холецистит; ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала).

5.6.1. Острый отечный панкреатит – показано проведение комплексной консервативной терапии, оперативные вмешательства не показаны. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывает достаточно редко, следует воздержаться от применения даже миниинвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

5.6.2. Экстренное оперативное вмешательство показано при разлитом перитоните. У данной категории пациентов экстренное хирургическое вмешательство выполняют после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Кроме того, в обязательном порядке (особенно при лапароцентезе!) должна быть выполнена диагностическая проба И.И.Неймарка. К 2-3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4-5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как правило, через 3-4 суток.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора является срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняются. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализации или неадекватном лечении.

5.6.3. Острый асептический некротический панкреатит без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. парапанкреатический инфильтрат) – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия).

5.6.4. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия). При неэффективности проводимого лечения в течение 3-4 суток и увеличении размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии показано дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука.